最新版体格检查病历书写doc.docx
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最新版体格检查病历书写doc
体格检查病历书写模板
篇一:
体格检查的病历
体格检查
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg
一般状况发育正常〔不正常〕,体型匀称〔肥胖、瘦长〕,营养良好〔中等、不良〕,无急慢性面容〔或急性病容、慢性病容、其他〕,表情〔痛苦、忧虑、恐惧、安静,一般病例可以不描述,精神疾病患者需描述〕,自主〔被动、强迫〕体位〔异常体位如端坐位〕,步态正常〔不正常〕、神志清楚〔嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄〕,查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常〔颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失〕,无皮疹及出血点〔如有请描述类型及分布〕,皮肤枯燥〔湿润〕,弹性良好〔差〕,无皮下结节,无蜘蛛痣、肝掌,无溃疡及瘢痕〔如有请并明确记录大小和形态〕,毛发分布正常〔稀疏、脱落、多发,注明部位〕。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大〔肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕〕.
头部头颅无畸形,无压痛及包块,发黑浓密,有光泽,分布均匀。
眼:
眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无水肿,无下垂,双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷,眼球运动自如,无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白,未见出血及滤泡。
巩膜无黄染,角膜透明〔无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生〕。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射存在,集合反射存在。
耳:
耳廓无畸形,无触痛,外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻:
鼻外形正常,无鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲、穿孔,鼻腔通畅,无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口:
口唇红润,无苍白、发绀、皲裂,口唇无疱疹、肿胀、肥厚,口角无糜烂。
口腔粘膜光滑,无出血及溃疡。
牙齿完好,牙齿排列整齐,无龋齿、残根、缺齿、义齿,牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄,伸舌居中,无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称,无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征〔-〕。
双侧甲状腺未触及肿大〔如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音〕,气管居中。
未闻及颈部血管杂音。
胸部双侧胸廓对称,无畸形〔如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸〕、局部无膨隆(或凹陷),胸壁无压痛〔包括胸壁、胸骨、肋骨,如有注明左右及位置〕,无静脉曲张。
以胸式〔腹式〕呼吸为主,呼吸平稳〔急促、浅促〕。
乳房对称,无包块、红肿及压痛,乳头无内陷,无异常分泌物。
肺脏:
视诊:
双肺呼吸运动一致〔如异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或减弱〕,肋间隙正常〔增宽还是变窄〕。
触诊:
胸廓扩张度双侧对称。
双侧语音震颤无明显差异〔如有异常描述,如右上肺语颤增强或减弱〕,无胸膜摩擦感。
叩诊:
双肺叩诊呈清音〔或浊音、实音、鼓音、过清音〕,肺下缘位于右锁骨中线上第6肋间,左侧肩胛线第10肋间,移动度为6cm〔根据体检结果填写数值〕。
听诊:
双肺呼吸音清晰〔如有异常请描述,如右肺呼吸音减弱〕,未闻及异常呼吸音及干湿啰音〔如有描述粗、中、细,注明部位〕,语音共振正常〔异常描述增强或减弱〕,无胸膜摩擦音〔如有注明部位〕。
心脏:
视诊:
心前区无异常隆起,未见心尖搏动,心前区无异常搏动。
〔如有请描述部位及范围〕。
触诊:
心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm可触及,搏动范围直径约2cm。
无抬举样心尖搏动。
心前区未触及震颤〔如有请描述部位及期间〕及心包摩擦感。
听诊:
心率104次/分,心律齐,无奔马律。
心音有力,P2=A2,未闻及心音分裂及额外心音,无奔马律〔如有请描述〕,各瓣膜听诊区未闻及杂音(如有杂音描述部位和性质),未闻及心包摩擦音。
周围血管征:
双侧挠动脉搏动一致,搏动有力,脉率70次/分,节律整齐〔异常情况如不整齐、脉搏短促〕,无奇脉、枪击音、无毛细血管搏动征、水冲脉,无动脉异常搏动。
腹部
视诊:
腹部对称〔平坦〕,无膨隆〔凹陷〕,无腹壁静脉曲张。
腹式呼吸存在〔消失〕。
未见胃肠型及蠕动波。
〔如可见疝或包块请描述部位、大小、轮廓〕。
触诊:
腹部柔软,无腹肌紧张,无压痛、反跳痛,无液波震颤和振水音,未触及包块。
肝脾肋下未触及〔如触及请描述长度,有无触痛和包块〕。
胆囊未触及,无压痛,Murphy征〔-〕。
麦氏点无压痛。
肾未触及,输尿管点无压痛。
叩诊:
肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间,肝浊音界存在,肝区无叩痛,移动性浊音〔-〕,双肾区无叩痛。
听诊:
肠鸣音4次/分。
未闻及血管杂音及振水音。
肛门直肠无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物、狭窄和压痛。
生殖器包皮,阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常,无发育畸形和鞘膜积液。
〔女性:
描述外生殖器和内生殖器〕。
脊柱活动度正常,无畸形〔如有描述侧凸、前凸、后凸〕,无压痛及叩击痛。
四肢四肢无畸形,双下肢无水肿。
无杵状指〔趾〕,无静脉曲张。
四肢关节无畸形、红肿、压痛,关节活动自如。
神经系统腹壁反射正常,四肢肌张力正常〔异常描述增强或减弱〕,四肢肌力ⅴ级。
双侧肱二、三头肌反射正常,双侧膝腱反射正常,Hoffmann征〔-〕,Babinski征〔-〕Oppenhein征〔-〕,Kernig征〔-〕,Brudzinski征〔-〕。
篇二:
完整病历书写模版
完整病例
姓名:
性别:
年龄:
婚况:
民族:
籍贯:
职业:
出生地:
住址:
病史陈述者:
入院时间:
年月日:
〔准确到分钟〕
记录时间:
年月日:
〔准确到分钟〕
主诉:
〔一般20字以内〕
现病史:
例〔缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多,色偏黄,较粘稠,后转为淡红色,无异味。
无伴外阴瘙痒,无接触性出血,无腹痛、腹胀,无尿频尿急尿痛。
服用“妇炎康〞、“坤复康片〞药物〔剂量不祥〕后,病症未能缓解。
10天前来我院门诊诊治,妇检发现:
子宫前方可触及一囊性包快。
今为求进一步诊治收入院。
患者自发病以来胃纳、睡眠尚可,大小便正常。
〕
既往史:
例〔患者既往体健,否认“肝炎〞、“结核〞、等传染病史。
无输血史,无药物过敏史。
无手术及外伤史。
预防接种史不详。
〕
系统回忆
1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,有无呼吸困难、发绀史,有无肺结核接触史。
2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛,有无浮肿、晕厥史。
3、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气,有无慢性腹痛腹泻,有无皮肤黄染。
4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史,有无血尿、浮肿史。
5、造血系统有无头晕、乏力史,有无皮下出血史,有无肝、脾、淋巴结肿大史。
6、内分泌系统及代谢有无烦渴、多饮、多食、多尿史,有无食欲异常史。
7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史,有无抽搐、痉挛史,有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
8、肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史,有无骨折、脱臼史。
月经史:
例〔初潮13岁,周期/经期4/28天,经量中等,有无血块,经前和经期有无不适,有无痛经。
LMP:
2021-5-1。
〕
个人史:
例〔出生于当地,有无长期外地居留史,有无血吸虫病流行区役水接触史。
平时饮食规律。
有无烟酒嗜好。
有无性病和冶游史。
居住条件一般。
〕
婚育史:
例〔25岁结婚,丈夫今年46岁,身体安康。
夫妻关系和睦。
育有一子,体健。
〕
家族史:
例〔父母及一兄健在,家族成员中有无类似患者,有无遗传性及家族性疾病患者。
〕
体格检查
1.生命体征
体温〔T〕〔C〕、脉率〔P〕〔次/min〕、呼吸频率〔R〕〔次/min〕、血压〔BP〕〔kPa〕。
2.一般情况
发育〔正常与异常〕,营养〔良好、中等、不良〕,体位〔自主、被动、强迫或辗转不安〕,步态,面容与表情〔急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静〕,神志〔清晰、模糊、昏睡、昏迷〕,能否与医师合作。
3.皮肤及粘膜
颜色〔潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着〕,温度,湿度,弹性,有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,毛发分布情况等;如有,应记述部位,范围〔大小〕及形态等。
4.淋巴结
全身或局部浅表淋巴结有无肿大〔部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等〕。
5.头部及其器官
〔1〕头颅:
大小,形态,有无压痛、包块,头发〔量、色泽、分布、秃发及斑秃〕。
婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
〔2〕眼:
视力〔必要时检查〕,眉毛〔脱落、稀疏〕,睫毛〔倒睫〕,眼睑〔水肿、运动、下垂〕,眼球〔凸出、凹陷、运动、斜视、震颤〕,结膜〔充血、出血、苍白、水肿〕,巩膜〔黄染〕,角膜〔透明、混浊、反射〕,瞳孔〔大小、形状、对称、对光及调节反响〕。
〔3〕耳:
听力,有无畸形、分泌物、乳突压痛。
〔4〕鼻:
有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
〔5〕口:
口腔气味,唾液分泌,唇〔畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜〕,牙〔龋齿、缺齿、义齿、残根,以如下形式标明位置,如:
龋齿3+4〕,牙龈〔色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线〕,粘膜〔发疹、溃疡、出血〕,舌〔形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜〕,扁桃体〔大小,充血、分泌物、假膜〕,咽〔色泽、分泌物、反射〕,喉〔发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音〕。
6.颈部
是否对称,有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块,气管位置,甲状腺〔大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度〕。
7.胸部
〔1〕胸廓〔对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛〕,呼吸〔频率、节律、深度〕,有无异常搏动、静脉曲张。
乳房疾病按乳房检查要求描述。
〔2〕肺脏:
视诊:
呼吸运动〔两侧比照〕,呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。
触诊:
语颤,有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊:
叩诊音〔清音、浊音、实音、过清音或鼓音〕,肺下界、肺下缘移动度。
听诊:
呼吸音〔性质、强弱、异常呼吸音〕,有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音,语音传导〔注意对称部位〕等。
〔3〕心脏:
视诊:
心尖搏动〔位置、范围、强度〕,有无心前区隆起。
触诊:
心尖搏动〔性质、位置、范围、强度〕,有无震颤〔部位、期间〕和心包摩擦感。
叩诊:
心脏左、右浊音界〔相对浊音界〕用各肋间距正中线的距离表示,并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离〔表1〕。
听诊:
心率,心律,心音〔强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律〕有无杂音〔部位、性质、时期、强度、传导方向〕和心包摩擦音。
右侧〔cm〕肋间左侧〔cm〕
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
锁骨中线距前正中线cm
8.血管检查
〔1〕桡动脉:
脉率,节律〔规那么或不规那么、脉搏短绌〕,有无奇脉、交替脉,左、右桡动脉脉搏的比较,动脉壁的性质、紧张度。
〔2〕周围血管征:
有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
9.腹部
〔1〕视疹:
外形〔对称、平坦、膨隆、凹陷〕,呼吸运动,脐,有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张〔如有,记录血流方向〕、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
〔2〕触诊:
腹壁:
腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块〔部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度〕。
有腹水或腹部包块时应测量腹围。
肝脏:
大小〔右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之〕,质地、外表,边缘,有无压痛和搏动。
胆囊:
大小,形态,有无压痛。
脾脏:
大小,硬度,外表,边缘状态,有无压痛。
巨脾以三线法表示〔图1〕。
肾脏:
大小,形状,硬度,移动度,肾区及输尿管压痛点有无压痛,有无膀胱膨胀。
〔3〕叩诊:
肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
〔4〕听诊:
肠鸣音〔正常、增强、减弱或消失〕,有无振水音、血管杂音。
10.肛门及直肠
有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。
肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛,前列腺大小、硬度;特别注意有无触及肿块〔大小、位置、硬度、移动度等〕。
指检退出时应注意指套便染的颜色。
11.外生殖器
根据病情需要做相应检查。
〔1〕男性:
荫毛分布,有无发育畸形、荫茎疤痕、尿道分泌物,包皮,睾丸,附睾,精索,精索静脉曲张,鞘膜积液。
〔2〕女性:
必要时请妇科检查。
男医师检查必有女医护人员陪同。
12.脊柱及四肢
〔1〕脊柱:
有无畸形、压痛、叩击痛,活动度。
〔2〕四肢:
有无畸形、杵状指〔趾〕、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强,关节〔红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直〕。
13.神经系统
〔1〕生理反射:
角膜反射,腹壁反射,提睾反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射。
〔2〕病理反射:
巴彬斯基〔Babinski〕征等。
〔3〕脑膜刺激征:
颈项强直,布鲁辛斯基〔Brudzinski〕征,克尼格〔Kernig〕征。
〔4〕必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
14.专科情况
记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况、妇科情况等〔参见各专科病历书写要点〕。
〔三〕实验室及器械检查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。
如系入院前所做的检查,应注明检查地点及日期。
〔四〕摘要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合,重点突出阳性发现,以提示诊断的根据。
〔五〕初步诊断
写在病历最后的右半侧。
按疾病的主次列出,与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。
诊断除疾病全称外,还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
篇三:
各科病历书写范文(免费完整版)
---第五节心脏内科病历-呼吸内科病历内容及书写要求
心血管疾病的病历除按一般病历要求外,尚有以下一些注意点:
〔一〕病史先天性心脏病者当询明首次出现的病症及年龄,如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位,如到青、中年才出现者那么提示房间隔缺损艾森曼格〔Eisenmenger〕综合征。
冠心病者心绞痛常是回忆性的病症,实际上不是疼痛,而主要是压闷或绞窄感,应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因〔常在活动量大或情绪冲动等情况下发生〕、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。
心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。
高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值,平素血压值,能否降至正常,药物疗效及病情进展情况,尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况,并应注意探询其毒性反响及注意有无低钾倾向。
慢性病史要询问其开展规律。
有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度病症,缺少主诉。
有的似乎非循环系统的病症,如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等,实那么与心功能不全有关,均应记载。
这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。
凡过去作过的检查,也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
〔二〕体格检查要有全局观点进展系统检查,切不可只注意心血管方面的体征而无视全身的其他相关表现。
高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。
重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。
长期卧床的心力衰竭者的水肿,可仅见于骶部及大腿的低位处。
入院时有高血压者,应一日屡次测血压连测三天,必要时要停用降压药后观察根底血压。
初患高血压者。
触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。
听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况,与呼吸及体位的关系,并按6级制注明其强度。
某些先天性心脏病者,要注意全身发育、骨骼生长异常等表现,如马凡〔Marfan〕综合征除心脏有杂音外,常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。
〔三〕检验及其他检查心血管病例除作常规检验外,一般均应作心电图,X线胸部正、侧位片,超声心动图等检查。
视病情作有关特殊检查,包括心电图运动试验〔二级梯、平板〕、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。
急性心肌堵塞等病例要按病程时间进展按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查,并定期进展复查。
各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。
各次检查要讲究及时及实效。
疑为感染性心内膜炎者,应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养,并隔数小时或在高热时连续送血培养数次,以利获得阳性结果,并取得药物敏感试验报告。
已用抗生素者,应在血培养送检单上注明。
--心血管内科病历举例入院记录
辛志强,男性,60岁,已婚,山东平原县人,上海饭店副经理,因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年,加重2月余,于1991年3月11日急诊入院。
患者于1952年~1956年间,常宿营野外,经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。
1968年起,晨起觉察双眼睑浮肿,午后及黄昏下肢浮肿。
1970年,于快步行走0.5km后感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。
1976年后,快步行走200m即感心悸、气急,同时易患“感冒〞,咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。
1983年起屡次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐缓解,无粉红色泡沫痰,仍坚持工作。
1988年以后,那么经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀,食欲差,下肢持续浮肿,尿少,劳累后心悸、气急,不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重,由小腿开展到腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀加重,腹部渐臌膨隆,无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病〞。
1976年发现有“房颤〞,此后长期服用地高辛治疗,同时辅以利尿、扩血管药物,病情仍时轻时重,并屡次出现洋地黄过量情况。
近2月来,一直服用地高辛,每日0.25mg。
于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,主觉无发热,无咯血。
咳嗽、咯痰,痰呈白色泡沫样,每日30~50ml左右,偶伴发热那么咯脓性痰,无胸痛、咯血史。
1976年发现血压增高,20~21.3/13.3~17.3kPa(150~160/100~130mmHg),间歇服降压药治疗,1986年后血压正常。
1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术,无药物过敏史。
出生于原籍。
1952年入伍后初4年经常在野外宿营。
无疫水接触史。
吸烟近40年,每日20支,近
10年已少吸,戒烟2年。
喜饮酒,每日约100ml,,近2年来少饮,家族中无类似病史。
体检检查体温37.8℃,脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形,头皮无疮疖瘢痕及压痛,无脱发。
双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。
结膜轻度充血,无水肿,巩膜轻度黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,对光反响良好。
耳廓无畸形,外耳无溢脓,乳突无压痛,听力正常。
无鼻翼扇动,中隔无偏曲,通气畅,鼻窦无压痛。
口角轻度发绀,无疱疹。
7∣6龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。
伸舌居中,舌肌无震颤。
口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有淋巴滤泡增生。
扁桃体不肿大,无脓性分泌物。
悬雍垂居中,软腭运动对称。
颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉怒张,未见异常动脉搏动。
胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无静脉曲张,无压痛,双侧乳房对称。
双侧呼吸运动一致,呼吸动度增强,语颤相等,无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音,肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,呼吸音粗糙,未闻异常呼吸音,双肩胛下区闻及少许细湿罗间,无胸膜摩擦音。
心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散,无局限隆起。
心前区与心尖部均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。
心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主。
心率120±/min,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导。
及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音,主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音,向颈部传导。
肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ级柔和吹风性杂音,不传导。
P2=A2P2无亢进或分裂。
全腹膨隆,两侧对称,可见腹壁静脉显露,腹式呼吸消失,未见肠型及蠕动波。
左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。
腹柔软,腹壁轻度水肿,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,外表光滑,轻触痛。
脾肋下2cm质中、边钝,胆囊、肾未触及。
肝颈静脉回流征阳性,腹围83cm。
腹部有移动性浊音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区有轻度叩击痛,肠鸣音存在,未闻及气过水声及血管杂音。
肛门无肛裂及外痔,尿道口无溃疡、糜烂及分泌物,阴囊水肿。
脊柱呈生理性弯曲,各脊椎无压痛,肋脊角无叩击痛,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如。
腰骶部、下肢凹陷性浮肿,下肢无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾,有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动,桡动脉、足背动脉搏动存在。
肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。
巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。
检验血常规,红细胞431012/L〔400万〕,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.53109/L(14500),中性81%,淋巴17%,单核2%.
X线胸透:
心影普遍增大,肺内有明显郁血征象,肺动脉圆锥突出.右膈肌光整,肋膈角锐利;左膈肌被心影遮盖。
心电图快速心房颤抖,右室肥厚,ST-T改变,局部与洋地黄作用有关。
最后诊断〔1991-3-12〕初步诊断
同右1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动脉瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2.心源性肝硬化
3.慢性支气管炎,感染加重
4.龋病7∣6
入院病历
姓名辛志强工作单位职别上海饭店副经理
性别男住址上海市凤阳路716号
年龄60岁入院日期1991-3-11,10:
00
婚否已婚病史采取日期1991-3-11,10:
00
籍贯山东平原县病史记录日期1991-3-11,10:
00
民族汉病情陈述者本人
主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余。
现病史患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。
1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及黄昏下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1970年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。
1976年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒〞,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起,屡次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。
1988年以后那么经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重,由小腿开展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀上升重,腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病〞,1976年发现有“房颤〞,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并屡次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。
今日入院治疗。
过去史平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回忆:
无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。
呼吸系:
1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。
循环系:
除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系:
无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系:
无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史神经精神系:
无头痛、耳鸣、晕厥、抽