儿科病历书写.docx
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儿科病历书写
儿科病历书写
入院记录
李俊，男，9月，上海籍，汉族。
住上海市**路1220号。
病史叙述者儿母吕
敏，工人。
患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由
急诊入院。
病史记录时间9时40分。
患儿于2009年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。
38.5,39.5?
（肛温），同时伴
2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。
第4天开始发热，
12月5日来院门诊，予青
急诊入院。
病后精神食欲渐
段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。
霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8?
、咳嗽、气急加重，差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐、腹泻和抽搐。
一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。
6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。
3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，
能扶站。
6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。
已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。
否认“结核“病史。
父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。
体格检查体温39?
（R），脉搏140/min，呼吸38/min,体重8kg。
发育正常,
营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。
全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0X2.0cm平。
枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。
双
外耳道无溢脓、溢液。
轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。
两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等
量中细湿罗音，以右肺为著。
心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律
齐，各瓣音区未闻及杂音。
P2,A2。
腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁
骨中线肋缘下2.5cm,质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm,质软。
肠鸣不
亢进。
肛门外生殖器正常。
脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性。
检验及其他检查Hb110g/L,RBC4.0X1012/L,WBC12.0X109/L,N70%,L30%
粪，尿常规检查未见异常。
X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影，右肺为著。
最后诊断（2009-12-7）初步诊断
1.支气管肺炎，急性1.急性支气管肺炎
2（佝偻病，活动期2（佝偻病，活动期
入院病历
主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干
咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。
12月4日起发热38.5,39.5?
（肛
温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症
状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门
诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8?
咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产，于2008年3月3日生于上海市
金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr评分10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5
个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈
妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10,12小时，白天睡眠2,3小时，易惊醒，大便每天1
次，成形，色黄。
过去史
一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻疹、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。
家庭史
父母年龄及健康状况父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健
康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查
一般测量体温38.9?
（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压
44cm。
1.5cm。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
眼部
头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0X2.0cm,平毛发稀疏、
黄、欠光泽。
枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
无皮脂溢出，无疤痕。
双眼窝不下陷，哭有泪。
球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。
巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视
眼部双眼窝不下陷，哭有泪。
球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。
巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔
粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部
胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏视诊:
呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊:
哭时语颤两侧略增强。
叩诊:
两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9
肋间，呼吸移动度约0.5cm。
听诊:
双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏视诊:
心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外
1cm处。
触诊：
心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm,无抬举感，无震颤。
叩诊:
心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm心左界在第四肋间锁骨中线外1cm
心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊:
心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
P2,A2。
腹部视诊:
腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。
触诊:
腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘
2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊:
无移动性浊音，无波动感，无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4
肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊:
肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规：
Hb110g/L,RBC4.0x1012/L,WBC12.0X109/L,N70%,L30%
大便常规:
黄色软便，镜检阴性。
尿常规：
蛋白阴性，WBC2,3/HP
X线胸片：
双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。
心膈未见明显异常。
小结
李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。
病初为阵发性干
咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症
治疗无效，改用青霉素治疗一天。
因症状加重收住院。
病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。
体检：
体温39?
（R），脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前囟2.0x2.0cm,平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部
充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。
呼吸稍快，语颤略显增强，两肺中下中
可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中
线肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软,
WBC12.X109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断（2009-12-7）初步诊断
1（支气管肺炎，急性1（支气管肺炎，急性
2（佝偻病，活动期2（佝偻病，活动期
2009-12-6诊断讨论与诊疗计划
（一）诊断讨论本例临床特点为:
1（9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院。
2（有轻度呼吸困难的症状体征。
3（双肺中下部可闻中细湿罗音，X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
4（白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。
5（有佝偻病的临床表现。
根据以上临床特点考虑以下疾病:
1（呼吸道合胞病毒感染2岁以内小儿好发，尤以6个月内婴儿多见。
常为低
热，呼吸困难、缺氧症状严重，两肺听诊以哮鸣音为主。
白细胞计数常,10X109/L。
本例患儿已9个月，发热较高，两肺以中细湿罗音为主，白细胞计
数也高，临床不支持本病。
必要时，可行病毒学检查排除。
2（腺病毒性肺炎2岁以下小儿多见。
起病急骤，1,2日内即呈高热稽留不退。
呼吸困难、全身中毒症状较重，而肺部湿罗音出现较迟，白细胞计数常不高。
本例患儿起病3天后始发热。
呼吸困难症状和肺部罗音量一致，白细胞计数高。
所以临床也不支持本病。
有条件可行病毒学检验排除。
3（肺结核该患儿无结核接触史，无盗汗，长期低热等结核中毒症状。
X线胸片
也无婴幼儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影所以该患儿不像是结核感染，必要时可行OT试验和查血沉鉴别。
4（急性支气管炎支气管炎和支气管肺炎是病变范围的不同。
支气管肺炎常常由
支气管炎向下蔓延而来。
支气管炎则常为呼吸道感染向下扩散造成。
支气管炎患儿肺部听诊常为呼吸音粗糙或仅有少量粗湿罗音。
X线胸片也常仅表现为肺纹理增
多、增粗。
本例患儿两肺可闻中等量中细湿罗音。
X线见斑点状模糊阴影，表示已
达支气管肺炎程度。
依据临床过程和白细胞计数升高，本使患儿可能为细菌性感染，小儿肺炎以肺炎链球菌感染多见。
可行病原学鉴定确定感染菌种。
（二）检查计划
1（送咽拭培养、行抗生素敏感试验。
2（如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状，宜行脑脊液常规和增养检查。
必要时作血培养，
以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。
3（行肝、肾功能，免疫球蛋白测定。
测血气分析（必要时）。
4（必要时查血沉、行0T试验检查和心电图检查。
5（必要时送标本行病毒学检验。
6（腕部X线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。
（三）治疗计划
1（吸氧，必要时
2（选用氨苄青霉素静脉滴注，每天1,2次主体温正常、肺部罗音消失。
3（止咳、祛痰等对症治疗。
?
38.5?
时应用退热剂降温。
4（密切观察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化，如出现心衰。
即用强心利尿剂。
5（病愈后予抗佝偻病治疗。
病程记录
2009-12-69:
50
患儿，男，9个月，因咳嗽3天、加重伴发热、气急3天入院。
病初为阵发性
干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇。
经口服红霉素和对
症治疗无效，改用青霉素治疗1天，因症状加重收住院。
（责任编辑:
admin）
入院后检查:
体温39?
（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差。
轻度方颅，前囟2.02.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。
两肺中下中可闻中等量中细湿罗
入院后检查:
体温39?
（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差。
轻度方颅，前囟2.0X2.0cm,平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血,
有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。
两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为
著。
心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨
中线肋缘下0.5cm,质软，WBC12.X109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑
片状模糊阴影。
入院后诊断急性支气管肺炎、佝偻病活动期。
予吸氧，10%葡萄糖200ml加氨
苄青霉素1g，每天1次，静脉滴注。
送咽拭培养和抗生素敏感试验，留血、尿、粪常规检查。
抽血测二氧化碳结合力。
肝、肾和免疫球蛋白测定。
警惕心力衰竭的发生。
邹景跃/胡晓平
2009-12-79:
00
入院后仍有较频咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次体温达39?
（R）。
哭闹时仍有
轻度气促、发绀、进食少，精神仍差。
体检:
体温38.5?
（R），脉搏130/min呼吸
36/min。
咽红，有轻度三凹征。
两肺中下部中细湿罗音未明显减少。
心率
130/min,律齐，无奔马律，肝脾大小同入院时。
双下肢不肿，
WBC11.X109/L,N68%,L32%.二氧化碳结合力23mmol/L,肝功能检验报告正常。
目
前病情稳定，无尽力衰竭表现。
同前继续治疗。
邹景跃/胡晓平
2009-12-89:
00
咳嗽次数减少，有痰咯出吞下，昨全天体温,38.5?
（R）。
哭闹时气促、发绀已不明显、
进食仍少，精神稍好转。
体检:
体温38?
（R），脉搏130/min呼吸34/min，三凹征已不明显。
双肺湿罗音略有减少。
心率130/min,节律齐，心前区第一心音略低钝，各瓣音区无杂音。
肝脾大小无变化。
肾功能和免疫球白测定正常。
今天文主治医师查房，同意目前诊断处理意见，指示:
?
目前病情趋向好转，治疗不作变动。
?
心前区第一心音改变，应警惕中毒性心肌炎的早期改变，可申请心
电图检查，必要时行心肌酶谱测定。
?
有活动性佝偻病体征，可予血钙、磷、ALP
测定，行腕部X线摄片检查。
？
加强护理，患儿处于排痰期，注意勤翻身、拍背、加强喂养，予营养粥、牛奶等饮食。
以上指标均已执行。
邹景跃/胡晓平
2009-12-99:
00
咳嗽、咯痰症状明显好转，体温37.5,38?
（R），无呼吸困难，精神食欲明显好转。
体检:
咽稍红，双肺湿罗音明显减少。
心率120/min，心音无明显增强或减
弱。
肝下缘右锁骨中线肋缘下2.0cm，脾下缘左锁骨中线肋缘下刚触及。
WBCE降
至8.5X109/L,N58%,L42%咽拭培养报告为肺炎链球菌生长，对青霉素、氨苄青
霉素敏感。
继续巩固治疗。
心电图检查报告正常。
胸部X线平片示桡骨下端呈杯形，钙化预备带模糊。
邹景跃/胡晓平
2009-12-119:
00
病情进一步好转，仍有轻咳，体温已完恢复正常。
除右肺下部仍有少量干罗音外，余罗音已消失。
心率120/min，律齐，各瓣音区无杂音，肝下缘右锁骨中线肋
缘下1.5cm，脾下缘左肋缘下刚触及。
今天已将静脉滴注抗生素改为青霉素40万U
肌注。
检验报告:
血钙1.9mmol/L，血磷1.8mmol/L,ALP22金氏单位。
开始口服葡萄糖酸钙1.0g,3/d。
邹景跃/胡晓平
2009-12-139:
00
疾病恢复期，偶有轻咳，不发热，精神食欲可，双肺罗音已全部消失。
心率
120/min,肝脾大小同12,11日记录。
昨复查Hb为110g/L,WBC为
7.0X109/L,N55%,LI45%。
文主治医师认为可考虑停用抗生素。
准备明天复查X线
后停用抗生素。
肌注维生素D330万U。
邹景跃/胡晓平
2009-12-15出院记录
2天后咳
患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天入院。
病初为阵发性干咳，嗽有加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促鼻扇。
入院时体温39?
（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差，有轻度佝偻病体征，有轻度鼻扇，发绀和三凹征。
咽充血，两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，右肺为多。
心率140/min律齐，肝肋下2.5cm,脾肋下0.5cm,WBC12.0<109/L，
N70%，L30%。
X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d，静脉滴注。
5天后改为青霉素40万U/12h肌注。
用药3天后体温降至正常，第6,7天罗音消失。
因有活动期佝
偻病，血钙为1.9mmol/L,ALP22King'sU,故予口服葡萄糖酸钙1g、3/d，已肌注维
生素D330万U一次。
今日出
院，共住院9天。
出院时体重8kg,精神食欲好，不发热，前囟2.0X2.0cm,平，有环形秃发和
轻度郝氏沟。
呼吸平，咽不红，双肺未闻干湿罗音，心率120/min，律齐，肝右肋
下1.5cm，脾左肋下刚及。
Hb110g/L,WBC7.0X109/L,N55%.L45%
出院诊断1.急性支气管肺炎
2（佝偻病，活动期。
出院医嘱1.注意预防上呼吸道感染。
2（接触阳光，一个月后加服鱼肝油滴剂。
3（2周至1个月后儿童保健门诊复诊。
李凯男6岁2008022423:
40
//汉2008022510:
30
罗源未发现患孩父亲（可靠）
罗源县松山镇小获村
腹泻2小时。
缘于入院前2小时无明显诱出现腹泻,排蛋花稀水样便6-7次，量多少
不定，无粘液和脓血，无里急后重感，无腹痛，无呕吐胃内容物，伴发
热，（体温不详），无口干，尿少、无咳嗽、气喘，无抽搐、昏迷。
急诊
我院，门诊以“小儿腹泻”收住入院治疗。
既往史:
既往素健，无“肝炎、痢疾、麻疹、百日咳”等传染病史，无高热惊厥，无外伤手术史，否认药物食物过敏史。
否认输血史。
个人史:
GP,出生成长于原籍，无疫区、疫水接触史，生活居住环境一般，平素
11
无偏食及其他不良嗜好。
智力体格发育与同龄儿相同。
有按期预防接种。
。
家族史:
父母体健，非近亲婚配，否认有遗传性疾病史可查。
体格检查
T38.6?
110次/分，22次/分W19kg
神志清楚，发育正常，营养一般，呼吸平稳，无脱水外观。
全身皮肤粘
膜无黄染，无出血点、皮疹，皮肤弹性尚好。
全身浅表淋巴结未触及肿
大。
头颅无畸形，毛发黑密。
五官端正，眼窝无凹陷，结膜无苍白、充
血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm对光
反射敏感，外耳道、鼻道通畅，无异常分泌物，无鼻翼煽动，口唇干燥，
无紫绀，口腔粘膜光滑，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软，甲状腺
无肿大，气管居中。
胸廓无畸形，无三凹征。
双侧呼吸运动对称;触诊
双肺语颤无异常;叩诊呈清音，呼吸:
22次,分，双肺呼吸音清，未闻
及干湿性罗音。
心前区无隆起，未触及震颤，心界叩诊无扩大，心率
/分，心律齐，心音强，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未110次
见胃肠形，蠕动波，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾
肋下未触及，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音8次/分。
肛门、
外生殖器无异常，肛周皮肤无潮红、破溃，脊柱四肢无畸形、活动自如，
四肢肌力肌张力正常，双侧膝反射对称，无亢进，减弱，布氏征，克氏
征阴性，巴彬氏征阴性。
辅助检查
暂缺。
初步诊断:
小儿腹泻
2008年02月25日2010一II一2312:
00首次病程记录
病例特点:
1（女性患儿，3岁，儿童饮食。
2（发热半天，抽搐1次。
3（查体:
体温37（5?
，脉搏120次,分，呼吸30次,分，体重12公斤。
神志清，精神差，呼吸平稳，面色红润。
咽充血，双扁桃体II。
大，无脓性分泌物。
双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿鸣。
心脏、腹部和神经系统无异常。
初步诊断:
急性上呼吸道感染并高热惊厥（
诊断依据:
1（发热半天，抽搐1次。
2（查体:
体温37（5?
，脉搏120次,分，呼吸30次,分，体重
12公斤。
神志清，精神差，呼吸平稳，面色红润。
咽充血，双扁桃体
大，无脓性分泌物。
双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿鸣。
心、腹部和神经系统无异
常。
辅助检查：
3（血常规示:
wBC:
14（1X10。
丄，N77（6,,L13（4,,IIGB133g。
鉴别诊断:
1（依据临床无腹泻及恶心、呕吐，可排除消化道感染。
2（既往有发生过惊厥，故癫痫的可能性不大，但需排除。
3（患儿没有神经系统定位体征，也无常时间意识丧失，可排除
颅内感染。
诊疗计划:
1（I级护理，密切注意体温变化。
2（儿童流质饮食，多饮水降低体温。
3（给予抗感染、对症支持治疗。
4（化验血、尿、粪常规，肝功、肾功、心肌酶，胸片，咽拭子
培养加药敏、脑电图，头颅核磁共振等。
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