临床补液公式.docx

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临床补液公式

∙血浆晶体渗透压（mosmol/L）=2×（Na+mmol/L+K+mmol/L）+葡萄糖（mmol/L）＋尿素氮（mmol/L）,忽略尿素,为有效晶体渗透压。

参考值280－300mosmol/L

血浆胶体渗透压（Govaert公式）＝白蛋白（g/dl）×球蛋白（g/dl）×1、43,参考值25－27mosmol/L。

每日需水40ml/kg,内生水约300ml,自肺呼出400ml,自皮肤蒸发500ml,粪便排出100ml。

高渗脱水:

男需水（ml）＝4×体重（Kg）×欲降血钠量（mmol/L）。

　　　　　女需水（ml）＝3×体重（Kg）×欲降血钠量（mmol/L）。

低渗脱水:

缺钠量（mmol）＝体重（Kg）×0、6×（140－测定血钠浓度）,×58、5＝缺钠（g）。

　　　　　需生理盐水（L）＝缺钠量（mmol）÷154。

每升NS为154mmol。

3%盐水配法:

NS500mL＋10％氯化钠150mL。

高钠血症体内缺水量＝目前体内总水量×（测得血清钠浓度/140－1）。

女性体内水含量体重×0、5,瘦人体重×0、4。

每小时补水180ml为宜,48小时补完。

血钠降低不超过1－2mmol/L。

慢性失钠量（mmol）＝（125－测得血钠量）×体重（Kg） ×0、6。

急性低钠血钠降低不超过每小时1－2mmol/L,慢性低钠血钠降低每小时0、5mmol/L为宜。

高血钾:

1、10%葡萄糖钙10－20ml　iv/3-4分钟内,5－10分可重复。

最多用2次。

　　　　2、3%－5%氯化钠100-150ml静滴。

或5%碳酸氢钠100－150ml静滴。

　　　　3、（10%－15%葡萄糖250ml）＋胰岛素静滴。

4、排钾利尿剂、透析。

5、治疗原发病。

肌酐清除率/（ml/s）=（（140-年龄）×1、5）÷（[Cr]（μmol/L））,（女性×0、85）

低血钾:

缺钾估计:

K＋3、5mmol/L时体内缺钾约300－400mmol/L,折合氯化钾17、55-23、4g;K＋2、0mmol/L时,体内缺钾约400－800mmol/L,折合10%氯化钾23、4-46、8g。

枸椽酸钾　g

游离钙=总钙（g/L）-0、8×白蛋白（g/dl）,血浆白蛋白每改变1g/dl,血钙应改变0、8mg/dl。

高血钙危象4、5mmol/L（18、75mg/dl）,

高血钙:

1、大量输NS（约5000ml/d）;2、排钠利尿剂;3、磷盐;4、降钙素;5－10IU/kg＋NS500ml静滴;5、糖皮质激素;6、光辉霉素;消炎痛7、治原发病

急性低钙血症:

1、10%葡萄糖酸钙或氯化钙10－20ml　静推,可1－2小时再重得1次;2、抽搐不止,持续滴钙（不超过元素钙4mg/小时/kg葡萄糖酸钙10g含元素钙900mg）;3、伴低镁:

肌注或静滴镁盐。

4、镇静;5、好转后改口服钙。

高镁血症:

排钾、排钠利尿剂;补液;透析;10%葡萄糖酸钙或氯化钙10－20ml　静推;呼吸支持;病因治疗。

S

低镁血症:

口服、肌注、静滴硫酸镁。

高磷血症:

输葡萄糖液、加胰岛素、排钾利尿剂、补液。

低磷血症:

口服、静滴磷酸盐。

补碱量（mmol）=（正常BE值-实测BE值）×体重（kg）×0、3

补Cl-量（mmol）=（85-实测Cl-值）×体重（kg）×0、2

体表面积（m2）=0、0061×身高（cm）+0、0128×体重（kg）-0、1529

人体正常值（W）估测公式:

W（kg）=身高（cm）-105

体重指数=体重（kg）÷身高（m）2

平均动脉压（mmHg）=DBP+1/3（SBP-DBP）

AG（mmol）＝（Na++K+）-（HCO3-+Cl-）

代酸:

所需碱液（mmol）＝（24－HCO3-测得值）×体重（kg）×0、6

所需碱液（mmol）＝－BE×体重（kg）×0、6

所需碱液（mmol）＝[50－CO2CP（Vol%）]/2、24×体重（kg）×0、6

除12为所需NaHCO3克数。

重病员的营养支持

1,基本原则

  转入ICU≥24小时,血流动力学稳定时应考虑营养支持;

  除非疾病限制或治疗需要,原则上应以肠内营养为主;

  对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径;

  肠内营养的绝对禁忌症:

机械性,麻痹性肠梗阻,肠瘘;

相对禁忌症:

短肠综合症,炎性肠病,胰腺炎,胆囊炎;

肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘;

肠外营养需要超过1个月的采用PICC。

2,方式的选择

  ——经口营养:

无气管插管,清醒,服从指令,合作,吞咽功能,消化功能正常。

  ——肠内营养:

有气管插管,吞咽功能异常,肠道功能正常。

  ——经中心静脉肠外营养:

肠道功能异常,或无法胃肠留置导管或造瘘;

  ——经外周静脉肠外营养:

肠道功能异常,或无法胃肠留置导管或造瘘,中心静脉置管禁忌。

3,监测

（1）体重计算

理想体重

男性=50+0、91*（身高cm-152、4）

女性=45、5+0、91*（身高cm-152、4）

（2）营养监测

营养监测项目及监测频率

项目          初始              稳定

血常规        隔天1次          每周一次

血糖          TID               TID（<10mmol/l可减少）

电解质        Qd*3              每周2次

肝功能        每周2次           每周1次

甘油三酯      每周1次           每周1次

24小时尿氮    每周1次           每周1次

前百蛋白      每周2次           每周1次

转铁蛋白      每周2次           每周1次

CRP           每周2次           每周1次

白蛋白        每周2次           每周1次

（3）营养状态评价

1）体重

è              126%IBW:

肥胖

è              111%~125%IBW:

超重

è              90%~110%IBW:

正常。

恰当能量储备

è              80%~89%IBW:

轻度能量储备不足

è              70%~79%IBW:

中度能量储备不足

è              <69%IBW:

重度能量储备不足。

2）蛋白储备

严重肝,肾功能衰竭,肌酐清楚率<50ml/min时以下指标不准确

蛋白储备评价

储备恰当   轻度下降   中度下降   重度下降

白蛋白（mg/dl） 3、5~5、0     2、8~3、4     2、1~2、7     <2、1

转铁蛋白（mg/dl）212~360    150~211    100~149    <100

前白蛋白（mg/dl）18~45      15~17      11~14      <10

   大量液体复苏后的白蛋白水平不准确

3）氮平衡

总氮摄入=摄入总蛋白（g）/转化系数

肠内营养:

转化系数=6、25

肠外营养:

转化系数=6、06

总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失

              或

总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g（不显丢失+非尿素氮）

氮平衡（0~3）=Nin-Nout

肌酐清楚率<50ml/min时不准确

4,营养支持计算

（1）热卡计算

1）基础能量消耗（BEE）

男性:

66+（13、7*体重kg）+（5*身高cm）-（6、8*年龄）

女性:

655+（9、7*体重kg）+（1、8*身高cm）-（4、7*年龄）

或

男性:

24cal/kg;女性:

22~23cal/kg、

2）活动因素（AF）

——卧床:

1~1、2

——镇静,机械通气:

0、8~1、0

——非卧床,不活动:

1、2

——正常活动:

1、3

3）应激因素（SF）

——一般性手术,无并发症:

1、1

——合并感染,大手术,无并发症:

1、2

——骨折:

1、35

——多发性骨折,烧伤面积>20%:

1、5

——Sepsis,MODS,ARDS:

1、6~1、8

4）总能量消耗

总热卡=BEE*AF*SF

多数病人在25~30cal/kg/天,高代谢状态30~35cal/kg/天,镇静病人减少20%。

5）营养素要量

                蛋白,脂肪,糖要量

蛋白（4cal/kg）

   危重病人:

1、2~2、5g/kg

   占总热卡百分比:

15~25%

   非蛋白热卡:

氮   :

  100~150:

1

   肾衰       无应激,无透析       0、6~0、8g/kg/d

               应激,无透析         0、8~1、0g/kg/d

               血液透析             1、2~1、4g/kg/d

               腹膜透析             1、2~1、5g/kg/d

               CVVH                1、5~1、8g/kg/d

脂肪（9cal/kg）

   占热卡比例最低不得少于10%,以避免必需脂肪酸缺乏

   占热卡比例最高不得超过60%过2g/kg

   一般<30%,避免免疫抑制

   甘油三酯>300需减少

   高血糖,胰岛素抵抗时增加脂肪减少糖摄入

   Intralipid:

30%~3kcal/ml;20%~2kcal/ml;10%~1、1kcal/ml

   异丙酚:

1kal/ml

糖

   提供主要的非蛋白热卡

   葡萄糖:

3、4kal/g

   蔗糖:

4kal/g

（2）TPN初始配制方案

1）每日蛋白要量

非应激状态:

0、8g/kg/天

应激状态:

1、0~1、5g/kg/天

             常用复方氨基酸成分特点（1000ml）

         5%          7%        8、5%        11、4%

氨基酸   50g          70g        85g          114g

氮       7、9g          9、4g       14g          18g

总能量   0、88MJ（210kal）         1、46MJ（350kal）1、92MJ（460kal）

PH值    5、6           5、2         5、6          5、6

渗透压450mosm/kg/H2O 700         810         1130

2）总蛋白热卡

非蛋白热卡=总热卡-蛋白热卡

3）葡萄糖,脂肪乳剂量

葡萄糖（g）=0、7*非蛋白热卡/3、4

脂肪乳（g）=0、3*非蛋白热卡/9

4）液体量

25~40ml/kg,或1ml/cal

脂肪乳（g）=0、3*非蛋白热卡/9

5）电解质

                 每日电解质要量

               正常

     钠       60~150mEq/天          1、38~3、45g/天

     钾       40~100mEq/天          1、56~3、9g/天

     钙       5~15mEq/天            0、2~0、6g/天

     镁       8~24mEq/天            0、2~0、6g/天

     磷       10~30mEq/天           0、3~0、9g/天

6）后续调整

TPN开始后应严密监测营养状态,不断调整以达到正氮平衡为主要目的。

5,肠内营养

  管饲100~200ml水,观察胃排空及肠道运动,逐步过度到全肠内营养。

无大便者给予通便药物:

  床头抬高30度,避免误吸

  预期管饲>6周者考虑造瘘;

  鼻肠管放置后摄腹部平片观察导管位置;

  鼻肠管放置失败2次,考虑胃镜下放置;

  24小时均速输入,初始输注速度15~30ml/小时,之后每4~12小时增加15~20ml,直至达到目标速度;

  每6小时检查胃潴留,胃液潴留>150ml时停止营养,胃排空,2小时后原速度的1/2起始;

  出现腹泻:

检查粪常规,排除C,Diff感染,药物调节肠道菌群,止泻,减慢,停止肠内营养,肠内营养液稀释,降低渗透压。

  评价吞咽功能,肠道运动功能;

  病情趋向稳定,无须药物辅助而胃肠动力正常,将持续输注营养转为每4~6小时间断管饲,并逐步过度至经口进食。

6,肠外营养

  中心静脉置管:

  100%TPN;

  评价胃排空及肠道运动,逐步过度至肠内营养,随肠内营养增加,等量减少TPN热卡;

  特殊营养制剂

  ——力肽——使用时加入到其她氨基酸溶液或含有氨基酸的输液中,每日剂量:

1、5~2、0ml/kg/天。

每日最大剂量,2、0ml/kg。

每100ml活性药物成分:

N

（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20g（约等于L-丙氨酸8、20克,L-谷氨酰胺13、46克）。

通过力肽供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%。

——力能MCT——每1000ml含豆油100g,中链甘油三酯MCT100g,卵磷脂12g,甘油25g,剂型规格:

20%250ml/

7,外周静脉营养

（1）条件

——甘油三酯<200;

——外周静脉通路良好

——能够耐受3L/天输液量

——中心静脉置管禁忌,肠内营养禁忌。

（2）要求

——氨基酸浓度<10%

——初始葡萄糖浓度<20%,持续输注<12、5%

——脂肪乳<2g/kg/天,总热卡60%。

——尽快转向其她方式营养。