江苏第二类医疗器械经营备案表.docx

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江苏第二类医疗器械经营备案表

江苏省第二类医疗器械经营备案表

备案类型

□首次备案□变更备案□取消备案

企业名称

营业执照

注册号

组织机构代码

成立日期

住所

营业期限

经营方式

□批发□零售□批零兼营

认缴注册

资本

万元

年医疗器械

工业总产值

万元

年医疗器械

经营总额

万元

经营许可证件

□无□有□

经营许可

证件号

生产备案/

许可证件

□无□有□一类□二类□三类

生产备案号

生产许可号

经营场所

邮编

联系电话

库房地址

属地县（区）

人员情况

姓名

身份证号

职务

学历

职称

法定代表人

或投资人

企业负责人

质量负责人

联系人

姓名

身份证号

联系电话

传真

电子邮件

企业人员

情况

人员总数（人）

质量管理人员（人）

售后服务人员（人）

专业技术人员（人）

建筑面积（㎡）

经营面积（㎡）

常温库

面积（㎡）

阴凉库面积（㎡）

冷藏库/柜容积（m3）

低温库/柜容积（m3）

仓储运输是否委托

第三方物流企业

企业名称

联系人

姓名：

座机：

手机：

是否开展第三方委托储运与物流

自营范围

受托储

运范围

是否开展

互联网销售

销售网址

备案经营范围

非IVD批发IVD批发零售（零售连锁）

经营场所

情况简述

经营场所条件（包括面积、用房性质、设施、设备情况等）

仓储条件（包括面积/环境控制、设施设备等）

一年内现场检查情况（如有）：

两年内省级以上质量抽验结果（如有）：

不良事件处理监测及处理情况（如有）：

主要管理人员情况一览表

职务

姓名

性别

年龄

学历

专业

职称

经营质量、验收养护、售后服务和医学、验配等职业资质从业人员情况一览表

岗位

姓名

性别

年龄

学历

专业

职称/资质

主要经营设施设备清单

名称

生产/安装企业

数量

型号规格

使用部门与地点

主要批发/零售第二类医疗器械清单（批零兼营企业按先批发后零售顺序填写）

分类代码

产品名称

注册/备案企业

代理类型（全国总代、省级代理、市级代理、临时采购等）

企业组织机构及部门设置说明：

企业经营质量管理制度、质量记录、工作程序、设备设施验证/确认清单（可加页）

序号

文件编号

文件名称

第二类医疗器械经营备案提交资料清单：

□1.第二类医疗器械经营备案表；

□2.企业营业执照和组织机构代码复印件；

□3.企业法定代表人或者负责人、质量负责人、质量机构负责人/专职质量管理人员的身份、学历、职称证明复印件；

□4.质量、养护、售后、技术等人员身份、学历职称、职业资质证明复印件

□5.企业经营地址、库房地址的地理位置图、平面图（注明实际使用面积）、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件；

□6.《医疗器械经营质量管理规范自查表》（发文实施后提交）

□7.经办人授权证明；

□8.其他证明材料（如委托储运合同复印件、门牌号码文字性改变证明、医疗器械可零售说明等。

）

□9.变更/取消备案说明及其证明材料

□首次备案：

1-8

□变更/取消备案：

1，9,2-8相关内容以及备案凭证原件

备案材料应完整、清晰，使用A4纸打印装订并附有目录，复印件加盖公章后与电子版（以上文件的WORD或PDF格式，含《第二类医疗器械经营备案凭证》样稿）一并提交，上传邮箱为各市局指定邮箱，压缩文件名为公司名+备案类型+提交日期，例：

A公司经营备案或经营变更备案20140606。

我公司已知悉以下内容：

1、已学习了《医疗器械监督管理条例》及医疗器械经营相关法律法规，江苏省规定需经培训和标准化考核的经营质量管理人员已经过培训，取得合格证；

2、第二类医疗器械经营企业也需符合《医疗器械经营质量管理规范》要求；

3、已知经营备案范围应与经营规模、经营资源、专业人员配备和质量管理能力相匹配；

4、已知监管部门在经营备案后将对企业进行日常监管，包括对现场进行检查，不符合要求会被依法处理；

5、已知悉企业需按规定覆行年度质量管理报告义务；

6、已知悉监管部门将按规定把企业违法违规行为向社会公示，这将影响企业的的信用记录和信用评级；

7、已知悉此备案表中所有信息发生变更或取消备案需及时到药监管部门办理变更备案或取消备案；

8、已知提交《第二类医疗器械经营备案凭证》样稿电子版将加快备案速度。

本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。

同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。

法定代表人/投资人（签字）（企业盖章）

年月日

填表说明：

一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。

其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人或投资人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。

若为合伙企业，法定代表人或投资人栏填写“－”；企业负责人指法人资格企业的法定代表人或其授权的最高管理者；个人独资企业的投资人或授权的经营者；合伙企业指执行事务合伙人。

二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。

三、仓库地址应按“市名+区名+路名+门牌号+楼层+室号”顺序登载。

企业有多个仓库的，应按上述方式逐一列出全部仓库地址（仅市名可省略）。

四、经营范围应分别按“非IVD批发、IVD批发和零售（零售连锁）”次序依次登录经营范围。

经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的分类目录类代号和类代号名称填写。

非IVD批发、IVD批发依企业申报的备案范围填写，不得只填写“二类医疗器械”。

五、零售是指将医疗器械直接销售给消费者的经营行为。

通常产品说明书应有产品可供消费者个人自行使用的特别说明。

符合上述条件第二类管理医疗器械主要分布在以下分类子目录中：

6820家用普通诊察器械、6821家用医用电子仪器设备、6823家用超声仪器及有关设备、6824家用激光仪器设备、6826家用物理治疗及康复设备、6827家用中医器械、6840家用体外诊断试剂和检验分析仪器、6841家用化验和基础设备器具、6846个人用非植入助听器、6854家用输液制气等设备、6856家用病房护理设备及器具、6858家用冷疗冷敷设备和器具、6863个人用口腔科材料、6864家用医用卫生材料及敷料、6866家用高分子材料与制品、6870家用软件，等等。

超出此范围的，应提交医疗器械可零售说明。

六、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。