麻醉科质量与安全管理指标统计分析表完整.docx
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麻醉科质量与安全管理指标统计分析表完整
麻醉科质量与安全管理指标统计分析表
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麻醉科质量与安全管理指标统计分析表
（＿＿月份）
序号
指标内容
同期比变化趋势
1
科室运行
（一）
（1）总收入：
______元；去年同期收入：
______元。
（2）科室支出：
_______元；去年同期支出：
______元。
（3）药占比：
_____；科室考核线：
_____。
2
科室运行
（二）
（1）全身麻醉例数：
______；去年同期麻醉例数：
______。
（2）神经阻滞麻醉例数：
_______；去年同期神经阻滞麻醉例数：
______。
（3）硬膜外局部麻醉例数：
_______；去年同期硬膜外局部麻醉例数：
______。
（4）麻醉医师去门诊实施无痛胃镜麻醉例数：
______；去年同期例数：
_____。
（5）麻醉医师去门诊实施无痛人流麻醉例数：
_____；去年同期例数：
_____。
（6）由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数：
______；去年同期例数：
______。
（7）进入麻醉复苏室例数：
______；去年同期例数：
______。
（8）离开麻醉复苏室时Steward评分≥4分的例数：
______。
3
医疗质量与安全
（一）
（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数：
______；去年同期例数：
______。
（2）麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数：
______；去年同期例数：
______。
（3）全麻结束时使用催醒药物例数：
______；去年同期例数：
______。
（4）麻醉中因为误咽误吸引发呼吸道梗阻例数：
_____；去年同期例数：
_____。
（5）麻醉意外死亡例数：
______；去年同期例数：
______。
（6）其他非预期的相关事件例数：
______；去年同期例数：
______。
（7）手术安全核查率：
______%目标值：
100%。
（8）麻醉死亡率______%目标值:
≤0.02%。
（9）麻醉术前、术后访视率：
______%目标值：
100%。
4
医疗质量与安全
（二）
（1）ASA-Ⅰ级例数：
______；去年同期例数：
______。
（2）ASA-Ⅰ级死亡例数：
______；去年同期例数：
______。
（3）ASA-Ⅱ级例数：
______；去年同期例数：
______。
（4）ASA-Ⅱ级死亡例数：
______；去年同期例数：
______。
（5）ASA-Ⅲ级例数：
______；去年同期例数：
______。
（6）ASA-Ⅲ级死亡例数：
______；去年同期例数：
______。
（7）ASA-Ⅳ级例数：
______；去年同期例数：
______。
（8）ASA-Ⅳ级死亡例数：
______；去年同期例数：
______。
（9）ASA-Ⅴ级例数：
______；去年同期例数：
______。
（10）ASA-Ⅴ级死亡例数：
______；去年同期例数：
______。
（11）ASA-Ⅵ级例数：
______；去年同期例数：
______。
（12）ASA-Ⅵ级死亡例数：
______；去年同期例数：
______。
5
院感染质量监测指标
（1）手卫生洗手依从性：
______目标值：
≥95%。
（2）手卫生洗手正确性：
______目标值：
≥95%。
（3）无菌技术操作正确率：
_______%目标值：
≥100%。
6
其他指标
分析及整改措施：
（主要针对存在问题或超标指标进行分析）
本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有______________________其他指标均控制在核定标准内。
1、________指标分析:
存在问题：
改进措施：
2、________指标分析：
存在问题：
改进措施：
科主任（签名）____________质控员（签名）____________填表日期：
______年______月______日
备注：
1、此表自2021年6月1日开始使用。
2、数据来源有两种方式：
①科室自行统计收集指标②信息中心调取数据。
3、此表每月29日前由科内质控员填写完成，电子版上报质控科，纸质版科室存档。
重症医学科质量安全监测指标月度统计表
表1：
（月）年月日
A
总
人
数
B
转出
人数
C
死亡
人数
D
非预期的24小时重
返ICU人数
E
非预期的48小时重
返ICU人数
F
使用呼吸机下抬高床头部≥30度人数（每天2次）
G
使用呼吸机人数
H
呼吸机相关肺炎（VAP）例数
I
中心静脉置管相关血行感染例数
J
中心静脉置管人数
K
导尿管相关泌尿系感染例数
L
留置
导尿
人数
M
发生
压疮
例数
N
人工气道脱出例数
日期
患者信息
非预期的24小时重返ICU
非预期的48小时重返ICU
使用呼吸机下抬高床头部≥30度（每天2次）
使用
呼吸
机
呼吸机相关肺炎（VAP）
中心静脉置管相关血行感染
中心
静脉
置管
导尿管相关泌尿系感染
留置
导尿
发生
压疮
人工
气道
脱出
姓名床号住院号
诊断
姓名床号住院号
诊断
姓名床号住院号
诊断
姓名床号住院号
诊断
姓名床号住院号
诊断
重症医学科质量安全监测指标季度统计表
表2（第季度）年月日
月份
A
总
人
数
B
转出
人数
C
死亡
人数
D
非预期的24小时重
返ICU人数
E
非预期的48小时重
返ICU人数
F
使用呼吸机下抬高床头部≥30度人数（每天2次）
G
使用呼吸机人数
H
呼吸机相关肺炎（VAP）例数
I
中心静脉置管相关血行感染例数
J
中心静脉置管人数
K
导尿管相关泌尿系感染例数
L
留置
导尿
人数
M
发生
压疮
例数
N
人工气道脱出例数
1
2
3
合计
表3
ICU月度质量安全指标
ICU质量安全监测指标
计算方法
结果
非预期的24小时重返重症医学科率（%）
D/B
%
非预期的48小时重返重症医学科率（%）
E/B
%
呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）
F/G
‰
呼吸机相关肺炎（VAP）的发病率（‰）
H/G
‰
中心静脉置管相关血行感染发生率‰）
I/J
‰
留置导尿相关泌尿系感染发病率（‰）
K/L
‰
重症患者死亡率（%）
C/A
%
重症患者压疮发生率（%）
M/A
%
气管导管非计划再插率
N/G
人工气道脱出例数
例
表4：
重症医学科质量与安全监测指标分析改进记录表
项目
目标值
实际值
原因分析
整改措施
呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率
≤80‰
呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率
100‰
中心导管相关性血性感染发生率
≤70V
导尿管相关泌尿系感染率
≤50‰
重症患者预期死亡率
≥90%
重症患者压疮发生率
0
各类导管管路滑脱与再插率
≤30%
人工呼吸道脱出例数
非预期24小时重返率
≤30%
非预期48小时重返率
≤20%
血管活性药物和高危药物外渗率
≤30%
严格执行手卫生率
100%
抗菌药物使用率
≤90%
抗菌药物使用强度
≤130
抗菌药物总送检率
≥30%
限制级抗菌药物送检率
≥50%
特殊使用级抗菌药物送检率
100%
手术科室质量与安全管理指标统计分析表
（科室月份）
序号
指标内容
与同期比变化趋势
1
科室运行
（1）门诊人次：
去年同期门诊人次：
（2）出院人数：
去年同期出院人数：
（3）手术例数：
去年同期手术例数：
（4）总收入：
元，去年同期收入：
元
（5）科室支出：
元，去年同期支出：
元
（6）药占比：
；科室考核线：
（7）实际床位数：
；床位使用率：
；床位使用率目标值85-93%
（8）出院患者平均住院日：
天；去年同期平均住院日：
天
2
医疗质量与安全
（1）危重患者抢救成功率：
；目标值：
≥85%
（2）清洁手术切口甲级愈合率：
：
；目标值：
≥97％
（3）手术前后诊断符合率：
目标值：
≥95％
（4）住院时间超30天患者例数：
。
（5）医疗安全不良事件发生例数;上报例数；
3
病案质量
病案总数：
；甲级病案率；甲级病案率目标值：
≥90％
病案首页主要诊断正确率：
；首页各项信息正确率：
；
出院病历2个工作日归档率；目标值：
≥95％
4
合理用药监测指标
（1）住院患者抗菌药物使用率%；科室考核线：
（2）抗菌药物使用强度DDD；科室考核线：
（3）微生物检验样本送检率%；目标值：
≥30％
（4）I类切口预防使用抗菌药物使用率%。
目标值：
≦30％
5
医院感染控制质量监测指标
（1）呼吸机相关肺炎发病率%
（2）留置导尿管相关泌外系感染发病率%
（3）血管导管相关血流感染率%
（4）手术部位感染发病率%（手术后感染例）
（5）手卫生洗手依从性：
目标值：
≥95％
（6）手卫生洗手正确性：
目标值：
≥95％
6
手术并发症与患者安全监测指标
（1）择期手术后并发症发生率%（肺栓塞例、深静脉血栓例、败血症例、出血或血肿例、伤口裂开例、猝死例、呼吸衰竭例、骨折例、生理代谢紊乱例、肺部感染例、人工气道意外脱出例）。
（2）产伤发生率%
（3）因用药错误导致患者死亡发生率%
（4）输血人数：
发生输血反应人数：
输血反应发生率：
（5）发生输液反应人数：
（6）手术过程中异物遗留发生率%
（7）医源性气胸发生率%
（8）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%
7
重点疾病
病种名称
总例数
死亡例数
2周与1月内再住院例数
平均住院日
平均住院费用
（1）
（2）
（3）
（4）
8
重点手术
病种名称
总例数
死亡例数
术后（15天内）非计划再次手术例数
平均住院日
平均住院费用
（1）
（2）
（3）
（4）
9
单病种质量监测指标
病种名称
总例数
符合监测指标例数
平均住院日
平均住院费用
（1）
（2）
（3）
（4）
10
临床路径管理
（1）病种名称，开展例，入组率%。
完成率%
（2）病种名称，开展例，入组率%。
完成率%
（3）病种名称，开展例，入组率%。
完成率%
分析及整改措施：
（主要针对存在问题或超标指标进行分析）
本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有：
其他指标均控制在核定标准内。
1、XX指标分析
存在问题：
改进措施：
2、XX指标分析
存在问题：
改进措施：
举例：
1、住院抗生素比分析
xx科1-7月份住院抗生素比例（核定标准=29%）
月份
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
住院抗生素比%
27.59
26.36
24.46
23.08
25.41
25.78
30.03
存在问题：
数据显示7月份住院病人抗生素比有上升趋势，今年首次超标1.03个百分点。
原因是近几月科室严格控制病人住院费用及药占比，导致抗菌素在药品中的比例升高。
改进措施：
上级医师加强对合理使用抗生素的监管。
科主任（签名）：
质控员（签名）：
填表日期：
年月日
备注：
1、此表自2021年1月开始使用。
2、数据来源有两种方式：
①医院统计部分由相关职能科室提供，质量管理办公室统一在内网、OA发布。
②科室自行收集统计指标。
3、此表每月26日前科室质控员填写完成，电子版上报质量管理办公室，纸质版科室存档。
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