意健险理赔服务书流程图.docx

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意健险理赔服务书流程图

中国平安财产保险股份有限公司分/支公司

理赔服务书

尊敬的先生/女士/单位：

中国平安财产保险股份有限公司是香港联交所和上海证交所两地上市的中国平安保险股份有限公司的所属子公司，是中国大陆三大财产保险公司之一。

在全国各大中城市设有分支机构，在纽约、香港等主要国际金融中心设有分公司，与100多个和地区的400多家保险机构建立了业务联系，在世界各地设立了500多个检验和理赔代理网点，为优质高效的服务提供了了坚实的基础。

我公司本着从实、公正、诚信的服务精神，为最大限度的满足客户应得的保险保障，谨以服务书形式列明相关容：

1.本公司向VIP客户发送本服务书，其中包括服务容、索赔须知、医疗理赔认可医院名册和简易流程。

2.提供完善服务：

（1）报案（24小时服务）:

95511

（2）咨询：

重案值班：

（3）回访：

了解详情，重大案件接报案后做现场查勘。

（4）指导客户准备和整理所需索赔资料。

（5）受理客户提交的索赔资料。

（6）如需补充资料，提请相关业务部门专员为客户提供辅助支持。

（7）自客户索赔资料齐备并交付到理赔受理柜台之日起的结案时效为:

（a）常规非调查案：

15个工作日结案；

（b）常规调查案：

本地调查的30个工作日结案；需要异地调查的，在异地调查结果回来后10个工作日结案；

（c）超越后援中心权限案件,在总部批复后5个工作日结案。

（8）提供保险及理赔咨询服务。

核保咨询：

契约、保全咨询：

理赔咨询：

3.争议处理：

甲乙双方在合同期间因对履行合同发生争议时，应由双方当事人友好协商解决；协商不成时，可选择以下方式解决争议：

（1）交仲裁委员会仲裁；

（2）依法向人民法院起诉。

4.附件：

（1）列表并附加说明的一般健康险和意外险索赔须知（见附件1）；

（2）列表并附加说明的特殊健康险索赔须知（见附件2）：

（3）保险理赔认可医院名册（见附件3）；

（4）理赔简易流程（见附件4）。

理赔提示

尊敬的先生/女士/单位:

很荣幸能为您提供服务，我们将尽一切努力让您满意。

现请您作如下配合，以保障理赔工作的及时、准确、合理。

一、报案：

1.投保人、被保险人或受益人在知道保险事故发生后应及时通知保险公司。

报案：

95511（全国联网24小时全天候服务）

2.报案应告知的容：

单位名称（学校名称）、保单、被保险人姓名、性别、年龄、事故（疾病）发生时间、地点、原因、事故概要、就诊医院及科室床位号、报案人姓名、联系方式。

二、理赔受理要求：

1.按报案的容要素提供出险通知书或相关证明书（投保单位或相关公立机关提供）及理赔申请书（申请人填写），要求容真实、完整。

（1）生存受益人仅限于被保险人本人或其监护人。

（2）没有指定收益人的，根据《保险法》规定，保险金作为被保险人的遗产，由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金义务。

首先由第一顺序继承人继承，第一顺序继承人为：

配偶、子女、父母。

没有第一顺序继承人的，由第二顺序继承人继承。

第二顺序继承人为：

兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

2.理赔申请应由被保险人或受益人提出（未成年学生理赔申请由其法定监护人提出）。

当权利人委托他人代为申请理赔时，必须提供权利人亲笔签名的《授权委托书》一式两份，并注明委托事项，对于领款金额超过10000元的需要对授权委托书进行公证。

3.申请任何保险金的赔付，均需提供保险凭证，保险人身份证明（未成年之被保险人除提供户口或户籍证明外，还应同时提供法定监护人的身份证明）。

4.被保险人出险后原则上均须在区（县）级以上公立医院就诊。

如急需就近抢救或治疗的突发疾病或突发意外事故，可在就近公立医疗机构治疗，但必须及时向本公司报案并出具病情危重的抢救证明材料，待病情稳定后应转至区（县）级以上公立医院或本公司指定签约医院治疗。

费用报销限在保单签发地社会基本医疗保险管理部门规定的项目和药品围并与当次事故（或疾病）相关的部分。

5.如在外地突发疾病或意外事故，应立即通知本公司并在当地平安保险公司指定签约医院或二级以上公立医院就医。

如为境外就医，医疗费用按照国相同治疗的平均水平折算。

6.建筑工程保险出险人员需提供：

出险当月和出险前二月的考勤表+工资表/劳动合同复印件（均加盖出险单位公章）。

7.旅行意外险须提供被保险人的旅行交通票据（如机票、车票等）、酒店住宿票据、旅游团费单据、旅行社合同等旅行凭证原件。

8.如系交通事故须出具交警部门的责任认定书和经济责任调解书（如非交警部门结案处理，须出具当地派出所或法院的结案书）。

9.如出险人为机动车驾驶员须提供有效驾驶证和行驶证原件/复印件（B照或A照须提供体出险当年的体检回执单）。

如出险人为船舶驾驶员须提供有效船舶证书和船员适任证书原件/复印件。

10.伤残鉴定须在事故发生之日起满180天后按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之标准进行。

11.未确定死亡性质的，特须提供法医病理尸体检验报告,否则不予受理。

12.失踪死亡须同时提供公案机关出具的被保险人因意外伤害死亡的证明和法院出具的死亡宣判书。

13.为保证保险赔偿金受领的安全性，请您尽可能亲自前来本公司领取或办理银行转帐；委托他人领取时，请您完善委托手续（代领赔偿金超过10000元的须经公证），领款人为企业客户须提供营业执照、组织机构代码证和税务登记证的复印件。

三、理赔申请所需文件：

依照保险法之规定，理赔申请人有义务真实地提供与确认事故性质、原因、损失程度等相关的证明和材料。

若伪造或删改申请文件，其权益将会受到影响；情节严重的须负相应的法律责任.下面就附件1和2列项部分要件进行提示说明：

△意外医疗险（含学生附加意外医疗）

1.意外事故证明（证明中应列明事故的时间、地点、原因、经过、处置等要素）；

2.门诊病历和/或出院证明原件；

3.门诊发票原件和/或住院费用结算发票原件；

4.门诊发票须提供对应的处方或清单、各类检验检查报告；

5.住院费用明细清单（清单中未列明检查治疗项目和药费明细的需同时提供检查治疗项目和药费的复式单据/处方）；

6.如因第三方单位先期赔付而无法提供医疗发票原件的，可提供发票复印件并加盖第三方赔付单位公章，同时须提供第三方赔付单位的理赔收据原件（或社保报销分割单等）以及已报销金额的理算单据并加盖其公章。

注：

第三方单位特指其它保险公司、社保等专业理赔机构。

△疾病住院医疗险（学生幼儿住院医疗险）：

1.出院证明书（其上列明疾病名称、施行手术的须列明手术名称；在多家医院就诊的均须提供出（/转）院证明），医疗费在1万元以上的需常规提供住院病历；

2.住院费用发票原件；

3.住院费用明细清单（清单中未列明检查治疗项目和药费明细的需同时提供检查治疗项目和药费的复式单据/处方）；

4.如因第三方单位先期赔付而无法提供医疗发票原件的，可提供发票复印件并加盖第三方赔付单位公章，同时须提供第三方赔付单位的理赔收据原件（或社保报销分割单等）以及已报销金额的理算单据并加盖其公章。

注：

第三方单位特指其它保险公司、社保等专业理赔机构。

△身故保险金

1.死亡证明；

2.丧葬证明；

3.户口注销证明；

4.受益人与事故者关系证明；

5.全体受益人的身份证明；

6.若被保险人因意外事故死亡的，需提供相关部门的意外事故证明（证明中应列明事故的时间、地点、原因、经过、处置等要素）。

若被保险人死亡性质不明确的，特须提供尸体病理解剖检验报告，否则不予受理。

△残疾保险金

自意外事故发生之日起满180天按保监发[1999]237号文《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》标准进行残疾鉴定。

1.意外事故证明（证明中应列明事故的时间、地点、原因、经过、处置等要素）；

2.住院病历；

3.残疾鉴定书；

4.特殊不可逆伤情（如截肢、眼球摘除等），鉴定时间可不受180天限制。

[附件1]常规意外险和健康险索赔须知：

索赔须知

1.申请人为被保险人,指定受益人或监护人.

（1）生存受益人仅限于被保险人本人或其监护人.

（2）没有指定受益人的,根据《保险法》规定,保险金作为被保险人的遗产,由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金义务.首先由第一顺序继承人继承,第一顺序继承人:

配偶、子女、父母。

没有第一顺序继承人的，由第二顺序继承人继承。

第二顺序继承人：

兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

2.如授权他人代理理赔事宜，请出具《授权委托书》。

3.依照保险法之规定，理赔申请人有义务真实地提供与确认事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。

若伪造或删改申请文件，您的权益将会受到影响；情节严重的须负相应的法律责任。

4.就医医院原则上限（区）县级以上公立医院。

5.医疗报销围为保单签发地社会医疗保险管理部门规定的项目和药品并与当次事故相关部分。

如为境外就医，医疗费用按照国相同治疗的平均水平折算。

申请各项保险金应备材料

申请项目

应备文件

1.保险单（凭证）原件/复印件

2.医疗费用收据原件

3.事故者身份证明

4.门诊病历

5.住院病历或出院小结

6.医疗费用明细清单/处方

7.病理/血液/影象检查报告

8.居民死亡医学证明书或法医鉴定书

9.户口注销证明

10.丧葬火化证明

11.有关部门出具的意外事故证明

12.残疾鉴定报告

13.受益人身份证明

14.受益人与事故人关系证明

注：

对上述材料，申请时应提供原件附检。

住院医疗

1.2.3.4.5.6

住院津贴

1.2.3.4.5

重大疾病

1.3.4.5.7

意外伤残

1.3.4.5.11.12

意外身故

1.4.5.8.9.10.11.13.14

疾病身故

1.4.5.8.9.10.13.14

意外伤害门诊医疗

1.2.3.4.6.11

6.建工意外险须提供当地安全生产监督管理部门签章的事故报告以及出险当月和出险前二月的工资册或考勤表，或劳动合同加盖出险单位公章。

7.旅行意外险须提供旅行保险凭证（我司签章回传的旅行人员清单及旅行者与旅行社所签旅行合同）。

8.如系交通事故须出具交警部门的责任认定书和经济责任调解书（如非交警部门结案处理，须出具当地派出所或法院的结案书）。

如出险人为机动车驾驶员须提供有效驾驶证和行驶证原件/复印件。

如出险人为船舶驾驶员须提供有效船舶证书和船员适任证书原件/复印件。

9.伤残鉴定须在事故发生之日起满180天后按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之标准进行。

10.死亡性质不明确的，特须提供尸体病理解剖检验报告，否则不予受理。

11.若以上选项之单证尚不足以证明有关情况，本公司可要求您继续提供相关理赔申请资料，以便更好地维护您的合法权益。

12.为保证保险赔偿金受领的安全性，请您尽可能亲自前来本公司领取或办理银行转帐；委托他人领取时，请您完善委托手续（代领赔偿金超过10000元的须经公证）。

[明示告之]：

请被保险人或被保险人之代理人详细阅读该索赔须知。

如仍有不明之处请及时咨询我公司以避免后续各类问题影响被保险人的权益。

报案：

95511咨询：

（各地、市、州咨询：

）

客户签收签收时间：

年月日时分

[附件2]特殊健康险索赔须知：

短期健康保险索赔须知

1.申请人为被保险人,指定受益人或监护人.

（1）生存收益人仅限于被保险人本人或其监护人.

（2）没有指定受益人的,根据《保险法》规定,保险金作为被保险人的遗产,由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金义务.首先由第一顺序继承人继承,第一顺序继承人:

配偶、子女、父母。

没有第一顺序继承人的，由第二顺序继承人继承。

第二顺