外科学诊疗常规.docx

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外科学诊疗常规

外科学

急性阑尾炎

【诊断标准】

1.典型的转移性右下腹痛：

初期多为上腹部或脐部隐痛，6～36小时后可变为持续性腹痛并转移至右下腹部。

70%～80%的病人可有典型的转移性右下腹痛表现。

2.消化道症状和全身症状：

呕吐、发热，部分患者可出现腹胀、腹泻等。

3.体征：

典型的右下腹肌紧张、压痛和反跳痛。

右下腹包块常提示阑尾周围脓肿形成。

部分患者可有弥漫性腹膜炎体征（全腹肌紧张、压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失）

4.结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、直肠内触痛等试验可能阳性。

5.血常规提示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。

6.B超检查可发现肿大的阑尾或脓肿，尿妊娠试验排除女性患者宫外孕的情况。

当符合1、3、5项时，急性阑尾炎的诊断基本成立。

对临床表现不典型的病人，可考虑完善腹部平片、B超、CT或MRI，甚至腹腔镜探查，以协助诊断。

同时，要注意排除胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、右侧输尿管结石、急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、Meckel憩室炎和妇科疾病。

【入院指征】

1.急性阑尾炎一旦诊断明确，即需住院治疗；

2.保守治疗无效的急性阑尾炎。

【入住ICU标准】

1.急性阑尾炎未能及时诊治，出现严重的并发症，如弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等，若评估病情危重，需入住ICU。

2.阑尾手术过程中及术后出现严重的手术并发症，如大出血、感染性休克、肠瘘等。

若评估病情危重，需入住ICU。

3.病人年龄大，基础疾病严重者（如陈旧性心肌梗死、脑血管意外、肺心病等）。

【住院检查】

1.血常规：

白细胞计数、中性粒细胞比值，评估感染严重程度；

2.尿常规：

排除泌尿系感染、泌尿系结石等；

3.尿妊娠试验或早孕两项：

排除妇科宫外孕可能；

4.血型、凝血功能、生化、肝功、血液传播疾病筛查、床边心电图等，必要时胸片检查，做好术前评估；急诊情况下可酌情做血生化、肝功、血尿淀粉酶、血液传播疾病筛查等，必要时心电图；

5.症状不典型时，可考虑行阑尾、泌尿系、肝胆、妇科超声检查，腹部平片检查，甚至腹部CT、MRI检查；

6.腹腔镜探查可以作为诊断方法，亦可成为治疗手段。

【治疗】

1.非手术治疗

适应证包括：

（1）急性单纯性阑尾炎；

（2）病人全身情况差或客观条件不允许手术；（3）急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已局限化；（4）阑尾周围脓肿；（5）急性阑尾炎诊断尚未明确。

治疗措施包括：

（1）卧床、禁食；

（2）补充水电解质和热量；（3）使用静脉抗生素：

一般推荐使用针对革兰阴性杆菌的青霉素或二、三代头孢菌素，并联用对厌氧菌敏感的甲硝唑或替硝唑；（4）对症处理。

2.手术治疗

绝大多数急性阑尾炎诊断明确后，均应采用手术治疗，适应证包括：

（1）急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎；

（2）阑尾穿孔，并弥漫性腹膜炎、感染性休克；（3）婴幼儿急性阑尾炎；（4）妊娠合并阑尾炎；（5）老年人急性阑尾炎；（6）慢性阑尾炎急性发作。

手术方式包括：

（1）开腹阑尾切除术；

（2）腹腔镜下阑尾切除术。

【出院指征】

1.体温正常2～5天。

2.临床症状和体征消失2～5天。

3.伤口愈合拆线；或伤口虽未拆线，但无明显感染、液化征象；或仅有伤口感染，只需换药者。

【出院带药】

1.出院时症状、体征已消失者，无需特别出院带药；

2.若局部有轻微腹膜炎体征，或切口可疑感染，或阑尾周围脓肿局限好转者，可予口服抗生素，一般带药时间不超过3～7天，抗生素类型首选青霉素或二、三代头孢菌素，并联用对厌氧菌敏感的甲硝唑治疗。

（方佳峰，卫洪波）

腹股沟斜疝

【诊断标准】

典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体检确立诊断。

1、症状：

一侧或两侧的腹股沟区可复性肿物，可伴有局部坠胀感、疼痛，少数有肠梗阻的表现症状。

2、体征：

一侧或两侧的腹股沟区可复性肿物（站立、咳嗽或增加腹压时该肿物脱出，平卧或用手回纳时肿物消失），呈椭圆形，外环口扩大，回纳疝内容物后压住内环口时该肿物不再从内环口脱出。

3、辅助检查：

诊断不明确或有困难时可辅助B型超声，MRI/CT等影像学检查，帮助建立诊断。

通过影像学中的疝囊重建技术常可对腹股沟疝获得明确诊断。

4、鉴别诊断：

应与腹股沟直疝、股疝、腹股沟淋巴结肿大、脂肪瘤等疾病相鉴别。

【入院指征】

除少数特殊情况如合并全身多发脏器功能不全外，腹股沟疝一般尽早施行手术治疗。

【住院检查】

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）心电图及正位胸片。

2.根据患者病情可选择检查项目：

立位阴囊和腹股沟B超、前列腺彩超等。

【住院治疗】

成人腹股沟疝不可自愈，手术仍是目前唯一的治愈方法。

关于疝手术方式，从偱证医学角度来看，并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金术式”。

应根据病人的具体情况及术者所掌握的技能加以选择。

1.治疗方案的选择：

（1）无症状的腹股沟疝：

可择期手术或者随诊密切观察。

但若为股疝（出现嵌顿和绞窄机率较大）或近期发现疝囊增大者，应及时进行手术治疗。

对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝托进行保守治疗。

（2）有症状的腹股沟疝：

应择期手术。

（3）嵌顿性及绞窄性疝：

应行急诊手术。

（4）无张力疝修补：

是目前外科治疗的主要方法。

证据医学表明，无张力修补可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率。

补片植入需严格执行无菌原则。

对嵌顿疝急诊手术是否使用补片仍有争议，对已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补。

（5）复发疝的手术治疗：

避开前次手术创伤所造成的解剖不清和手术难度增加是优先考虑的因素。

如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术可采用腹腔镜手术修补。

另外，术者的经验是复发疝治疗选择需要考虑的又一因素。

2．手术方法：

按手术原理及修补层次，腹股沟疝手术方法可分为以下诸类：

（1）加强腹股沟后壁的经典缝合修补：

如Bassini、Shouldice等术式。

（2）加强腹股沟后壁的无张力疝修补：

如单纯平片修补（Lichtenstein、Trabucco等）术式和网塞加平片修补（如Rutkow、Millikan等）术式。

（3）腹膜前间隙的无张力疝修补：

如Kugel、Gilbert、Stoppa等修补术式。

（4）腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补：

①经腹膜外路径的修补（TEP）；

②经腹腔的腹膜前修补（TAPP）；

③腹腔内的补片修补（IPOM）。

3.其他处理

（1）伴有慢性内科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对呼吸和循环系统疾患者，需治疗和处理后再进行手术。

（2）存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前要给予积极的内科处理以获得症状缓解和改善。

（3）如疝缺损巨大和内科情况不稳定者宜推迟手术治疗。

4.抗生素使用

常规腹股沟疝手术是否预防性应用抗菌素目前尚有争论。

有证据表明，对高危人群预防性应用抗生素可减少感染机率。

①存在感染高危因素包括高龄、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次复发疝、化疗或放疗后和其它可导致免疫功能低下原因。

②预防性抗生素应用时机应在切开皮肤前30～45min开始静脉给药。

【出院指征】

1.可手术后第一天出院，检查切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。

2.没有需要住院处理的手术并发症。

【出院带药】

1.若无特殊不适，一般无需出院带药；

2.若有阴囊水肿等情况，可予消肿药物带药出院。

（黄江龙，卫洪波）

结节性甲状腺肿

【诊断标准】

1．甲状腺肿大，大多为双侧性，也可为单侧性，多不对称。

体检可扪及多个大小不等的结节。

结节质地不均、表面光滑、无触痛。

2．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿可压迫邻近器官而出现相应症状，如表现为呼吸困难和（或）吞咽困难，压迫颈静脉与上腔静脉出现颈胸部浅静脉扩张。

压迫喉返神经可引起声嘶，要高度警惕恶变可能。

当结节性甲状腺肿伴有出血囊变时，可伴有疼痛。

3．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。

4．甲状腺超声可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。

ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。

【入院指征】

适合手术治疗的结节性甲状腺肿：

1.对邻近器官有压迫症状者；

2.胸骨后甲状腺肿；

3.巨大甲状腺肿影响工作和生活者；

4.并发甲状腺机能亢进者；

5.疑有恶变者。

【住院检查】

1．血清TT3、FT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。

2．彩超检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、回声情况、血流信号，结节内钙化情况。

3.甲状腺ECT检查：

了解甲状腺增大变形及部位，根据冷、凉、温、热结节类型，初步鉴别良恶性。

4.术前选择性行电子喉镜检查，了解声带情况。

5.甲状腺结节较大时行气管正侧位X光检查，了解气管受压情况。

6.必要时可行颈部CT和MRI，对胸骨后甲状腺肿有较高的诊断价值。

7.细针抽吸细胞学或粗针穿刺组织学检查：

不作为常规检查，但如果超声显示结节实质性、有钙化、血流信号丰富、质硬、≥3cm，建议细针抽吸细胞学或粗针穿刺组织学检查。

【住院治疗】

1.手术治疗：

分为开放手术或腔镜手术。

麻醉方式多采用全身麻醉，一般行双侧甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧腺叶切除范围，在尽可能减少结节复发的情况下，尽量保留腺体以满足机体功能需要。

对所有的甲状腺结节，都应常规行术中快速冰冻切片病理学检查，以避免漏诊恶变的结节。

部分病人如石蜡切片病理报告为恶性，需按甲状腺癌处理。

是否放置伤口引流依手术情况而定。

2.非手术治疗：

对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，或口服甲状腺素制剂，抑制结节过快增长。

【出院标准】

治愈或好转，手术伤口无红肿，已拨除引流管，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。

【出院带药】

应在随访中根据甲状腺功能来决定是否口服左旋甲状腺素。

也有建议为避免术后复发，即使甲状腺功能正常，也应术后口服左旋甲状腺素。

（李玺,刘仁斌）

胃癌

【诊断标准】

1.症状：

早期胃癌常无症状，上腹不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热、腹部出现肿块等症状出现于胃癌发展的各个阶段，但均无特异性。

2.体征：

早期胃癌常无明显体征，可以有上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感；晚期胃癌或存在远处转移病灶时可出现上腹部肿块、直肠前触及肿块、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等。

3.辅助检查：

（1）纤维胃镜：

诊断胃癌敏感性高，可直接观察并获取病理结果，为诊断胃癌的首选方法。

对可疑病灶的多次多处活检、内镜下活体染色、NBI内镜等多种技术手段的运用，可提高早期胃癌的检出率。

BorrmannⅣ型胃癌有时较难获得病理学诊断，容易漏诊，需警惕。

（2）上消化道造影：

目前仍是诊断胃癌的常用方法，若诊断为胃癌需再行纤维胃镜或电子胃镜确诊。

（3）腹部CT：

评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移情况及远处转移情况，可作为术前分期首选检查。

（4）超声内窥镜检查：

评价胃癌浸润深度、黏膜下扩散情况、周围淋巴结情况准确度较高，可作为术前评估补充。

（5）超声检查：

评价胃周围淋巴结及远处转移情况，可作为术前分期的初步检查方法。

（6）全身骨扫描：

评价骨转移情况，可作为术前分期的检查方法。

（7）正电子发射成像检查（PET）：

可判断淋巴结及远处转移病灶情况，准确性较高，缺点为相对昂贵。

（8）癌胚抗原（CEA）在40%-50%胃癌病例中升高，随访中有一定意义；其他肿瘤标记物（CA199、CA125、CA247）均有