胫腓骨骨折外科主治医师考试考点解析.docx
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胫腓骨骨折外科主治医师考试考点解析
胫腓骨骨折外科主治医师考试考点
一、解剖概要
胫骨中上段的横切面是三棱
胆道疾病外科主治医师考试总结
急性胆囊炎
(一)概论
1、约90%~95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人。
当结石引起胆囊管梗阻时,胆汁淤积,细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。
2、仅约5%~10%为非结石性胆囊炎,是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环传播引起。
3、急性胆囊炎发作后,可从单纯性炎症进展至化脓性炎症,甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔,导致弥漫性腹膜炎,或引起胆源性肝脓肿或隔下脓肿。
1.急性胆囊炎最严重的并发症是(答案:
C)
A.细菌性肝脓肿
B.胆囊积脓
C.胆囊坏疽穿孔
D.并发急性胰腺炎
E.胆囊十二指肠内瘘
【答疑编号:
10230105针对该题提问】
2.引起急性胆囊炎的常见病因是(答案:
C)
A.胆道蛔虫进入胆囊
B.胆囊息肉继发感染
C.胆囊结石堵塞胆囊管
D.胰腺炎致胰液返流
E.胆总管下端梗阻
【答疑编号:
10230106针对该题提问】
(二)临床表现
1、急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛,常在饱餐、进油腻食物后,或在夜间发作。
疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。
伴恶心、呕吐、厌食等。
2、体格检查:
右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张,Murphy征阳性。
有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。
如胆囊病变发展较慢,大网膜可粘连包裹胆囊,形成边界不清、固定的压痛性包块;如病变发展快,胆囊发生坏死、穿孔,可出现弥漫性腹膜炎表现。
(三)急诊手术适应证
1、经非手术治疗无效,有全身中毒症状、临床怀疑有胆囊积脓者;
2、年老体弱的高危病人,合并心肺功能障碍、胆囊炎病情较重的;
3、合并糖尿病的急性胆囊炎,出现胆囊周围炎症者应在积极术前准备下急诊手术以缓解病情。
五、肝外胆管结石
临床表现:
取决于有无感染及梗阻。
一般平时可无症状。
但当结石阻塞胆管并继发感染时,其典型的临床表现为Charcot三联症,即腹痛、寒战高热和黄疸。
1、腹痛:
发生在剑突下及右上腹部,多为绞痛,呈阵发性发作,或为持续性疼痛阵发性加剧,可向右肩背部放射,常伴恶心、呕吐。
这是由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部,引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致。
2、寒战高热:
胆管梗阻继发感染后,胆管内压升高,感染循胆管逆行扩散,细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉,再进入体循环而引起全身性感染。
约2/3的病人可在病程中出现寒战高热,一般表现为弛张热,体温高者可达39~40℃。
3、黄疸:
胆管梗阻后即可出现黄疸,其轻重程度,发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度,是否并发感染,有无胆囊等因素。
六、急性梗阻性化脓性胆管炎(重点)
(一)病因
1、最常见原因是胆管结石(76%~88.5%),其次为胆道蛔虫(22.6%~26.6%)和胆管狭窄(8.7%~11.0%)。
胆管、壶腹部肿瘤,原发性硬化性胆管炎,胆肠吻合术后,经T管造影或PTC术后亦可引起。
2、导致化脓性感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌以及厌氧菌。
如混合感染时,病情更加严重。
(二)临床表现
1、病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。
本病发病急骤,病情进展快,除具有一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)外,还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现,即Reynolds五联征。
2、起病初期即出现畏寒发热,严重时明显寒战,体温持续升高。
神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷;合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。
3、体格检查时病人体温常持续升高达39~40℃或更高。
脉搏快而弱,达120次/分以上;血压降低。
呈急性重病容,神志改变,可出现皮下瘀斑或全身青紫,发绀。
剑突下及上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征。
可有肝肿大及肝区叩痛;有时可扪及肿大的胆囊。
4、实验室检查:
白细胞计数升高,中性粒细胞升高。
肾功能受损,低氧血症,失水、酸中毒、电解质紊乱也较常见,特别是在老年人合并休克者。
以夏柯(Charcot)三联征为典型表现的疾病是(答案:
C)
A.急性憩室炎
B.急性出血性胰腺炎
C.急性胆管炎
D.急性胆囊炎
E.先天性胆管扩张症
【答疑编号:
10230107针对该题提问】
(三)诊断
主要是在Charcot三联征的基础上,又出现休克和神经精神症状,具备Reynolds五联征即可诊断。
但应注意,即使不完全具备五联征,临床上也不能轻易除外本病的可能,需严密动态观察,综合分析,随时作出判断。
(四)治疗原则
紧急手术解除胆道梗阻并引流,及早而有效地降低胆管内压力。
(1)非手术治疗:
既是治疗手段,又可作为术前准备。
①联合使用足量有效的广谱抗生素。
②纠正水、电解质紊乱。
③恢复血容量,改善和保证组织器官的良好灌流和氧供:
包括纠正休克,使用肾上腺皮质激素,维生素,必要时使用血管活性药物;改善通气功能,纠正低氧血症等,以改善和维持各主要脏器功能。
④对症治疗:
包括降温、支持治疗、吸氧等
(2)手术治疗:
首要目的在于抢救病人生命,手术应力求简单有效。
①通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。
②胆囊造口术一般难以达到有效的胆道引流,不宜采用。
(3)非手术方法置管减压引流:
常用方法有PTCD和经内镜胆管引流术(ENAD),如PTCD或ENAD治疗,病情无改善,应及时改行手术治疗。
例1:
治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是(答案:
C)
A.胆囊造口术
B.胆囊切除术
C.胆总管切开、T管引流术
D.胆管空肠吻合术
E.胆囊空肠吻合术
【答疑编号:
10230108针对该题提问】
例2:
急性重症胆管炎并发休克,最重要的治疗措施是(答案:
D)
A.大量使用有效抗生素
B.应用升压药物
C.扩容治疗
D.解除胆道梗阻,通畅引流
E.纠正水、电解质平衡紊乱
【答疑编号:
10230109针对该题提问】
例3:
下列需要急行胆道减压的疾病是(答案:
D)
A.急性胆囊炎
B.胆囊结石
C.肝内胆管结石
D.急性梗阻性化脓性胆管炎
E.胆囊结石嵌顿
【答疑编号:
10230110针对该题提问】
七、胆道蛔虫
临床表现突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛,可向右肩背部放射。
疼痛发作时病人辗转不安,呻吟不止,大汗淋漓,可伴有恶心、呕吐或呕吐蛔虫。
疼痛可突然缓解,间歇期宛如常人。
疼痛可反复发作,持续时间不一。
合并胆道感染时,出现胆管炎症状,严重者表现为重症型胆管炎。
因蛔虫所致胆管梗阻多不完全,故黄疸少见或较轻。
例1:
男性,10岁,突发剑突下剧烈绞痛1小时,疼痛呈钻顶样,辗转不安。
查体:
腹肌柔软,右上腹部轻微压痛,首先考虑的诊断是(答案:
C)
A.急性胆囊炎
B.胆总管结石
C.胆道蛔虫病
D.急性胰腺炎
E.急性胃炎
【答疑编号:
10230111针对该题提问】
例2:
有关胆道蛔虫症的临床表现,错误的是(答案:
D)
A.呕吐蛔虫史
B.疼痛呈间歇性发作
C.伴恶心、呕吐
D.发病前12-24小时出现较明显黄疸
E.严重时可出现急性胆管炎
【答疑编号:
10230112针对该题提问】
例3:
女性11岁,半天来突发右上腹钻顶样剧烈绞痛,伴恶心、呕吐,间歇期完全缓解,腹软,无局限压痛,最可能诊断为(答案:
C)
A.急性胃炎
B.急性胆囊炎
C.胆道蛔虫症
D.急性肝脓肿
E.急性胰腺炎
【答疑编号:
10230113针对该题提问】
女性,44岁,反复发作上腹部疼痛3年,近3天上腹绞痛,伴发热寒颤,皮肤巩膜黄染
例4:
该病人首选检查方法是(答案:
A)
A.B超
B.CT
C.MRI
D.PTC
E.ERCP
【答疑编号:
10230114针对该题提问】
例5:
该病最可能的原因是(答案:
B)
A.肿瘤
B.结石
C.蛔虫
D.炎性狭窄
E.先天畸形
【答疑编号:
10230115针对该题提问】
例6:
若病人出现神志淡漠嗜睡,最有效的治疗措施是(答案:
D)
A.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
B.给予有效足量抗生素
C.应用肾上腺皮质激素
D.紧急手术解除胆道梗阻并减压引流
E.使用多巴胺等药物维持血压
【答疑编号:
10230116针对该题提问】
八、胆管癌
临床表现本病多见于60岁以上男性。
90~98%的病人主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸,伴上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻、肝肿大。
肝门部的胆管癌黄疸出现较早,B超可见肝内胆管扩张。
若为胆管下端癌,则Courvoisier征可为阳性(梗阻性黄疸同时可触及肿大而无触痛的胆囊)。
病人多伴皮肤瘙痒、尿色深黄、粪便呈陶土色等梗阻性黄疸的表现。
总结
1.16题
2.检查方法-2
3.胆囊结石胆囊炎-6
4.急性梗阻性化脓性胆管炎-5
5.胆道蛔虫-3
形,至下1/3呈四方形,两者移行交接处,骨的形态转变,是容易发生骨折的部位。
胫骨的前内侧位于皮下,又有棱角,故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。
胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内,在中、下1/3处的骨折营养动脉损伤,供应下1/3的血循环明显减少,同时胫骨下1/3血供本来就少,因此,胫骨中下1/3交接处骨折时,易发生骨折延迟愈合或不愈合。
腓总神经于腓骨颈外侧走行,骨折易受损伤。
二、临床表现和注意点
(一)胫骨上1/3骨折时,由于骨折远段向上移位,使腘动脉分叉处受压,可造成小腿下段的严重缺血或坏死,如不及时处理,将造成严重危害;
(二)胫骨中1/3骨折时,如严重挤压伤,易造成缺血性肌挛缩或坏疽,必要时尽早切开深筋膜,减除骨筋膜室压力,以挽救患肢。
三、病因与临床表现
直接暴力和间接暴力均可。
多有外伤史;出现局部肿胀、剧痛,畸形和活动障碍。
应注意观察有无合并腓总神经、胫动、静脉损伤的表现,并应防止骨筋膜室综合征的发生。
四、治疗
恢复小腿的长度、对线和持重功能。
可采用保守治疗,骨牵引或石膏、夹板外固定。
对于不稳定性横骨折和粉碎骨折或开放性骨折,可采用手术治疗,利用钢板螺丝钉或髓内钉固定。
例题:
A1型题
(2000-3-63).股骨干骨折髓内针内固定的明确指征不包括(答案:
E)
A.非手术治疗失败
B.伴有多发性损伤
C.粉碎性骨折
D.老年人不宜卧床过久者
E.3岁以内儿童
【答疑编号:
30330101针对该题提问】
非手术治疗失败;同一肢体或其他部位有多处骨折;伴有血管神经损伤;老年人不宜卧床过久;病理性骨折;陈旧性骨折而有严重成角畸形。
(2003-2-31).胫骨易发生骨折的部位是(答案:
D)
A.上端干骺端部位
B.横切面三棱形部位
C.横切面是四边形部位
D.横切面三棱与四边形移行部位
E.踝上部位
【答疑编号:
30330102针对该题提问】
(2004-256).稳定型股骨颈骨折是(答案:
E)
A.头下骨折
B.经颈骨折
C.基底骨折
D.内收骨折
E.外展骨折
【答疑编号:
30330103针对该题提问】
①内收骨折:
内收骨折是指Pauwels角(远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度)大于50°的骨折,属于不稳定骨折,容易移位。
②外展骨折:
外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折,属于稳定骨折,但如果处理不当或继续扭转,也会移位,变为不稳定骨折。
A2型题
(2002-2-47).老年女性,不慎摔倒,左髋部着地,当即左髋剧痛,不能站立,急诊来院。
检查见左下肢缩短,外旋畸形。
其最可能的诊断是(答案:
D)
A.左髋关节前脱位
B.左髋关节后脱位
C.左髋关节中心脱位
D.左股骨颈骨折
E.左股骨干骨折
【答疑编号:
30330104针对该题提问】
(2004-388).男性,35岁,因车祸右小腿受伤,经拍X线片,诊断为右胫骨中下1/3交界处斜形骨折,其易发生(答案:
C)
A.骨筋膜室综合征
B.脂肪栓塞
C.延迟愈合或不愈合
D.血管损伤
E.神经损伤
【答疑编号:
30330105针对该题提问】
A3/A4型题
(159-160题共用题干)
65岁妇女,在地上滑倒,造成股骨近端骨折
(2000-3-159).下列骨折类型预后最差的是(答案:
A)
A.头下型
B.经颈型
C.基底型
D.粗隆间
E.粗隆下
【答疑编号:
30330106针对该题提问】
(2000-3-160).如果是头下型骨折,并有移位,治疗应该是(答案:
D)
A.牵引至愈合
B.手法整复后石膏裤
C.手法整复,外固定架
D.人工关节置换
E.复位物理治疗
【答疑编号:
30330107针对该题提问】
(156~157题共用题干)
一臀位娩出婴儿,生后发现左大腿肿胀、缩短畸形,并有异常活动。
(2002-2-156).为确定诊断首选的检查是(答案:
C)
A.血常规
B.出凝血时间
C.X线片
D.CT
E.MRI
【答疑编号:
30330108针对该题提问】
(2002-2-157).如经检查诊断为左股骨干骨折,其首选的治疗方法应该是(答案:
E)
A.切开复位内固定手术
B.手法复位,小夹板外固定
C.垂直悬吊牵引
D.蛙位石膏外固定
E.将伤肢用绷带固定于胸腹部
【答疑编号:
30330109针对该题提问】
脊柱和骨盆骨折
骨盆构成、分界及男女骨盆比较
骶骨尾骨两髋骨构成骨盆起保护
界线以下小骨盆男窄女宽很清楚
男腔漏斗女腔桶男小女大看角度