医疗机构临床输血质量评估细则试行.docx
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医疗机构临床输血质量评估细则试行
盐城市临床输血管理检查细则
一、基本情况
医院名称：
输血科（血库）负责人：
年用血量：
输血科（血库）人员：
兼职人、专职
二、检查内容
项目
检查内容
标准分
检查方法、评分标准
得分
备注
输血管理组织机构
二级及以上医院成立输血管理委员会、二级以下医院成立输血管理领导小组。
2
查临床输血管理委员会（小组）组成名单及相应工作职责，缺1项扣1分。
每半年至少召开一次会议（三级医院每季度）。
2
查看会议记录，没有开展活动扣2分。
1、有本单位临床输血管理检查情况记录。
2、有年度工作计划和总结。
3、有医务人员的培训记录。
2
指导临床合理用血，推广成分输血、自身输血和输血新技术，宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。
查看资料和记录，缺1项扣1分。
输血科（血库）设置
二级以上医院设立输血科或血库，
一级医院设立血库或配血室。
2
现场查看，缺少此项扣3分。
（单独房间、标识）
1．输血科（血库）靠近病房和手术室，环境洁静、采光良好，水电供应充足。
现场查看，未靠近病房和手术室扣1分。
2．业务用房布局适应技术操作流程和满足卫生学要求。
3．储血区域符合医院感染管理Ⅱ类环境要求。
4．储血室卫生学合格率100%。
5．血库环境温度和消毒记录齐全
3
不符合卫生流程和卫生要求扣2分。
消毒设施不符合要求扣1分，无记录扣1分。
1．有试剂、标本保存冰箱
2．每批血型试剂进货检验，血型定型试剂质检率100%
2
现场查看，无冰箱扣2分，试剂不符合要求扣1分。
1、有专用贮血冰箱（2-6℃）（有温度显示，报警系统）
2、有专用低温冰箱（-20℃以下）（温度显示、报警系统）
3、贮血（浆）冰箱每天记录4次，每周消毒1次，每月细菌培养1次。
贮血冰箱的温度记录、超温报警和每周消毒记录完好率100%
6
非专用或无温度显示、无报警系统扣2分。
血型血清学专用离心机
1
无血型血清学专用离心机扣2分。
1、有融浆仪，专用恒温水浴箱（37℃）、显微镜
2、有融浆仪或专用水浴箱温度监控、消毒记录
2
缺1项扣1分。
输血科（血库）人员配备
输血科主任：
大学本科以上学历，中级以上职称，从事医疗或检验工作五年以上。
血库主任：
中专以上学历，助理及以上职称，从事医疗工作三年以上。
1
查学历证书及职称证书，一项扣1分。
1．年供血量5000-10000U≥6人
2．年供血量2000-5000U≥4人
3．年供血量2000U以下≥3人
4．年供血量300U以下专职人员兼管
1
根据年供血量查看排班表人数，每次不合格扣1分。
1．具有国家认定资格的卫生技术人员并经输血相关专业知识培训。
2．技术人员每年体检一次，不得患经血传播疾病
2
查工作人员任职证书及培训记录，工作人员健康档案，每项扣1分。
（体检包括乙肝两对半、抗-HCV抗-HIV抗体和梅毒血清学试验等检测）
制度要求
一、制定各项工作制度
1..血液入库、保存、发血、临床输血和血液报废制度
2.输血前核对制度
3.消毒管理制度、预防和控制经血液传播疾病制度
4.输血不良反应登记及回报制度
5.交接班制度
6.医疗废弃物处理制度
7.仪器设备验收、使用、管理、保养维修和报废制度
8.人员培训和技术考核制度
9.制定应急用血管理制度
10.输血会诊制度
11.围手术期血液保护管理制度
12.输血病历书写规范
二、制定各项技术操作规程
1、各种仪器设备操作规程
2、血型鉴定、交叉配血、抗体筛选操作规程
9
查看文件，缺1项扣1分，扣完为止。
现场询问工作人员对各项操作规程、工作制度的熟知和执行情况。
血液
管理
1．有血液贮存计划（用血计划）
2．全血、成分血预约单差错率0%
2
查看用血计划，无计划或预约有差错扣2分。
1、各种血液成分的贮存温度、有效期
2、血液发血前进行血液外观检查，能正确判断外观正常、异常血液
3、血液输注时限
6
现场提问。
1．血液标本的接收、登记，血液出入库核对、领发登记资料保存完整率100%
2．血液发出准确率100%
4
标本的交接、血液入库登记本、出库（发血）登记本、交叉登记本记录规范、签字齐全，每项不合格扣1分，扣完为止。
血液存放：
不同血型分层摆放并有明显标识
2
现场查看，不分层贮存或无明显标识每项扣1分。
血液保存温度和保存期符合要求，全血、成分血贮存温度合格率100%
2
现场查看及查阅原始记录有1次不合格无分。
凡遇输血史、妊娠史或短期大量多次输血要求筛选不规则抗体。
2
随机抽查5份病历应做而未做1例扣1分，扣完为止。
1．血型鉴定：
要求ABO血型正、反定型，Rh常规检查
2．血型鉴定和交叉配血实验准确率100%
2
现场查看记录及试剂，一项不合格扣1分。
交叉配血实验（盐水介质法、凝聚胺实验、酶、抗人球蛋白实验），交叉配血时不得单独使用盐水介质法。
3
现场对工作人员进行操作考核，查看记录及试剂、未按规定执行此项无分。
血液发血后，受血者献血者标本于2-6℃保存>7天
1
现场查看（对照记录查看保存标本）、不符合要求扣1分。
患者输血后，血袋2-6℃保存24小时
1
现场查看不符合要求扣1分。
不得使用无国家批准文号的输血器材
1
现场查看，违反规定者无分。
使用一次性输血器材进行毁形、消毒后无害化处理。
2
现场查看，查以往记录，不合格此项无分。
科学
合理
用血
输血申请：
经治医师填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。
用血审批率100%
2
查看输血申请单，无申请单不得分，申请单填写不完整，每项不合格扣1分，扣完为止。
临床用血≥2000U履行报批手续（输血科会诊，医务科批准。
（急诊补办手续）
2
随机抽查上年有关情况，应报批未执行扣2分。
输血治疗同意书签署率100%（每次输血均需填写）
2
抽查10份输血病历、填写不完整，每项扣1分，未100%签订此项不得分。
红细胞指症：
Hb<70g/l、压积<30%。
全血指症：
失血>35%且伴有进行性出血。
血浆指症：
烧伤、凝血因子缺乏、PT或APTT>正常1.5倍。
输血指征适应率97%
8
抽查10份输血病历，每项不合格扣1分，扣完为止。
1、受血者输血前经血传播病原体检查率100%
2、使用ELISA法检测抗-HIV、抗-HCV、乙肝两对半项目
3、HIV检测由具有HIV初筛实验室资质的机构完成
4
＊抽查10份输血病历，每份不合格扣1分，扣完为止。
采用ELISA法检测的项目必须使用酶标仪判读结果；无HIV初筛实验室资质出具检测报告不得分。
交叉配血报告、血袋各项内容填写齐全
2
现场查看，无核对病历或核对项目不全此项无分。
输血前由两名医护人员核对交叉配血报告受血者相关信息。
2
现场查看，无核对病历或核对项目不全此项无分。
临床输血记录包括：
输血前的各种检查结果、临床症状、输血的开始时间、过程是否顺利、结束时间、效果评价等，合格率和保存完成率100%
3
抽查10份病历，每份不合格扣1分，扣完为止。
有检查、治疗和抢救输血不良反应措施，如有输血反应，输血反应回报单返回率100%
2
查看资料、记录，输血反应措施不齐扣1分，无措施无分。
有特殊病历输血会诊制度及记录
1
查看病历及资料记录，发现未符合要求1例扣1分，扣完为止。
成分用血比例：
三级医院>99%
二级医院>95%
2
随机抽查2个用血临床科室，每科室抽查住院输血病历5份（共10份），不得有红细胞和血浆搭配使用的不合理现象，成分不达标，不得分。
1、二级及以上医院对平诊和择期手术患者应开展围手术期血液保护
2、自身输血应有安全保障措施。
2
自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。
（需制订自身贮血制度和操作规程）。
按年用血量的2%进行动员，未达要求酌情扣分。
亲友互助献血：
由经治医师等对患者家属进行动员，填写登记表，到血站进行无偿献血，血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。
2
按用血量的5%进行动员，未达要求酌情扣分。
用血直报
1、用血直报资料填写完整、准确率100%
2、服务及时、无投诉。
4
抽查5-10份用血费用直报患者的病历，信息有一项不符，扣1分，扣完为止；有投诉，此项不得分
合计
100
注：
80分为合格,81-89为良好,90分以上为优秀
被检查单位（签名）：
检查人（签名）：
日期：
日期：
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