体格检查病历书写模板.docx
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体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板
篇一：
体格检查的病历
体格检查
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg
一般状况发育正常〔不正常〕，体型匀称〔肥胖、瘦长〕，营养良好〔中等、不良〕，无急慢性面容〔或急性病容、慢性病容、其他〕，表情〔痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述〕，自主〔被动、强迫〕体位〔异常体位如端坐位〕，步态正常〔不正常〕、神志清楚〔嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄〕，查体合作（不合作）。
皮肤、粘膜色泽正常〔颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失〕，无皮疹及出血点〔如有请描述类型及分布〕，皮肤枯燥〔湿润〕，弹性良好〔差〕，无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕〔如有请并明确记录大小和形态〕，毛发分布正常〔稀疏、脱落、多发，注明部位〕。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大〔肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕〕.
头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明〔无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生〕。
巩膜无黄染。
双侧瞳等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：
耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：
鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：
口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征〔-〕。
双侧甲状腺未触及肿大〔如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音〕，气管居中。
未闻及颈部血管杂音。
胸部双侧胸廓对称，无畸形〔如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸〕、局部无膨隆（或凹陷），胸壁无压痛〔包括胸壁、胸骨、肋骨，如有注明左右及位置〕，无静脉曲。
以胸式〔腹式〕呼吸为主，呼吸平稳〔急促、浅促〕。
乳房对称，无包块、红肿及压痛，乳头无陷，无异常分泌物。
肺脏：
视诊：
双肺呼吸运动一致〔如异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或减弱〕，肋间隙正常〔增宽还是变窄〕。
触诊：
胸廓扩度双侧对称。
双侧语音震颤无明显差异〔如有异常描述，如右上肺语颤增强或减弱〕，无胸膜摩擦感。
叩诊：
双肺叩诊呈清音〔或浊音、实音、鼓音、过清音〕，肺下缘位于右锁骨中线上第6肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度为6cm〔根据体检结果填写数值〕。
听诊：
双肺呼吸音清晰〔如有异常请描述，如右肺呼吸音减弱〕，未闻及异常呼吸音及干湿啰音〔如有描述粗、中、细，注明部位〕，语音共振正常〔异常描述增强或减弱〕，无胸膜摩擦音〔如有注明部位〕。
心脏：
视诊：
心前区无异常隆起，未见心尖搏动，心前区无异常搏动。
〔如有请描述部位及围〕。
触诊：
心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线1.0cm可触及，搏动围直径约2cm。
无抬举样心尖搏动。
心前区未触及震颤〔如有请描述部位及期间〕及心包摩擦感。
听诊：
心率104次/分，心律齐，无奔马律。
心音有力，P2=A2，未闻及心音分裂及额外心音，无奔马律〔如有请描述〕，各瓣膜听诊区未闻及杂音（如有杂音描述部位和性质），未闻及心包摩擦音。
围血管征：
双侧挠动脉搏动一致，搏动有力，脉率70次/分，节律整齐〔异常情况如不整齐、脉搏短促〕，无奇脉、枪击音、无毛细血管搏动征、水冲脉，无动脉异常搏动。
腹部
视诊：
腹部对称〔平坦〕，无膨隆〔凹陷〕，无腹壁静脉曲。
腹式呼吸存在〔消失〕。
未见胃肠型及蠕动波。
〔如可见疝或包块请描述部位、大小、轮廓〕。
触诊：
腹部柔软，无腹肌紧，无压痛、反跳痛，无液波震颤和振水音，未触及包块。
肝脾肋下未触及〔如触及请描述长度，有无触痛和包块〕。
胆囊未触及，无压痛，Murphy征〔-〕。
麦氏点无压痛。
肾未触及，输尿管点无压痛。
叩诊：
肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间，肝浊音界存在，肝区无叩痛，移动性浊音〔-〕，双肾区无叩痛。
听诊：
肠鸣音4次/分。
未闻及血管杂音及振水音。
肛门直肠无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮，直肠指检括约肌紧度正常，未发现肿物、狭窄和压痛。
生殖器包皮，阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常，无发育畸形和鞘膜积液。
〔女性：
描述外生殖器和生殖器〕。
脊柱活动度正常，无畸形〔如有描述侧凸、前凸、后凸〕，无压痛及叩击痛。
四肢四肢无畸形，双下肢无水肿。
无杵状指〔趾〕，无静脉曲。
四肢关节无畸形、红肿、压痛，关节活动自如。
神经系统腹壁反射正常，四肢肌力正常〔异常描述增强或减弱〕，四肢肌力ⅴ级。
双侧肱二、三头肌反射正常，双侧膝腱反射正常，Hoffmann征〔-〕，Babinski征〔-〕Oppenhein征〔-〕，Kernig征〔-〕，Brudzinski征〔-〕。
篇二：
完整病历书写模版
完整病例
XX：
性别：
年龄：
婚况：
民族：
籍贯：
职业：
出生地：
住址：
病史述者：
入院时间：
年月日：
〔准确到分钟〕
记录时间：
年月日：
〔准确到分钟〕
主诉：
〔一般20字以〕
现病史：
例〔缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。
无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。
服用“妇炎康〞、“坤复康片〞药物〔剂量不祥〕后，病症未能缓解。
10天前来我院门诊诊治，妇检发现：
子宫后可触及一囊性包快。
今为求进一步诊治收入院。
患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。
〕
既往史：
例〔患者既往体健，否认“肝炎〞、“结核〞、等传染病史。
无输血史，无药物过敏史。
无手术及外伤史。
预防接种史不详。
〕
系统回忆
1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。
2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。
3、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。
4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。
5、造血系统有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。
6、分泌系统及代有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。
7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
8、肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。
月经史：
例〔初潮13岁，期/经期4/28天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。
LMP：
2009-5-1。
〕
个人史：
例〔出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史。
平时饮食规律。
有无烟酒嗜好。
有无性病和冶游史。
居住条件一般。
〕
婚育史：
例〔25岁结婚，丈夫今年46岁，身体安康。
夫妻关系和睦。
育有一子，体健。
〕
家族史：
例〔父母及一兄健在，家族成员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者。
〕
体格检查
1．生命体征
体温〔T〕〔C〕、脉率〔P〕〔次/min〕、呼吸频率〔R〕〔次/min〕、血压〔BP〕〔kPa〕。
2.一般情况
发育〔正常与异常〕，营养〔良好、中等、不良〕，体位〔自主、被动、强迫或辗转不安〕，步态，面容与表情〔急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静〕，神志〔清晰、模糊、昏睡、昏迷〕，能否与医师合作。
3.皮肤及粘膜
颜色〔潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着〕，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，围〔大小〕及形态等。
4．淋巴结
全身或局部浅表淋巴结有无肿大〔部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等〕。
5．头部及其器官
〔1〕头颅：
大小，形态，有无压痛、包块，头发〔量、色泽、分布、秃发及斑秃〕。
婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
〔2〕眼：
视力〔必要时检查〕，眉毛〔脱落、稀疏〕，睫毛〔倒睫〕，眼睑〔水肿、运动、下垂〕，眼球〔凸出、凹陷、运动、斜视、震颤〕，结膜〔充血、出血、苍白、水肿〕，巩膜〔黄染〕，角膜〔透明、混浊、反射〕，瞳〔大小、形状、对称、对光及调节反响〕。
〔3〕耳：
听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。
〔4〕鼻：
有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
〔5〕口：
口腔气味，唾液分泌，唇〔畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜〕，牙〔龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：
龋齿3+4〕，牙龈〔色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线〕，粘膜〔发疹、溃疡、出血〕，舌〔形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜〕，扁桃体〔大小，充血、分泌物、假膜〕，咽〔色泽、分泌物、反射〕，喉〔发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音〕。
6．颈部
是否对称，有无强直、颈静脉怒、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺〔大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度〕。
7．胸部
〔1〕胸廓〔对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛〕，呼吸〔频率、节律、深度〕，有无异常搏动、静脉曲。
乳房疾病按乳房检查要求描述。
〔2〕肺脏：
视诊：
呼吸运动〔两侧比照〕，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊：
语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：
叩诊音〔清音、浊音、实音、过清音或鼓音〕，肺下界、肺下缘移动度。
听诊：
呼吸音〔性质、强弱、异常呼吸音〕，有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导〔注意对称部位〕等。
〔3〕心脏：
视诊：
心尖搏动〔位置、围、强度〕，有无心前区隆起。
触诊：
心尖搏动〔性质、位置、围、强度〕，有无震颤〔部位、期间〕和心包摩擦感。
叩诊：
心脏左、右浊音界〔相对浊音界〕用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离〔表1〕。
听诊：
心率，心律，心音〔强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律〕有无杂音〔部位、性质、时期、强度、传导向〕和心包摩擦音。
右侧〔cm〕肋间左侧〔cm〕
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
锁骨中线距前正中线cm
8.血管检查
〔1〕桡动脉：
脉率，节律〔规那么或不规那么、脉搏短绌〕，有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧度。
〔2〕围血管征：
有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
9．腹部
〔1〕视疹：
外形〔对称、平坦、膨隆、凹陷〕，呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲〔如有，记录血流向〕、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
〔2〕触诊：
腹壁：
腹壁紧度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块〔部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度〕。
有腹水或腹部包块时应测量腹围。
肝脏：
大小〔右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之〕，质地、外表，边缘，有无压痛和搏动。
胆囊：
大小，形态，有无压痛。
脾脏：
大小，硬度，外表，边缘状态，有无压痛。
巨脾以三线法表示〔图1〕。
肾脏：
大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。
〔3〕叩诊：
肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
〔4〕听诊：
肠鸣音〔正常、增强、减弱或消失〕，有无振水音、血管杂音。
10．肛门及直肠
有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。
肛门指检时应注意肛门括约肌紧度、狭窄、痔、压痛，前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块〔大小、位置、硬度、移动度等〕。
指检退出时应注意指套便染的颜色。
11．外生殖器
根据病情需要做相应检查。
〔1〕男性：
荫毛分布，有无发育畸形、荫茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲，鞘膜积液。
〔2〕女性：
必要时请妇科检查。
男医师检查必有女医护人员陪同。
12．脊柱及四肢
〔1〕脊柱：
有无畸形、压痛、叩击痛，活动度。
〔2〕四肢：
有无畸形、杵状指〔趾〕、静脉曲、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌力增强，关节〔红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直〕。
13．神经系统
〔1〕生理反射：
角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。
〔2〕病理反射：
巴彬斯基〔Babinski〕征等。
〔3〕脑膜刺激征：
颈项强直，布辛斯基〔Brudzinski〕征，克尼格〔Kernig〕征。
〔4〕必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
14．专科情况
记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等〔参见各专科病历书写要点〕。
〔三〕实验室及器械检查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。
如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。
〔四〕摘要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。
〔五〕初步诊断
写在病历最后的右半侧。
按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。
诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
篇三：
各科病历书写文（免费完整版）
---第五节心脏科病历-呼吸科病历容及书写要求
心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有以下一些注意点：
〔一〕病史先天性心脏病者当询明首次出现的病症及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者那么提示房间隔缺损艾森曼格〔Eisenmenger〕综合征。
冠心病者心绞痛常是回忆性的病症，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因〔常在活动量大或情绪冲动等情况下发生〕、持续时间、发作频率、缓解法、药物疗效等。
心肌炎者当询明病前数的呼吸道、肠道感染病史。
高血压者要询明发现日期、诱因、时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反响及注意有无低钾倾向。
慢性病史要询问其开展规律。
有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度病症，缺少主诉。
有的似乎非循环系统的病症，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实那么与心功能不全有关，均应记载。
这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。
凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
〔二〕体格检查要有全局观点进展系统检查，切不可只注意心血管面的体征而无视全身的其他相关表现。
高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。
重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。
长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。
入院时有高血压者，应一日屡次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察根底血压。
初患高血压者。
触诊要注意心尖搏动强弱、围、异常搏动或感觉。
听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。
某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡〔Marfan〕综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。
〔三〕检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。
视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验〔二级梯、平板〕、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。
急性心肌堵塞等病例要按病程时间进展按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进展复查。
各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。
各次检查要讲究及时及实效。
疑为感染性心膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。
已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。
--心血管科病历举例入院记录
辛志强，男性，60岁，已婚，平原县人，XX饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。
患者于1952年～1956年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，晨起觉察双眼睑浮肿，午后及黄昏下肢浮肿。
1970年，于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1976年后，快步行走200m即感心悸、气急，同时易患“感冒〞，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。
1983年起屡次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。
1988年以后，那么经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿开展到腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病〞。
1976年发现有“房颤〞，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并屡次出现洋地黄过量情况。
近2月来，一直服用地高辛，每日0.25mg。
于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。
咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日30～50ml左右，偶伴发热那么咯脓性痰，无胸痛、咯血史。
1976年发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa（150～160/100～130mmHg）,间歇服降压药治疗,1986年后血压正常。
1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术，无药物过敏史。
出生于原籍。
1952年入伍后初4年经常在野外宿营。
无疫水接触史。
吸烟近40年，每日20支，近
10年已少吸，戒烟2年。
喜饮酒，每日约100ml，，近2年来少饮，家族中无类似病史。
体检检查体温37.8℃，脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa（130/70mmHg）,发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，头皮无疮疖瘢痕及压痛，无脱发。
双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。
结膜轻度充血，无水肿，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳等圆，对光反响良好。
耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。
无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。
口角轻度发绀，无疱疹。
7∣6龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。
伸舌居中，舌肌无震颤。
口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。
扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
悬雍垂居中，软腭运动对称。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒，未见异常动脉搏动。
胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲，无压痛，双侧乳房对称。
双侧呼吸运动一致，呼吸动度增强，语颤相等，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，呼吸音粗糙，未闻异常呼吸音，双肩胛下区闻及少细湿罗间，无胸膜摩擦音。
心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动围弥散，无局限隆起。
心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒期震颤。
心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。
心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导。
及局限性舒中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒期Ⅰ级递减性杂音，向颈部传导。
肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ级柔和吹风性杂音，不传导。
P2=A2P2无亢进或分裂。
全腹膨隆，两侧对称，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。
左侧腹股沟上见有6cm手术疤痕。
腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，外表光滑，轻触痛。
脾肋下2cm质中、边钝，胆囊、肾未触及。
肝颈静脉回流征阳性，腹围83cm。
腹部有移动性浊音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛，肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音。
肛门无肛裂及外痔，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物，阴囊水肿。
脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。
腰骶部、下肢凹陷性浮肿，下肢无静脉曲及溃疡，无杵状指、趾，有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。
肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。
巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验血常规，红细胞431012/L〔400万〕，血红蛋白108g/L，白细胞计数14.53109/L（14500）,中性81%,淋巴17%,单核2%.
X线胸透:
心影普遍增大,肺有明显郁血征象,肺动脉圆锥突出.右膈肌光整,肋膈角锐利;左膈肌被心影遮盖。
心电图快速心房颤抖,右室肥厚,ST-T改变,局部与洋地黄作用有关。
最后诊断〔1991-3-12〕初步诊断
同右1．风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动脉瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2．心源性肝硬化
3．慢性支气管炎，感染加重
4．龋病7∣6
入院病历
XX辛志强工作单位职别XX饭店副经理
性别男住址XX市凤阳路716号
年龄60岁入院日期1991-3-11，10:
00
婚否已婚病史采取日期1991-3-11，10:
00
籍贯平原县病史记录日期1991-3-11，10:
00
民族汉病情述者本人
主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
现病史患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及黄昏下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1970年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1976年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒〞，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起，屡次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988年以后那么经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿开展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀上升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病〞，1976年发现有“房颤〞，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并屡次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
过去史平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回忆：
无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：
1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：
除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系：
无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：
无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史神经精神系：
无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：
无运动障碍、脱位、骨折史。
其余见现病史。
外伤及手术史：
1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。
无外伤史。
中毒及药
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