重症医学专业实践能力分类模拟题3.docx
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重症医学专业实践能力分类模拟题3
重症医学专业实践能力分类模拟题3
案例分析题
以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问，请根据题干所提供的信息和提示信息，在每题下面备选答案中选出全部正确答案。
正确答案可能为一个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同。
患者男性，65岁，既往有高血压心脏病史，因上消化道大出血入院，经输血输液后，测中心静脉压22cmH2O，血压70/50mmHg。
1.该患者最首要的处理是
A.使用强心剂
B.快速补充血容量
C.使用大剂量利尿药
D.应用缩血管药
E.使用糖皮质激素
F.应用扩血管药
答案：
A
[解答]患者原有心脏病史，经输液后出现CVP升高，而血压低，首先考虑心功能不全，应使用强心药。
2.引起中心静脉压升高的原因除心脏因素外，还有
A.快速输注去甲肾上腺素
B.支气管痉挛
C.缺氧
D.张力性气胸
E.腹内压增高
F.肺栓塞
答案：
ABCDEF
[解答]引起CVP增高的因素很多，包括：
①病理因素，包括心（右心房和右心室衰竭、房颤、心脏填塞、缩窄性心包炎）、肺（肺栓塞、支气管痉挛、张力性气胸和血胸）、腹内压增高、输血补液过量；②神经体液因素，包括交感神经兴奋，儿茶酚胺、肾素和醛固酮分泌增加；③药物因素：
快速输注去甲肾上腺素等血管收缩药；④其他：
缺氧、气管插管和气管切开、患者挣扎和躁动、腹腔手术等。
3.患者经治疗后血压上升仍不明显，予以漂浮导管检查，在置管前要考虑患者是否有禁忌证，下列是置管相对禁忌证的有：
A.完全性左束支传导阻滞
B.严重室性心律失常
C.严重的出血倾向和凝血障碍
D.心脏及大血管内有附壁血栓
E.不能区别是心源性还是非心源性肺水肿时
F.细菌性心内膜炎
答案：
ABCDF
[解答]一般认为，对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况，为了明确诊断和指导治疗均有指征应用Swan-Ganz漂浮导管。
置管的禁忌证是在导管经过的通路上存在严重的解剖畸形以致导管无法通过或导管本身可加重原发疾病，如三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心室流出道梗阻、肺动脉严重畸形等。
而置管的相对禁忌证包括：
细菌性心内膜炎或动脉内膜炎、活动性风湿病、完全性左束支传导阻滞、严重心律失常，尤其是室性心律失常、严重的肺动脉高压、各种原因引起的严重缺氧、严重的出血倾向和凝血障碍、心脏及大血管内有附壁血栓、近期置入起搏导管。
区别是心源性还是非心源性肺水肿是置管的适应证之一。
4.在插管过程中，患者诉有胸闷加重，下列可能是插管时并发症且为胸闷加重原因的有：
A.气胸或血胸
B.心律失常
C.肺动脉破裂
D.导管打结
E.瓣膜损伤
F.导管或穿刺部位感染
答案：
ABCE
[解答]Swan-Ganz漂浮导管插管时并发症有：
血肿形成、气胸或血胸、心律失常、肺动脉破裂、导管打结、瓣膜损伤等，其中导管打结一般不会引起胸闷。
留管的并发症有：
导管或穿刺部位感染、肺梗死、心律失常、瓣膜损伤或心内膜炎、肺动脉破裂、血小板减少。
5.患者测定心排出量降低，一般认为，心排出量降低的休克包括
A.低血容量性休克
B.心源性休克
C.感染性休克
D.肺栓塞引起的梗阻性休克
E.神经源性休克
F.过敏性休克
答案：
ABD
[解答]分布性休克，包括过敏性、感染性、神经源性休克心排出量增加，而低血容量性、心源性和梗阻性休克心排出量降低。
6.该患者顺利置管后进行留管监测，关于置管后注意事项正确的是
A.导管留置的时间一般不超过72小时
B.气囊充气时间不能持续超过30秒，一般2～3个呼吸周期
C.肺动脉高压者气囊充气的持续时间可适当延长
D.只要保证充气持续时间不过长，可以短时间内反复多次充气测量
E.一般气囊充气时应感到没有阻力，不然要警惕导管尖端移行发生自发性嵌顿
F.导管要用肝素化的生理盐水持续保留维持通畅
答案：
ABF
[解答]Swan-Ganz漂浮导管置管后的注意事项包括：
导管留置的时间一般不超过72小时，气囊充气时间不能持续超过30秒，一般2～3个呼吸周期，对肺动脉高压者气囊充气的持续时间不超过10～15秒或2个呼吸周期，并应避免反复多次充气测量而导致肺梗死。
一般气囊充气时应感到轻微阻力，如果没有阻力应怀疑气囊破裂，立即停止充气。
导管要用肝素化的生理盐水持续保留维持通畅，若管道不通并不能通过冲洗纠正，需立即拔除导管，但不要在气囊嵌顿时冲洗管道。
患者男性，62岁，既往病史不详。
1个月前因带状疱疹所致疼痛，在外院诊治，用药不详。
本次因“食欲下降1周，神志改变1天”入院。
查体：
神志朦胧，语无伦次，全身皮肤及巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，颈软，四肢肌力检查不合作，两侧巴氏征可疑阳性。
7.该患者初步诊断最有可能是
A.脑出血
B.脑梗死
C.病毒性脑炎
D.肝衰竭
E.精神病
F.中毒
G.低血糖
答案：
D
[解答]根据题干资料，患者以神经系统症状和全身黄染为特点，故诊断应高度怀疑急性肝衰竭可能，故选D。
8.对判断患者病情轻重有重要意义的辅助检查是
A.肝功能
B.肝炎免疫
C.凝血功能
D.头部CT
E.腹部CT或B超
F.脑电图
答案：
AC
[解答]根据病史资料该患者应高度怀疑急性肝衰竭，故上述检查是常用的检查项目，其中肝功能和凝血功能栓测对判断患者病情轻重比其他项目更有重要意义。
9.如该患者肝功能检查提示血总胆红素435μmol/L，ALT1256U/L，其肝功能异常发生的基础是
A.肝细胞发生凋亡
B.肝细胞急剧坏死且再生能力不足
C.肝细胞急剧坏死且再生能力过强
D.肝细胞无坏死但再生能力不足
E.肝细胞无坏死但再生能力过强
F.以上都不对
答案：
B
[解答]根据患者病史，短期内出现突发全身黄染伴意识障碍，且血清肝功能检查明显异常，肝功能损害严重，故诊断考虑急性肝衰竭，其发病机制是肝细胞急剧坏死的同时肝细胞再生能力不足以进行代偿。
10.如对该患者进行治疗，下列措施中正确的是
A.血氨增高宜用谷氨酸钠
B.肥皂水灌肠
C.限制蛋白质饮食
D.口服新霉素
E.躁动不安时用安定类药物
F.宜使用短链氨基酸制剂
答案：
ACDF
[解答]根据病史患者已存在肝性脑病，肝性脑病时需要偏酸性液体灌肠，而肥皂水是偏碱性的，肝性脑病忌用镇静类药物，其他都是肝性脑病时正确的治疗措施。
11.如患者病情进展，进入晚期肝衰竭则可能出现
A.难治性肝肾综合征
B.3度以上肝性脑病
C.严重出血倾向
D.难以纠正的电解质紊乱
E.凝血酶原活动度30%～40%
F.难以控制的感染
答案：
ABCDF
[解答]根据临床表现的严重程度，肝衰竭可分早、中、晚期。
如出现以下三条之一者为晚期：
①有难治性的并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；②3度以上肝性脑病；③严重出血倾向，凝血酶原活动度≤20%。
患者女性，32岁，因“车祸致蛛网膜下腔出血1天”入院，神志朦胧，血压、呼吸等生命体征尚稳定，未手术。
入院后2天，患者留置胃管引流血性液。
12.患者消化道出血的原因是
A.胃溃疡
B.十二指肠球部溃疡
C.胃癌
D.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血
E.应激性溃疡出血
F.腹部脏器迟发型出血
答案：
E
[解答]患者出现呕血、黑便，消化道出血明确，结合之前严重脑外伤病史，考虑急性应激性溃疡伴出血，故选E。
13.符合应激性溃疡表现的是
A.一般为多发性病灶
B.多伴有高胃酸分泌
C.胃窦部好发
D.胃体、胃底部好发
E.不容易腐蚀血管
F.可自行愈合，不需特殊处理
答案：
AD
[解答]应激性溃疡的病理有4个特点，①急性病变，多在应激情况下发生；②多发性；③病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部少见；④不伴高胃酸分泌。
14.如果该患者消化道出血量增多可出现
A.低血压
B.蛛网膜下腔出血增多
C.少尿
D.意识改变
E.外周血管阻力减少
F.心率加快
答案：
ACDF
[解答]急性消化道大出血导致血容量显著减少，临床出现少尿、低血压、意识改变等表现；急性出血还可使儿茶酚胺释放增加，使外周血管阻力增加、心率加快。
15.如对该患者进行胃液pH监测，预防应激性溃疡有较好作用的胃液pH是
A.＜4.0
B.＜3.0
C.＜2.0
D.＞4.0
E.＞3.0
答案：
D
[解答]在严重创伤、感染等应激状态下可引起胃酸分泌增加，易出现以胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的急性胃黏膜病变，因此对危重病患者进行胃液pH监测具有重要意义。
目前认为维持胃液pH在4.0以上对预防应激性溃疡有较好的作用。
16.能提示该患者还存在活动性出血的是
A.反复呕吐血性物
B.肠鸣音活跃
C.监测血色素下降
D.排黑便间隔延长
E.心率增快
F.输液后尿量无增加
答案：
ABCEF
[解答]对消化道出血是否停止的判断，如下情况考虑存在活动性出血：
①反复呕吐或频繁解黑便；②生命体征不稳定，心率增快，血压下降；③肠鸣音活跃；④经胃管或三腔二囊管持续引流血性液或颜色越来越鲜艳。
排黑便间隔延长往往提示出血减少。
17.如该患者查血红蛋白75g/L，血压90/50mmHg，心率116次/分，下述处理错误的是
A.快速补液
B.使用H+质子泵抑制剂
C.插三腔二囊管
D.输注浓缩红细胞
E.使用胃黏膜保护剂
F.使用止血药物
答案：
C
[解答]年轻女性患者，病因考虑应激性溃疡可能。
三腔二囊管适用于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血药物难控制的患者，其他选项都是消化道出血基本处理措施，故选C。
患者男性，68岁，有前列腺增生病史，排尿困难半年，尿量减少伴腹胀2天入院。
查体：
神志清，血压140/80mmHg，呼吸25次/分，腹胀，中下腹膨隆，叩诊浊音。
18.临床上引起急性肾功能损伤的常见原因有
A.休克
B.严重创伤
C.血糖升高
D.使用造影剂
E.肾毒性药物使用
答案：
ABDE
[解答]传统上将急性肾功能损伤病因分为肾前性、肾性和肾后性，其中脓毒症、大手术、严重创伤、静脉应用造影剂、应用肾毒性药物等是常见病因。
19.该患者尿量减少最可能的原因是
A.休克
B.急性肾小管坏死
C.慢性肾盂肾炎急性发作
D.肾血管阻塞缺血
E.肾后性梗阻
答案：
E
[解答]患者为老年男性，有前列腺增生病史，排尿困难半年，尿量减少伴腹胀2天，查体腹胀，中下腹膨隆，叩诊浊音，首先考虑前列腺增生梗阻引起急性尿潴留。
20.为明确该患者病因，急需做以下哪些检查
A.尿比重
B.腹腔穿刺
C.血肌酐
D.血电解质
E.泌尿系B超
答案：
ACDE
[解答]尿比重、血肌酐、血电解质、泌尿系B超检查可明确尿量减少是肾前性、肾性、肾后性，是否与电解质紊乱有关，泌尿系形态学是否异常等。
腹腔穿刺无指征。
21.该患者检查结果可能出现哪些代谢异常
A.代谢性酸中毒
B.代谢性碱中毒
C.呼吸性酸中毒
D.高钾血症
E.低钾血症
答案：
ADE
[解答]急性肾功能不全时，血钾水平可高可低，因酸性代谢产物积聚引起代谢性酸中毒。
22.实验室检查提示K+5.0mmol/L，Na+148mmol/L，血肌酐230mmol/L，pH7.45，PaCO235mmHg，PaO286mmHg，BE-3.5mmol/L，现患者最有意义的治疗措施是
A.补液
B.呋塞米利尿
C.补钾
D.留置导尿
E.血液透析
答案：
D
[解答]因诊断梗阻性尿潴留，留置导尿是解除梗阻最简单有效的治疗措施，梗阻解除后患者肾功能将很快恢复。
患者男性，60岁，既往有糖尿病，腹泻1周伴发热、呼吸困难1天入院，查血压80/50mmHg，呼吸30次/分，心率120次/分，血糖6.0mmol/L，血肌酐314mmol/L，乳酸＞24.0mmol/L，K+4.8mmol/L，pH6.683，PaCO213.2mmHg，PaO2138.7mmHg，BE-33.5mmol/L，HCO3-1.5mmol/L，尿常规尿酮体（++）。
23.对该患者急诊治疗措施包括
A.建立静脉通路
B.补液、升血压
C.补碱纠酸
D.监测生命体征、记出入量
E.立即查腹部CT
答案：
ABCD
[解答]患者血压低，休克，生命体征不稳定，不宜搬动查CT。
24.该患者诊治过程中重点需监测
A.血压
B.呼吸
C.每小时尿量
D.血气分析
E.乳酸
答案：
ABCDE
[解答]休克患者诊治过程中血压、呼吸、每小时尿量、血气分析、乳酸是反映体内内环境和微循环灌注的重要指标。
25.在治疗过程中，判断病情变化敏感的指标是
A.血压
B.呼吸
C.每小时尿量
D.心率
E.血糖
答案：
ABCD
[解答]血糖高低不能反映患者的循环状况是否改善。
26.经治疗后血压波动于80～90/40～50mmHg，入院2小时无尿，呼吸困难无缓解，两肺可闻及干湿性啰音，目前急需采取的治疗措施是
A.继续大量补液
B.床旁CRRT
C.控制血糖
D.补血浆
E.呋塞米利尿
答案：
B
[解答]患者有肺水肿表现，不宜大量补液、补血浆，血压低呋塞米相对禁忌且效果差，现合并严重代谢性酸中毒、乳酸升高，循环内环境均不稳定，最宜床旁CRRT。
27.患者渐出现烦躁、呼吸促加重，呼吸50次/分，两肺遍布湿啰音，血压100～120/70～80mmHg，心率130次/分，SpO288%～92%，血肌酐214mmol/L，乳酸15.0mmol/L，K+4.8nmmol/L，pH7.25，PaCO223mmHg，PaO260mmHg，BE-15mmol/L，改善患者呼吸困难的措施是
A.储氧面罩给氧
B.BiPAP辅助通气
C.气管插管呼吸机辅助通气
D.维持CRRT
E.镇静
答案：
CD
[解答]患者感染性休克、急性肾功能不全、ARDS诊断明确，目前宜气管插管呼吸机辅助通气改善氧合，并维持CRRT减轻肺水肿。
因患者烦躁不安，BiPAP辅助通气会不配合，且使用时需密切观察，有可能加重病情。
在未保障通气下，禁忌镇静。
女性，32岁，剖宫产术后3天，突发气促，大汗1小时来院，立即予以面罩氧气吸入（吸入氧浓度50%），症状无改善。
查体：
血压140/90mmHg，呼吸38次/分，口唇发绀，双肺满布湿啰音和少量哮鸣音，血象WBC11.3×109/L，N87%。
血气分析：
pH7.324，PaO250mmHg，PaCO234mmHg。
28.该患者呼吸困难的原因可能是
A.ARDS
B.重症肺炎
C.肺栓塞
D.失血性休克
E.急性左心衰竭
答案：
AE
[解答]患者主诉呼吸困难，查体可见两肺满布湿啰音和少量哮鸣音，血压偏高，呼吸困难的原因需考虑心源性或肺源性。
患者急性起病，无发热，重症肺炎不考虑；剖宫产术后卧床、高凝状态可引起肺栓塞，但肺部体征不符合，且无低血压。
29.为进一步诊断需要的检查是
A.X线检查
B.心脏彩超
C.腹部B超
D.BNP检查
E.通气/灌注ECT
答案：
ABD
30.为缓解患者的呼吸困难，下列哪些措施是正确的
A.硝酸酯类药物控制血压
B.快速利尿剂静脉推注
C.无创面罩通气
D.应用抗生素预防感染
E.输液扩容
答案：
ABC
31.为进一步明确诊断，下列哪项最有助于鉴别急性呼吸窘迫综合征与心源性肺水肿
A.呼吸困难与体位的关系
B.啰音部位
C.缺氧程度
D.肺动脉楔压
E.有无心脏病病史
答案：
D
32.患者入院后行Swan-Ganz导管监测，测肺动脉楔压（PAWP）12mmHg，则支持下列哪种诊断
A.左心功能不全
B.右心功能不全
C.支气管哮喘
D.ARDS
E.高血压
答案：
D
[解答]肺动脉楔压（PAWP）正常为5～12mmHg，＞18mmHg常提示容量过多或伴左心功能不全，如＜18mmH支持非心源性肺水肿。
患者女性，51岁，既往体健。
发热、咳嗽伴呼吸困难3天入院。
入院后第2天出现病情加重，呼吸急促，伴烦躁，血压80/40mmHg，呼吸38次/分，心率110次/分，律齐，两肺可闻及少许湿啰音。
血气分析（FiO250%）：
pH7.34，PaO250mmHg，PaCO230mmHg，胸片示两中下肺纹理增多模糊，斑片状阴影，心胸比例正常。
血象WBC24.3×109/L，N88%。
33.患者目前诊断考虑
A.肺梗死
B.肺不张
C.重症肺炎
D.急性左心衰竭
E.急性呼吸窘迫综合征
答案：
CE
[解答]根据患者病史，肺部感染诊断明确，入院后出现呼吸窘迫，低氧血症，伴低血压，考虑重症肺炎。
重症肺炎常并发ARDS，患者氧合指数＜200，结合诱因、影像学资料及临床体征，考虑合并ARDS。
34.以下关于ARDS的临床特点和实验室检查哪项是正确的
A.呼吸窘迫的特点为呼吸浅快，频率＞28次/分
B.因本病主要病理变化为肺水肿，故不会出现管状呼吸音
C.早期体征为双侧肺底湿啰音
D.X线胸片演变过程符合肺水肿，不出现肺间质纤维化
E.血气分析仅表现为过度通气，呼吸性碱中毒
答案：
A
[解答]重症肺炎是ARDS发病的常见诱因，临床上表现为进行性加重的呼吸窘迫和低氧血症，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。
早期肺部体征不明显，可闻及管状呼吸音。
X线早期以渗出为主，病情进展可出现肺间质纤维化；血气分析早期表现为过度通气，后期由于呼吸衰竭、呼吸肌疲劳等，表现为通气不足，二氧化碳潴留。
35.导致ARDS的病理生理改变有
A.肺广泛性充血水肿
B.肺实变
C.肺泡内透明膜形成
D.肺内微血栓形成
E.肺泡表面活性物质增多
答案：
ABCD
36.此患者发生低氧血症最主要的病理生理机制是
A.气道阻力增加
B.肺内分流（右向左）
C.氧耗量增加
D.低通气
E.心排出量下降
答案：
B
37.为缓解该患者的呼吸困难，纠正低氧血症，下列哪些通气模式可以采用
A.高频通气
B.俯卧位通气
C.呼气末正压通气
D.液体通气
E.无创通气
答案：
ABCD
[解答]ARDS的通气早期可以选用无创通气，但患者出现烦躁，血流动力学不稳定，应尽早改有创机械通气。
选择合适的PEEP可以改善ARDS患者肺顺应性，纠正低氧血症。
其他的呼吸支持方法包括液体通气、俯卧位通气、高频通气等，研究表明有助于改善氧合。
38.对该患者输液的要求是
A.入量＞出量（＞500ml）
B.入量＞出量（＞600～1000ml）
C.入量=出量
D.入量＜出量（＜500～1000ml）
E.不限制胶体液
答案：
D
[解答]为减轻肺水肿，应合理限制液体入量，保证肺脏处于相对干的状态，在血压稳定的前提下，液体出入量应相对负平衡，可使用利尿剂促进水肿的消退，所以入量＜出量。
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