浙江省精神病医院分级管理评审标准.docx

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浙江省精神病医院分级管理评审标准

二、（四）医疗制度管理40分扣分分，得分分

评审项目

应得分

评审内容

检查方法

评价方法

扣分

得分

扣分理由

住院医师病历书写要求

4

1.住院医师三年内、硕士（应届）二年内、博士（应届）一年内至少书写完整住院病历30份

2.甲级病历率≥90%

1.查病案室资料或病房病历书写登记本，如住院医师在病房连续时间小于一年，可累计年度病历书写份数，但至少每年达到30份以上

2.查自查资料

1.每人1分，全年完成病历数每减少10%，扣0.5分

2.甲级病历率每减少1%，扣0.5分

病历书写质量考核

4

1.住院病历书写质量二级考核制度：

2.各临床科室每月对本科病历书写考核评价一次

3.医院每季对各科进行考核评价

查院科二级考核、评价记录（含分析与整改意见）

1.缺1次，扣0.5分

2-3.考核制度不健全或只有院或科一级考核扣2分

查房制度

10

现场三级医师查房

随机抽2例典型或疑难病例，现场跟随查房

1.住院医师汇报病史不熟练扣1分

2.主治医师补充病史，分析病情，提出诊疗意见不完整扣1分

3.主任（副主任）修正病史，提出问题，讲国内外进展，并进一步提出疾病的诊疗意见不全面扣1分

科主任或副主任医师以上每周1次科室查房（含疑危重病例讨论）

现场检查现病历2份

每份病历无记录扣2分，记录不全扣1分

病例讨论制度

10

1.新（首次）入院病人讨论制度

2.疑难危重病例讨论制度

3.死亡病例讨论制度

抽查2个科室疑难危重病例、新入院病人、死亡病例讨论记录

1.每项制度执行缺1次扣1分

2.讨论记录与病历记录不符扣1分

3.记录不详扣1分

新技术准入制度

5

1.新技术准入制度

2.医疗质量委员会讨论备案

3.相关人员学习培训

1.查资料文件

2.查会议记录、签名

3.培训记录

1.缺制度扣3分

2.缺一次会议记录扣0.5分，无签名扣0.5分

3.缺培训记录扣1分

会诊制度

2

1.一般会诊24小时内完成；目的明确，处理及时

2.急诊会诊随叫随到

3.院外会诊按卫生部《院外会诊暂行管理规定》要求

查病历中临床会诊单5份

1.会诊目的不明确扣0.5分

2.会诊结论不明确扣0.5分

谈话签字制度

6

1.入院72小时内谈话（监护人或代理人）制度

2.特种诊疗活动谈话制度

3.病人出院前谈话制度

查住院病历5份

1.发现1例未谈话扣1分

2.记录不详扣1分

3.未签字扣1分

二、（五）医疗技术水平140分扣分分，得分分

评审项目

应得分

评审内容

检查方法

评价方法

扣分

得分

扣分理由

精神科

140

1.三级甲等医院

查3个重点专科，每个30分；2个一般专科，每个25分

2.三级乙等医院

3.查2个重点专科，每个40分；3个一般专科，每个20分

4.二级甲等医院

重点专科查20个项目，每个项目4分；一般专科查30个项目，每个项目2分

5.二级乙等医院

重点专科查10个项目，每个项目5分；　一般专科查30个项目，每个项目3分

每个未开展项目按该专科需开展总项目比例扣分；部分开展项目（不达标项目）按需开展总项目比例减半扣分。

临床技术考核结果：

1.未开展项目项，

其中：

一般专科项，扣分；

重点专科项，扣分；

2.部分开展项目项，

其中：

一般专科项，扣分；

重点专科项，扣分；

XX省精神卫生医疗机构技术标准考核说明

评审机构：

评审等级：

级等

一、评价标准

1.临床医疗技术水平X围要求

1）各级医院必须完成规定X围内的必备项目。

2）普通精神科作为必查重点专科。

3）三级甲等医院查3个重点专科（90分），2个一般专科（50分），三级乙等医院查2个重点专科（80分）3个一般专科（60分）。

4）二级甲等医院查20个重点专科项目（80分），查30个一般专科项目（60分）；二级乙等医院查10个重点专科项目（50分）。

查30个一般专科项目（90分）。

2.各项目开展要求

1）所有达标项目必须持续开展半年以上。

2）各技术项目完成的主要负责人须是本院医务人员。

3）每项技术病例不少于5例,门诊住院病例均可。

3.评价方法

每个未开展项目按该专科需开展总项目比例扣分；

部分开展项目（不达标项目）按需开展总项目比例减半扣分；

二甲重点专科项目未开展每项扣3分，部分开展每项扣1.5分，一般专科项目未开展每项扣2.5分，部分开展每项扣1.5分；

二乙重点专科项目未开展每项扣4分，部分开展每项扣2分，一般项目专科未开展每项扣2.3分，部分开展每项扣1.15分。

二、考核结果：

1、普通精神科□一般科室□重点科室考核项目：

1—（）扣分：

（）

2、老年精神疾病科□一般科室□重点科室考核项目：

1—（）扣分：

（）

3、心身障碍科□一般科室□重点科室考核项目：

1—（）扣分：

（）

4、心理咨询科□一般科室□重点科室考核项目：

1—（）扣分：

（）

5、精神医学鉴定科□一般科室□重点科室考核项目：

1—（）扣分：

（）

6、康复科（含工疗室）□一般科室□重点科室考核项目：

1—（）扣分：

（）

精神科考核：

应得分：

分，扣分：

分，实得分：

分

综合科考核：

应得分：

分，扣分：

分，实得分：

分

一、普通精神科□一般专科□重点专科考核项目：

1—（）

级别

考核内容

开展部分开展未开展

一

般

项

目

1.精神分裂症的诊断、治疗

2.情感性精神障碍的诊断、治疗

3.药物副反应及药物中毒的处理

4.精神科急诊的一般处理；电痉挛治疗

5.精神科疾病的中西医结合治疗

6.躯体疾病所致精神障碍的诊断、治疗

7.脑外伤所致精神障碍的诊治

8.非依赖性药物所致精神障碍的诊断、治疗

9.依赖性药物所致精神障碍的诊治

10.酒依赖诊治

11.精神活性物质所致精神障碍的诊治

12.儿童精神分裂症的诊治

13.儿童情感性精神障碍的诊治

14.精神发育迟滞的诊治

15.儿童多动症（注意障碍）的诊治

16.各种抽动症的诊治

17.儿童品行障碍的诊治

1.□□□

2.□□□

3.□□□

4.□□□

5.□□□

6.□□□

7.□□□

8.□□□

9.□□□

10.□□□

11.□□□

12.□□□

13.□□□

14.□□□

15.□□□

16.□□□

17.□□□

级别

考核内容

开展部分开展未开展

重

点

项

目

1.危重精神病人的监护与治疗

2.人格障碍的诊断与鉴别

3.难治性精神障碍的诊治

4.无抽搐电痉挛治疗

5.三年内开展精神药物的新药筛选和临床验证

6.广泛性发育障碍的诊治

7.儿童情绪障碍的诊治

8.儿童心理评估及治疗

9.儿童学习困难的诊治

10.儿童人格及行为问题的矫治

11.开展阿片类依赖的诊治

12.开展依赖性药物的血（尿）浓度定性检测

13.开展依赖性药物的催瘾治疗

14.开展依赖性药物的血、尿浓度定量检测

1.□□□

2.□□□

3.□□□

4.□□□

5.□□□

6.□□□

7.□□□

8.□□□

9.□□□

10.□□□

11.□□□

12.□□□

13.□□□

14.□□□

结

果

一般专科：

开展____________个,部分开展___________个，未开展___________个

重点专科：

开展____________个,部分开展___________个，未开展___________个

未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：

二、老年精神疾病科□一般专科□重点专科考核项目：

1—（）

级别

考核内容

开展部分开展未开展

一

般

项

目

1.开展老年心理咨询

2.老年期精神分裂症的诊治

3.老年期情感性精神障碍的诊治

4.老年期精神障碍的中西医结合治疗

5.阿尔采默氏病的诊治

6.脑血管性痴呆的诊治

7.脑变性所致精神障碍的诊治

1.□□□

2.□□□

3.□□□

4.□□□

5.□□□

6.□□□

7.□□□

重

点

项

目

1.老年期神经症的诊治

2.老年期精神量表的应用

3.老年期心理生理障碍的诊治

4.早期痴呆的诊断与鉴别诊断

5.老年性痴呆的影像学诊断

1.□□□

2.□□□

3.□□□

4.□□□

5.□□□

结

果

一般专科：

开展____________个,部分开展___________个，未开展___________个

重点专科：

开展____________个,部分开展___________个，未开展___________个

未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：

三、心身障碍科（含神经症、失眠专科）□一般专科□重点专科考核项目：

1—（）

级别

考核内容

开展部分开展未开展

一

般

项

目

1.神经症的诊断与鉴别诊断

2.失眠的诊治

3.气功偏差的治疗

4.植物神经功能障碍的诊治

5.开展各种心理治疗：

（支持性心理治疗、认知心理治疗行为治疗、表达性心理治疗、生物反馈心理治疗、体育治疗、森田疗法、精神分析治疗）

1.□□□

2.□□□

3.□□□

4.□□□

5.□□□

重

点

项

目

1.睡眠障碍的分类诊治

2.神经症各亚型的诊治

3.神经性厌食、多食、神经性呕吐的诊治

4.性功能障碍的治疗

5.各种与文化相关疾病的诊治

6.神经症的疗效评价

1.□□□

2.□□□

3.□□□

4.□□□

5.□□□

6.□□□

结

果

一般专科：

开展____________个,部分开展___________个，未开展___________个

重点专科：

开展____________个,部分开展___________个，未开展___________个

未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：

四、心理咨询科一般专科重点专科抽查项目：

1—（）

级别

考核内容

开展部分开展未开展

一

般

项

目

1.开展婚恋心理咨询

2.开展家庭心理咨询

3.开展神经症心理咨询

4.开展精神疾病心理咨询

5.开展慢性疾病心理咨询

6.开展心身疾病心理咨询

1.□□□

2.□□□

3.□□□

4.□□□

5.□□□

6.□□□

重

点

项

目

1.开展计划生育心理咨询

2.开展求学与就业心理咨询

3.开展学校心理咨询

4.开展管理心理咨询

5.网络成瘾的心理咨询

1.□□□

2.□□□

3.□□□

4.□□□

5.□□□

结

果

一般专科：

开展____________个,部分开展___________个，未开展___________个

重点专科：

开展____________个,部分开展___________个，未开展___________个

未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：

五、精神医学鉴定科□一般专科□重点专科考核项目：

1—（）

级别

考核内容

开展部分开展未开展

一

般

项

目

1.开展劳动能力（复工）鉴定

2.开展学习能力（复学）鉴定

3.智能检测

4.记忆力检测

5.人格测查

1.□□□

2.□□□

3.□□□

4.□□□

5.□□□

重

点

项

目

1.开展司法鉴定（包括刑事和民事各类鉴定）

2.精神病人残疾鉴定（必须有卫生厅批文）

1.□□□

2.□□□

结

果

一般专科：

开展____________个,部分开展___________个，未开展___________个

重点专科：

开展____________个,部分开展___________个，未开展___________个

未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：

六、康复科（含工疗室）一般科室重点科室抽查项目：

1—（）

级别

考核内容

开展部分开展未开展

一

般

项

目

1.工作（劳动）治疗

2.娱乐治疗

3.体育治疗

4.书法绘画治疗

5.音乐治疗（包括声、光同步治疗）

6.体能训练

1.□□□

2.□□□

3.□□□

4.□□□

5.□□□

6.□□□

重

点

项

目

1.社交技能训练

2.生活技能训练

3.劳动技能训练

4.家庭技能训练

5.个体和群体的康复评价

1.□□□

2.□□□

3.□□□

4.□□□

5.□□□

结

果

一般专科：

开展____________个,部分开展___________个，未开展___________个

重点专科：

开展____________个,部分开展___________个，未开展___________个

未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：

二级医院技术水平标准：

（二级甲等医院重点专科查20个项目，一般专科查30个项目；二级乙等医院重点专科查15个项目，一般专科查35个项目）

级别

考核内容

开展部分开展未开展

一

般

项

目

1.精神分裂症的诊断、治疗

2.情感性精神障碍的诊断、治疗

3.药物副反应及药物中毒的处理

4.精神科急诊的一般处理；电痉挛治疗

5.精神科疾病的中西医结合治疗

6.躯体疾病所致精神障碍的诊断、治疗

7.脑外伤所致精神障碍的诊治

8.非依赖性药物所致精神障碍的诊断、治疗

9.依赖性药物所致精神障碍的诊治

10.酒依赖诊治

11.精神活性物质所致精神障碍的诊治

12.儿童精神分裂症的诊治

13.儿童情感性精神障碍的诊治

14.精神发育迟滞的诊治

15.儿童多动症（注意障碍）的诊治

1.□□□

2.□□□

3.□□□

4.□□□

5.□□□

6.□□□

7.□□□

8.□□□

9.□□□

10.□□□

11.□□□

12.□□□

13.□□□

14.□□□

15.□□□

级别

考核内容

开展部分开展未开展

一

般

项

目

16.各种抽动症的诊治

17.儿童品行障碍的诊治

18.开展老年心理咨询

19.老年期精神分裂症的诊治

20.老年期情感性精神障碍的诊治

21.老年期精神障碍的中西医结合治疗

22.阿尔采默氏病的诊治

23.脑血管性痴呆的诊治

24.脑变性所致精神障碍的诊治

25.神经症的诊断与鉴别诊断

26.失眠的诊治

27.气功偏差的治疗

28.植物神经功能障碍的诊治

29.开展各种心理治疗：

（支持性心理治疗、认知心理治疗行为治疗、表达性心理治疗、生物反馈心理治疗、体育治疗、森田疗法、精神分析治疗）

16.□□□

17.□□□

18.□□□

19.□□□

20.□□□

21.□□□

22.□□□

23.□□□

24.□□□

25.□□□

26.□□□

27.□□□

28.□□□

29.□□□

级别

考核内容

开展部分开展未开展

一

般

项

目

30.开展婚恋心理咨询

31.开展家庭心理咨询

32.开展神经症心理咨询

33.开展精神疾病心理咨询

34.开展慢性疾病心理咨询

35.开展心身疾病心理咨询

36.开展劳动能力（复工）鉴定

37.开展学习能力（复学）鉴定

38..工作（劳动）治疗

39.娱乐治疗

40体育治疗

41书法绘画治疗

42.音乐治疗（包括声、光同步治疗）

43.体能训练

30.□□□

31.□□□

32.□□□

33.□□□

34.□□□

35.□□□

36.□□□

37.□□□

38.□□□

39.□□□

40.□□□

41.□□□

42.□□□

43.□□□

级别

考核内容

开展部分开展未开展

重

点

项

目

老年期精神障碍的中西医结合治疗。

阿尔采默氏病的诊治；

脑血管性痴呆的诊治；

脑变性所致精神障碍的诊治

危重精神病人的监护与治疗

人格障碍的诊断与鉴别

难治性精神障碍的诊治

无抽搐电痉挛治疗

三年内开展精神药物的新药筛选和临床验证

广泛性发育障碍的诊治

儿童情绪障碍的诊治

儿童心理评估及治疗

儿童学习困难的诊治

儿童人格及行为问题的矫治

开展阿片类依赖的诊治

开展依赖性药物的血（尿）浓度定性检测

开展依赖性药物的催瘾治疗

□□□

□□□

□□□

□□□

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□□□

□□□

□□□

□□□

□□□

□□□

□□□

□□□

□□□

□□□

□□□

□□□

级别

考核内容

开展部分开展未开展

重

点

项

目

开展依赖性药物的血、尿浓度定量检测。

社交技能训练

老年期神经症的诊治

老年期精神量表的应用

老年期心理生理障碍的诊治

早期痴呆的诊断与鉴别诊断

老年性痴呆的影像学诊断

睡眠障碍的分类诊治

神经症各亚型的诊治

神经性厌食、多食、神经性呕吐的诊治

性功能障碍的治疗

各种与文化相关疾病的诊治

神经症的疗效评价

开展计划生育心理咨询

开展求学与就业心理咨询

开展学校心理咨询

开展管理心理咨询

网络成瘾的心理咨询

□□□

□□□

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□□□

□□□

□□□

□□□

□□□

□□□

□□□

□□□

级别

考核内容

开展部分开展未开展

重

点

项

目

开展司法鉴定（包括刑事和民事各类鉴定）

精神病人残疾鉴定（必须有卫生厅批文）

生活技能训练

劳动技能训练

家庭技能训练

个体和群体的康复评价

□□□

□□□

□□□

□□□

□□□

□□□

结

果

一般专科：

开展____________个,部分开展___________个，未开展___________个

重点专科：

开展____________个,部分开展___________个，未开展___________个

未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：

十一、中医科或中西医结合科（可选）

应达到普通精神科相应级别标准；应书写中医病历；进行辩证施治；中医和中西医结合治疗精神疾病；重点专科开展中药治疗精神疾病的研究。

十二、其他临床科室

各级精神病医院相关学科住院服务的技术标准均应参照达到综合医院相应等级技术标准开展。

《XX省精神病专科医院评审标准》的若干说明

一、基本概念

（一）指标概念

1、一类指标（否决指标）：

系单项否决指标。

该类指标共4项，要求全部合格。

每项指标中若有1条不符合要求，则该项指标作为不合格。

4项指标中有1项不合格，则一类指标不合格，延缓1年评审。

2、二类指标（准入指标）：

系达到相应等级医院的准入指标。

在一类指标考核合格后，方能进行准入指标的检查。

二类指标共14项，12项达标为合格。

每项指标中若有1条不符合要求，则该项作为不合格；合格项目若低于12项，二类指标不合格，延缓1年评审。

3、三类指标（评分指标）：

系医院评审的定量评分指标，指医院在1类、2类指标合格后，方能进行评分指标的检查。

该指标总分为1000分，其中三级医院总分为1000分，不承担教学任务的三级乙等医院总分为988分；二级医院总分为977分，不承担教学任务的二级医院总分为965分。

评审总得分率为90％以上，其中临床、医技组得分率必须在90%以上，方为合格。

若总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于90%同时大于85%，则可以按下一级或下一等级确认。

总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于85％，则三类指标不合格，延缓1年评审。

（二）评审期概念

评审概念有两层含义，一为评审工作周期，是根据评审委员会评审计划确定的工作周期，从评审启动时间往后推5年；二为评审内容周期，是指评审组考核被评审单位，所考核、检查的内容为从评审时间往前推5年（评审标准中或评审前另行说明的除外）。

（三）床位数和床位使用率的概念

标准中未注明为核定床位数的，均指实际开放床位数。

实际开放床位与核定床位不一致时，按实际开放床位数计算指标，但不得低于标准规定的核定床位数。

（四）放射科

放射科开展介入治疗经卫生行政部门检查标准后可为临床科室，但其诊断、技术组仍属医技部门，且检查方法按医技科室，故归入医技科室检查。

二、指标检查说明

（一）一类指标（否决指标）

1、“依法执业”栏中的“急救用血按有关规定执行”是指海岛等偏远地区因急救用血而省血液中心（血站）无法满足供血时，医院应向当地卫生行政部门报告并经批准后（有据可查），方可采用一次性使用的血量。

2、“行风建设”栏中的“出院病人综合满意度”是指由当地监察部门会同同级卫生行政部门抽取200名出院病人，发放“出院病人问卷调查表”，由当地监察部门回收调查表，根据调查情况来评价病人对医院的综合满意度。

3、“重大事件”栏中的“重大事件”是指由于管理原因导致一次发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或医院直接经济损在100万以上。

以及涉及一类指标内容被中央电视台焦点访谈栏目或省级以上卫生行政部门点名通报批评1次以上的事件（具体内容由省卫生厅医政处负责解释）。

（二）二类指标（准入指标）

1、“医院核定床位数”栏中的“医院核定床位数”指评审检查时经具有相应权限的卫生行政部门核准的床位。

2、“医院精神科床位开放数”是指按等级标准床位的80%以上必须设置的专科规模。

3、“主要科室卫生技术人员配备”栏中含符合正式录用手续的返聘、延聘全职人员。

4、“卫生技术人员学位”栏中含返聘、延聘、在编聘用合同制人员。

（三）三类指标（评分指标）

三类指标评分说明：

评分栏中除注明倒扣外，其余栏目均不实行倒扣，分数扣完为止。

1、行政组

（1）科室设置与人员配备

“医院人员配备”栏中的“劳动合同制人员”是指：

合同制护士、符合正式录用手续的外聘全职人员（指具有劳动合同和同时办理养老、医疗、失业保险金人员）。

“重点专科设置与人员配置”栏中的“重点专科”是指：

医院确定的重点发展的一级或二级临床专科。

“系统软件”栏中的“各系统之间数据交换有标准接口”是指：

①医院内各分系统之间是否符合计算机通讯网络系统（开放系统互联OSI）的标准接口；②卫生行政部门规定的计算机应用系统是否有标准的连接接口。

“系统软件”栏中的“系统安全措施”是指：

在信息系统设计和购置时，应有设备安全、网络通讯、数据备份、防病毒和黑客攻击、机房环境、电源后备等系统运行的安全措施。

“系统软件”栏中的“应急处理预案”是指：

“制定系统发生不同问题时的应急处理预案。

应有明确的机构、人员和责任制度及经费来保障信息系统的安全运行。

（2）教学管理

“教学任务“栏中的”教学管理“是指必须承担教学任务的应完成考核，不承担教学任务的医院教学管理15分作缺项处理。

（3）科研管理

“计划与管理”栏中的“科研经费”含科技专项设备的投入，与