最新附加医疗保险理赔案例word范文模板 12页.docx

最新附加医疗保险理赔案例word范文模板 12页.docx

《最新附加医疗保险理赔案例word范文模板 12页.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新附加医疗保险理赔案例word范文模板 12页.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

最新附加医疗保险理赔案例word范文模板12页

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！

==本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！

==

附加医疗保险理赔案例

篇一：

医疗保险案例

医疗保险案例

医疗保险案例

案例一：

首例医保白内障手术600元重见光明

【案例描述】日前（3月28日），何氏眼科医院迎来了沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医院挂牌后的首例医保患者。

老人名叫王景山，今年82岁，一年前患老年性白内障致盲，当得知何氏眼科为基本医疗保险定点医院后决定来何氏眼科接受手术。

何伟院长采用国际最先进的小切口超生乳化术，亲自为老人实施了白内障摘除及人工晶体植入手术，术后第二天老人的视力一下子提高到了0.5。

而老人由于享受基本医疗保险，个人仅支付费用639元，占所有费用的四分之一。

何氏眼科医院作为第一家民营专科医疗保险定点医院，早在半年前就开始进行不懈的努力，无论是从医疗质量还是服务态度上都更加严格地要求，还加强了医护人员、咨询人员关于基本医疗保险知识的培训，并专门设立了由专家出诊的“城镇职工基本医疗保险诊室”，保证医保患者得到满意的治疗。

沈阳何氏眼科医院确定为城镇职工基本医疗保险定点医院后，为给患者提供和良好的就医环境优质高效的服务，于今年4月开始筹建新的医院大楼并争取年内竣工。

同时，还增加了先进的医疗设备。

例如：

用于白内障手术的术前视力预测仪、人工智能型数字化超生乳化仪；用于准分子激光手术术前检查，提高手术准确度和视觉质量的波前像差仪和干眼仪；确保准分子激光手术后获得最佳视力和视觉效果的数字化调节测量仪和自动云雾机；用于判断视疲劳、老花眼的双眼开放式屈光近点测量仪等；

【案例评析】优质的医疗设施、整洁的环境、亲切的服务，何氏眼科将以更新、更好的形象回报社会各界广大患者多年来的厚爱。

注：

患者：

王景山，82岁，老年性白内障

单位：

沈阳三盟建设集团有限公司

总费用：

2515元其中：

个人支付639元个人账户127元医保统筹基金为老人支付1749元

案例二：

高薪不能代替保险

【案例描述】国际金融报报道：

某一从事计算机软件开发的外商独资公司，高薪聘用了一位博士毕业生赵某，担任副总经理。

当时，公司董事长在谈到工资待遇时，对赵博士说：

“董事会给你定的工资为一万两千元。

不过，丑话要说在前头，我们是一家外资公司，之所以工资定得这么高，是因为除了工资以外，再没有其他福利待遇了。

像什么医药费报销、养老等问题都得自己解决，公司概不负责。

”听了董事长这番话，赵博士心里盘算开了：

“这个公司给我的工资的确是够多的，可就是将来万一得了什么大病，或者老了怎么办呢？

”但他转念又一想：

“我刚30多岁，一般也不会有什么大病，至于养老问题，现在考虑还为时过早。

倒不如趁年轻多挣些钱，实惠。

”

工作以后，赵博士为了解除自己的后顾之忧，每月从工资中拿出一千元，向保险公司投了一份养老保险。

这样一来，他在这家公司工作，倒也觉得踏实多了。

几个月后，由于赵博士与董事长在公司的经营管理等重大问题上，产生了分歧，被董事长炒了“鱿鱼”。

赵博士不服，双方为此打到了劳动争议仲裁委员会。

在劳动争议仲裁委员会，赵博士同时又提出了公司未给他缴纳养老保险的问题，他认为，这也是侵犯他合法权益的行为。

但公司董事长抗辩道：

“不为你缴纳养老保险，是事先跟你讲好的。

你要是不同意，当时可以不干嘛。

你既然干了，就说明咱们的协议已经达成，你现在无权反悔。

再说，你不是自己已经向保险公司投了养老保险了吗？

”

【案例评析】公司是否有权不为赵博士缴纳养老保险？

养老保险是国家为了保障职工退休后的基本生活，而建立的一种社会保障制度，也是社会保险的一种。

劳动法中规定：

“国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老等情况下获得帮助和补偿。

”劳动法规定的这种社会保险，不同于保险公司的金融保险，主要区别在于：

（1）前者是在与用人单位发生劳动关系时，劳动者应享有的权利，但后者却不是；

（2）前者是强制性的，即企业和劳动者必须依法参加，而后者是自愿性的，即是否参加，完全凭企业或劳动者自愿。

所以，赵博士自己向保险公司投保的养老保险，不能代替社会保险中的养老保险。

本案中，能否因为赵博士当初默许同意公司不参加养老保险，就可以免除公

司的责任了呢？

不能。

因为劳动法第72条中规定：

“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。

”这说明，参加社会保险、缴纳社会保险费不光是用人单位的义务，也是劳动者的义务。

它是用人单位和劳动者的共同义务。

对于劳动者的权利，劳动者当然可以放弃，但是对于义务，就必须履行，他无权放弃。

因此，即使劳动者不想参加社会保险也是不行的。

综上，可以看出，该外商公司以高薪来取代职工的养老保险，是违反法律规定的。

它不光应该依法为职工缴纳养老保险，还应该同时缴纳失业、大病医疗等政府规定的社会保险。

只有这样，才能保障职工的合法权益，并免受因违法而带来的制裁。

案例三：

基本医疗保险待遇项目与支付

由于基本医疗保险的条款比较复杂，为了更方便大家理解政策，我们用案例分析来解读。

基本医疗保险，所涉及的内容主要分为两大块：

门诊和住院。

下面我们分别举例说明。

A、住院报销

总的来说，住1级医院比住3级医院的报销比例更高，年龄越大报销比例也越大。

举例一：

4.6万元以内的情况

陈某今年40岁，在定点3级医院住院，一次性花掉医疗费3万元（未考虑自费和特殊费用）。

那么，通过基本医疗保险，陈某这次能够享受到的报销额度为：

（30000-8084×12%）×[（75＋40×0.2）÷100]＝29029.92×83%＝24094.83元

个人需要负担的费用就是：

30000-24094.83＝5905.17元

如果住定点1级医院，能够报销的额度就是：

（30000-8084×5%）×[（75＋40×0.2）÷100]＝29595.8×83%＝24564.51元

个人需要负担的费用就是：

30000-24564.51＝5435.49元

举例二：

超过4.6万元的情况

刘某今年50岁，在定点3级医院住院，一次性花去医疗费6万元（未考虑自费和特殊费用）。

那么，通过公式计算出的应报销基本医疗费为：

（60000-8084×5%）×[（75＋50×0.2）÷100]＝59029.92×85%＝50175.43元

可是按照规定，基本医疗保险在一个自然年度内累计报销额度不能超过本市上年职工平均工资的4倍，成都市目前就是46336元。

而刘某通过公式计算出来的应报销费用已超过该上限。

所以，他这次能报销的实际费用为46336元，个人需要承担的费用为：

60000-46336＝13664元

B、门诊报销

社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。

个人账户中的金额，可用于本人在药店刷卡买药，或是门诊医疗费和住院时按规定自付的部分。

门诊时，个人账户中没有余额的，由本人以现金支付；有节余的归自己所有，并且可以依法继承。

下面，我们分别就在职职工、退休人员和自由职业者予以说明。

在职职工

首先将个人的缴费（即本人月工资的2%）全部划入个人账户，然后将单位缴费中的一部分也划入个人账户，所以，个人账户月增加额计算公式为：

50岁以下的职工：

（本人月工资收入×2%）+（本人月工资收入×0.02%×本人年龄）

50岁及其以上的职工：

（本人月工资收入×2%）+（本人月工资收入×0.035%×本人年龄）

举例：

王某今年30岁，月工资1000元，每月划入王某个人账户的总金额应为：

（1000×2%）＋（1000×0.02%×30）＝26元

江某今年52岁，月工资1200元，每月划入江某个人账户的总金额应为：

（1200×2%）＋（1200×0.035%×52）＝24＋21.84＝45.84元

退休人员

个人账户月增加额计算公式为：

本市上年职工月平均工资×2%＋本市上年职工月平均工资×0.035%×本人年龄

如果退休人员本人的月基本养老金高于上年职工月平均工资的，以本人月基本养老金为基数计算划入。

举例：

张某今年61岁，月基本养老金1000元（高于成都市上年职工平均月工资965元），每月应划入张某个人账户的金额为：

（1000×2%）＋（1000×0.035%×61）＝41.35元

黄某今年62岁，月基本养老金800元（低于成都市上一年职工平均月工资965元），每月应划入黄某个人账户的金额为：

（965×2%）＋（965×0.035%×62）＝40.3元

自由职业者

个人账户月增加额计算公式为：

50岁以下：

本市上年月平均工资×2%＋本市上年月平均工资×0.02%×本人年龄

50岁及其以上：

本市上年月平均工资×2%＋本市上年月平均工资×0.035%×本人年龄。

（成都市的上一年月平均工资为965元）

举例：

朱某今年40岁，为自由职业者，每月划入朱某个人账户的总金额应为：

（965×2%）＋（965×0.02%×40）＝19.3＋7.72＝27.02元

案例四：

他的医药费该不该报销

【案例描述】潘强原系骏马橡胶鞋业公司（以下简称鞋业公司）供销科科长。

1985年6月因私自收受回扣被鞋业公司免去科长职务，但仍留在供销科任销售员。

1995年春节期间，潘强带着妻儿前往上海探望父母，在此期间，潘强因急性黄疸性肝炎住进医院，住院治疗18天后出院，共花去医药费54785元人民

篇二：

医疗保险案例分析

保险案例分析：

平安医无忧健康医疗保险计划特点：

1.社保内报销90%，社保外报销60%;2.重疾双倍赔付

3.重疾前后门诊费可报销;4.五年无条件续保

5.当年无理赔,续保享受8.5折优惠

医无忧主要保险责任

备注说明

★本产品可分A/B两款：

A款适用于未参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保障、新型农村合作医疗、医疗求助等政府举办的基本医疗保障项目的个人；B款适用于已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保障、新型农村合作医疗、医疗求助等政府举办的基本医疗保障项目的个人

★本产品投保年龄为出生28天至55周岁

★本产品等待期为30天

案例一（有社保客户）：

李先生，今年32岁，在广州工作，某外资企业任职部门经理，有责任有爱心，追求生活品质，有社保。

想要解决社保无法报销的那部分医疗费用，提高医疗品质。

投保建议：

根据李先生的需求，我们建议李先生选择医无忧医疗保险（B）款计划二，年缴保险费1756元。

李先生投保3年后，李先生因冠状动脉搭桥术在三级医院住院，为了减少疾病的痛苦，李先生选择疗效更好的进口医疗产品，如进口支架和进口波利维，共计花费85600元，其中其中医保可报销费用30600元，医保外费用55000元。

（说明1300元为当地医保起付线,三级医院报销比例为85%。

）

林先生医保报销：

（30600-1300）*85%=24905元

林先生通过平安报销：

医保目录内部分：

（30600-24905）*90%=5126元

医保目录外部分：

55000*60%=33000元

合计：

5126+33000=38126元

林先生实际支付85600-24905-5126-33000=22569元，支付比例为26%

如果林先生没有购买医无忧，仅依靠医保承担，实际支付为60695元，比例为70%。

注：

仅对被保险人住院累计180日内发生的上述各项费用承担保险责任；

如被保险人未按医保政策取得补偿的，理赔时应乘以60%的比例给付保险金

明年，李先生还可以继续拥有“医无忧”

案例二（无社保）

张女士的宝宝今年10岁，因为宝宝自幼体弱多病，张女士很头疼，因此她希望给宝宝购买一份医疗保险，让孩子得到更好的医疗救治和服务。

投保建议：

根据张女士的需求，我们建议张女士给宝宝选择医无忧医疗保险（A）款计划三，年缴保险费1195元。

案例解析：

宝宝投保1年后，查出患有白血病，在三级医院住院，为了得