护理病案模板56667.docx
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护理病案模板56667
病人入院评估表
科别肝胆外科病室9床号32住院号D679645
一、一般资料
姓名黄柏添性别男年龄73民族汉
职业其它籍贯广东婚姻状况已婚文化程度中学
医疗费用支付方式社会基本医疗保险家庭地址广州市南岸铁路边街11号206房
入院时间:
2012-8-27入院方式:
平车
入院诊断:
右侧腹股沟疝
入院原因(主诉+简要现病史):
主诉:
发现右侧腹股沟区可复性包块半天
现病史:
半天前无明显诱因发现右侧腹股沟区有一包块,约鸡蛋大小。
长时间站立或咳嗽时明显,用手辅助回纳。
既往病史:
有高血压病史多年,坚持药物治疗,血压控制可;2型糖尿病病史,坚持药物降糖治疗,血糖控制可;否认结核、肝炎、心脏病、出血、外伤、输血和手术史。
家族史:
家人体健,无类似病史。
否认家族有精神病、遗传病史。
过敏史:
无
二、生活状况及自理程度
1.饮食
基本膳食:
普食食欲:
正常近期体重变化:
无
2.睡眠/休息型态
睡眠:
正常辅助睡眠:
无
3.排泄型态
大便:
正常小便:
正常
4.烟酒嗜好
吸烟:
无饮酒:
无
5.活动
自理:
全部辅助工具:
无
三、体格检查
T℃P86次/分R20次/分BP111/83mmHg
身高170cm体重卧床
1.神经系统
意识状态:
清醒定向力:
准确语言表达:
清楚
2.皮肤黏膜
皮肤颜色:
正常皮肤湿度:
正常完整性:
完整口腔黏膜:
正常
3.呼吸系统
呼吸方式:
自主呼吸节律:
规则呼吸困难:
无咳痰:
无
4.循环系统
心律:
规则水肿:
无
5.消化系统
胃肠道反应:
无恶心腹部:
软肠鸣音:
正常,4次/分
引流管:
无造瘘口:
无
6.认知/感受型态
疼痛:
无视力:
正常听力:
正常
触觉:
正常嗅觉:
正常思维:
正常
四、心理社会方面
1.情绪状态:
镇静
2.家庭关系:
和睦
3.遇到困难最愿先谁倾诉:
子女
4.住院顾虑:
无
5.对疾病了解程度:
一般
五、专科特点和专科情况
右侧腹股沟区有一椭圆形包块突出,约4*4*3cm大小,表面光滑,边界清楚,无触痛,未降至阴囊,用手按肿块并嘱病人咳嗽,可有膨胀性冲击感,长时间站立或咳嗽时明显,平卧或用手辅助可回纳,回纳后指压线环,嘱患者咳嗽时指尖有冲击感,压住深环后疝块不再突出,透光试验(-),未闻及杂音。
护理计划单
日期
护理诊断
(护理问题)
预期结果
(护理目标)
护理措施
2012-
8-27
1.知识缺乏:
与未接受过专业教育及文化程度有限有关。
患者对疾病不了解,缺乏相关疾病饮食,活动,康复知识和术前和术后的注意事项。
患者对该疾病有一定的了解,能说出相关疾病饮食,活动,康复知识和术前术后的注意事项。
(1)向家属及患者介绍有关疾病知识,让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解术后的注意事项,术后6h内禁食,去枕平卧,术后3天必须卧床休息,术后24h沙袋加压可预防出血。
术后避免剧烈咳嗽,咳嗽时用手掌按压保护切口。
(4)向患者讲解相关康复知识。
2012-
8-29
2.疼痛:
与疝块突出、嵌顿、绞榨及术后切口张力有关。
患者能忍受疼痛,疼痛得到缓解。
(1)术前回纳腹股沟肿物,减少活动,多卧床休息。
(2)术前观察腹部情况,若出现明显腹痛,伴疝块突然增大,紧张发硬且触痛明显,不能回纳,应高度警惕嵌顿发生的可能,立即通知医生。
(3)术后卧床休息3天,可适当翻身,髋关节微屈,以松弛腹股沟切口张力,利于切口愈合,减轻疼痛,必要时遵医嘱给予止痛药。
3.潜在并发症:
术后阴囊水(肿)、切口感染、出血。
并发症能得到预防、及时发现和处理。
(1)预防阴囊水肿:
密切观察阴囊水肿情况,可用布将阴囊托起。
(2)预防切口感染:
密切观察体温、脉搏的变化和切口有无红肿、疼痛和渗血。
(3)予沙袋加压伤口,保持切口敷料清洁和干燥,避免污染和脱落,及时更换敷料,合理应用抗生素。
护理记录单
日期
时间
护理记录(PIO方式书写)
2012-8-27
12:
15
患者由急诊拟“右侧腹股沟疝”入院,T:
℃,HR:
63次/分,R:
20次/分,BP:
131/72mmHg,右侧腹股沟肿物已回纳,无疼痛,自诉有高血压、糖尿病、心脏病病史,现已做相关入院宣教及疾病宣教,由急诊带入尿管入院,尿色黄色。
P1:
知识缺乏与未接受过专业教育及文化程度有限有关。
患者对疾病不了解,缺乏相关疾病饮食,活动,康复知识和术前和术后的注意事项。
12:
20
I1:
(1)向家属及患者介绍有关疾病知识,让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解术后的注意事项及相关康复知识。
2012-8-28
8:
00
O1:
患者能说出相关术前术后的注意事项,饮食,活动与康复知识。
10:
30
病人拟明日手术,已做常规术前准备,procaine(-),并做术前术后相关宣教,病人表示领会。
予和爽下午冲服。
20:
00
已排水样便4次,做好防跌倒的相关宣教,嘱其若出现头晕、四肢软弱无力时,不可下床并及时按铃寻求医务人员的帮助。
P2:
焦虑与对预后的担心有关。
I2:
耐心倾听患者诉说,鼓励家属关心病人,并举同种疾病的病人好转的例子,以增强病人对手术的信心。
20:
10
O2:
病人配合术前准备工作,对手术有信心。
11:
35
予苯巴比妥肌肉注射,接手术室通知送病人到手术室。
2012-8-29
2012-8-29
14:
30
病人在腰麻、硬麻下行右腹股沟无张力修补术,车返病房,对答切题,给予心电监护,无枕头平卧位,上好床栏,妥善固定各种管道,做术后相关知识宣教,T:
℃,HR:
82次/分,R:
20次/分,BP:
136/58mmHg,SPO2:
99%,吸氧2L/min,尿管引流出黄色尿液,伤口敷料干洁,予沙袋加压。
15:
00
HR:
80次/分,R:
18次/分,BP:
130/60mmHg,SPO2:
99%
P3:
潜在并发症:
阴囊水肿、切口感染、出血。
I3:
(1)密切观察阴囊水肿情况,可用布将阴囊托起。
(2)密切观察体温、脉搏的变化和切口有无红肿、疼痛和渗血。
(3)予沙袋加压伤口,保持切口敷料清洁和干燥,避免污染和脱落,及时更换敷料,合理应用抗生素。
15:
30
HR:
78次/分,R:
18次/分,BP:
131/63mmHg,SPO2:
98%
16:
00
HR:
75次/分,R:
20次/分,BP:
128/68mmHg,SPO2:
98%
P4:
疼痛与手术切口张力有关。
I4:
(1)评估和记录疼痛的性质、部位、程度,持续时间、发作规律、伴随症状。
向患者解释疼痛的原因,介绍减轻疼痛的措施,有助于减轻病人焦虑,恐惧等负性情绪,从而缓解疼痛压力。
(2)教会病人做深呼吸,转移注意力等缓解疼痛。
(3)尽可能地满足病人对舒适的需要,注意卧床休息以松弛切口张力,如帮助适当变换体位,减少压迫,做好各项清洁卫生护理。
17:
00
HR:
70次/分,R:
20次/分,BP:
124/70mmHg,SPO2:
99%
18:
00
HR:
67次/分,R:
20次/分,BP:
128/78mmHg,SPO2:
99%
19:
00
HR:
68次/分,R:
20次/分,BP:
126/76mmHg,SPO2:
100%
20:
00
HR:
72次/分,R:
20次/分,BP:
122/72mmHg,SPO2:
100%
O3:
患者无阴囊水肿,切口无感染,无出血。
O4:
患者主诉疼痛减轻,1小时后能进入睡眠,睡眠状态良好。
2012-8-30
00:
00
HR:
78次/分,R:
20次/分,BP:
110/78mmHg,SPO2:
99%,尿管引流出黄色尿液,嘱咐患者在床上多翻身活动。
11:
00
HR:
63次/分,R:
20次/分,BP:
122/66mmHg,SPO2:
99%,予撤回心电监护,停吸氧,尿管引流黄色,伤口敷料干洁,已经撤走沙袋。
患者术后第一天,腹部软,无腹胀,有肛门排气排便。
已作饮食指导,指导卧床休息3天。
2012-8-31
20:
40
拔出尿管,未排小便,给予哈乐口服,继续观察。
21:
50
患者能自排小便。
2012-9-3
10:
00
出院小结:
协助患者办理出院手续,做有关宣教,嘱有不适及时就诊。
日期
宣教项目
宣教内容
实施方式
评价
签名
讲解
演示
其它
能接受
能讲述
能演示
行为改变
8-27
入院宣教
1.向患者和及其家属介绍医院的环境,介绍患者的主管医生和责任护士,告知患者有需要及时寻求帮助。
介绍医院的相关规章制度,介绍疾病的相关知识的注意防跌倒。
√
√
蔡键钰
8-28
手术前宣教
1.禁食的时间,肠道准备,皮试的必要性以及注意个人卫生等。
√
√
蔡键钰
8-29
手术后宣教
1.术后6h去枕平卧,伤口沙袋加压,注意卧床休息3天。
2.避免腹压增高的因素,如咳嗽,用力排便,若无可避免则用手掌按压伤口。
√
√
蔡键钰
9-03
出院宣教
1.出院后逐渐增加活动量,3个月内避免重体力劳动和提举重物,避免腹压增高的动作。
2.饮食上无绝对禁忌,多吃蔬菜水果,防便秘。
3.出院后注意自我监测,如疝复发则及时就诊。
√
√
蔡键钰
病人出院指导
一、休息和功能锻炼
出院后逐渐增加活动量,3个月内应避免重体力劳动和提举重物,避免腹压增高的动作,如用力排便,仰卧起坐、爬楼梯、骑自行车,呕吐和咳嗽时用手按住患处。
二、饮食
饮食无绝对禁忌,多喝水,多吃蔬菜水果,以防便秘。
三、自我监测和护理(药物治疗/伤口处理/病情观察等):
出院后遵医嘱服药,勿自己增减药量,伤口敷料保持清洁和干燥,学会自我监测伤口及周围皮肤有无红肿热痛,渗血渗液。
四、复查:
若体温异常升高,伤口有炎症或渗血渗液较多以及疝复发则及时回医院复查。
五、其他
患者要调整好自己的心态,以上出院指导还需要病人家属的配合和监督。
六、护理小结(住院期间护理程序实施情况与存在问题)
住院期间患者和家属都积极配合各项护理操作,护理计划能够按部就班的实施并取得预期效果