6种肘关节运动损伤的鉴别诊断.docx
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6种肘关节运动损伤的鉴别诊断
6种肘关节运动损伤的鉴别诊断
肘关节运动损伤分类
∙网球肘高尔夫球肘
∙内侧副韧带损伤肘
∙外侧副韧带损伤肘
∙剥脱型骨软骨炎
∙退行性骨关节炎
∙肱二头肌远端断裂
网球肘
发病年龄12~80岁，平均42岁，男女比例相同。
急性发作多见于年轻运动员（网球运动员），慢性、顽固性多见于老年人。
临床表现
∙起病隐袭，关节疼痛
∙部位：
外侧肘关节
∙诱发：
腕关节背伸
∙放射：
伸肌群
∙伴随：
腕关节力弱、持物困难、避免握手
分期
∙根据临床症状及病理表现分为3期
体检
∙压痛点
桡侧腕短伸肌（ERCB）起点
伸肘位前臂旋前腕关节抗阻背伸
伸肘位腕关节做最大程度掌屈以及前臂抗阻旋后
∙握力较对侧下降
∙用力握拳时诱发不适
∙慢性病程出现轻度肘关节屈曲挛缩
注意：
除外肱桡关节异常及桡神经卡压
∙肱桡关节异常：
屈肘时被动旋转前臂可诱发（肱桡关节处）疼痛，可触及增生的滑膜。
∙桡神经卡压：
抗组旋后前臂或伸直中指可诱发疼痛。
辅助检查
X线部分可见外上髁周围出现钙化；可排除肘关节的合并疾患，如：
骨性关节炎、肘关节后外侧旋转不稳定等。
B超与MRI
高尔夫球肘
∙即肱骨内上髁炎，起病隐袭，40~50岁发病率最高，男女比例相近，60%伴有尺神经病变。
∙病因：
持续应力作用于内上髁或旋前肌-屈肌群的过度使用。
∙表现：
内侧肘关节痛，活动后加重，以反复强力旋前动作为著。
分期
∙Ⅰ期：
轻微的炎症反应，短期内可消退。
∙Ⅱ期：
组织退变，幼稚血管-成纤维细胞异常增生。
∙Ⅲ期：
肌腱显微结构断裂、愈合不良。
∙Ⅳ期：
Ⅱ、Ⅲ期病理表现，局部纤维瘢痕化、钙化。
体检
∙局部压痛
∙
∙压痛点：
内上髁或沿旋前圆肌与桡侧屈腕肌走形
∙早期肘关节活动正常，后逐渐出现屈腕挛缩
∙可伴局部肿胀和皮温升高
注意：
需除外尺神经及尺侧副韧带损伤
辅助检查
X线片常规拍摄X线平片，合并内侧不稳定可拍摄外翻应力片。
MRI对内上髁炎、内侧副韧带损伤及尺神经卡压有高敏感性和特异性，但不做常规。
高尔夫球肘MRI变现
内侧副韧带损伤
85%发生在没有进行适当热身运动后。
最常见的症状是投掷加速期的疼痛，其次是球出手后的疼痛或击球瞬间的疼痛。
临床表现急性损伤：
肘内侧“砰”的响声，突发疼痛，无法活动。
慢性损伤：
长期从事投掷运动，肘关节内侧反复发作局限性疼痛，投掷时较明显。
体检
∙急性损伤可有血肿，慢性损伤可见屈肘畸形
∙尺侧副韧带局部压痛（内上髁远端2cm）
∙鉴别
屈肌损伤：
无抗阻屈腕疼痛及疼痛位于屈肌起点后方。
特殊检查
∙外翻应力试验阳性
∙改良挤奶试验阳性
∙运动外翻应力试验阳性
外翻应力试验阳性：
肘关节屈曲30°位外翻的同时触及尺侧副韧带，存在松弛（关节间隙改变大于1mm）及压痛。
改良挤奶试验阳性：
患者肩关节内收外旋位，屈肘70°，检查者握住患侧拇指外翻肘关节可引起局部疼痛及内侧间隙增大。
运动外翻应力试验：
患者肩关节外展外旋，肘关节屈曲运动过程中施以外翻应力，在屈肘80°~120°中出现固定疼痛以及关节间隙改变。
辅助检查
X线平片可发现撕脱骨折，慢性患者常可发现继发性改变如：
韧带钙化、游离体、内侧髁增生及肱骨小头的剥脱性骨软骨炎、鹰嘴后内方骨赘形成。
图1内侧副韧带损伤普通X线表现
图2内侧副韧带损伤应力位X线表现
B超、MRI
B超
MRI外侧副韧带损伤
∙20~30岁多见
∙病因
主要：
肘关节脱位（前臂旋后，腕背屈位着地）“网球肘”处理不当，切除组织过多或多次激素注射。
长期肘内翻以及桡骨头切除。
临床表现
∙明确骨折或脱位病史
∙反复弹响、别卡感、交锁，“关节脱开感
∙伸肘旋后位症状明显，恐惧感
∙自座椅中站起时上肢出现疼痛与力弱
体检
∙外侧轴移试验
∙后外抽屉试验
∙扶手椅试验
外侧轴移试验阳性：
仰卧位，肩关节屈曲，患肢举过头，肘关节屈曲，前臂旋后，施以轻柔的外翻应力以及轴向压力，出现不稳定，患者出现典型恐惧感。
后外抽屉试验阳性：
屈肘90°及30°，检查者握住患肢前臂外侧，施以前后向的应力，试图将肱尺关节脱位，前臂外侧会以内侧为轴向后外方旋转，出现不稳定。
扶手椅试验阳性：
患肢坐在扶手椅中，手掌冲内扶着扶手椅坐起，出现症状为阳性。
辅助检查
X线平片
∙内翻应力X线可显示外侧间隙增大。
∙前臂旋后时可出现旋转半脱位，桡骨头与肱骨小头分离。
MRI，斜冠位MRI或适当屈肘可辅助诊断。
剥脱型骨软骨炎
发病年龄在13岁以上，主力侧多发，男性多见。
多有过度运动史，病灶累及主力侧肱骨小头。
临床表现
∙起病隐袭，逐渐加重
∙肿胀、疼痛、进行性屈曲畸形（＞15°）
∙活动后加重、休息后减轻若存在关节内游离体，则存在机械卡压症状如：
交锁、弹响
体检
∙局部疼痛为主，较难确切定位。
∙肱桡关节存在压痛和摩擦感，可合并15°~20°的伸直活动受限。
X线平片
辅助检查
MRIT1：
肱骨小头上的低密度影T2：
肱骨小头不规则高密度影
CT
∙作常规检查，尤其是三维重建，对诊断及治疗有重大意义。
∙可协助判断软骨破坏面积及定位游离体。
退行性骨关节炎
临床表现
∙常有创伤、手术或长期重体力劳动史。
∙不同程度疼痛、活动受限。
∙腕管内骨质增生可有尺神经症状。
体检
∙肘关节通常存在肿胀、屈伸活动受限
∙鹰嘴窝内存在骨赘或游离体，可出现撞击试验阳性
撞击试验：
患者上肢旋前位放于检查者肩上，用力伸直时出现肘关节后方疼痛。
辅助检查
X线平片常规肘关节正侧位片可显示关节退变程度、骨赘及游离体大小与位置。
三维CT：
很好地判断关节破坏情况及游离体位置。
肱二头肌远端断裂
∙发病年龄平均为50岁（20~70岁），男性多见，80%发生在主力侧。
∙表现：
肘窝前方锐性疼痛，有撕裂感，出现“弹响”。
持续数小时后转为钝痛，常持续数周。
体检
∙活动度正常，肘窝前方及内侧肿胀、淤血明显，屈肘时旋后力弱。
∙肘窝可触及空虚感，肱二头肌远端止点处压痛。
大力水手征：
二头肌腱向近端回缩，造成远端空虚。
辅助检查
X线平片：
部分患者有桡骨结节形状变小。
B超与MRI：
可协助判断肱二头肌远端损伤情况，尤其是MRI可很好区分部分损伤与肌腱挫伤。
B超
MRI
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希望大家理性判断，有针对性地应用。
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