医疗质量持续改进记录本.docx

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医疗质量持续改进记录本

医疗质量持续改进记录本

医疗质量管理与持续改进

记录表

科室：

肿瘤中心年度：

XX年

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：

组长：

陈绍锋主任

成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师质控员：

陈绍锋主任

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任是科室质量管理的第一责任人

具体职责分工：

陈绍锋主任：

对科室的医疗质量负总责，兼病历质控董粉英副主任医师：

负责对科室的医疗质量进行检查和考核

罗爱华护士长：

负责对护理质量进行检查和考核

XX年度科室质量控制计划

一、需要改进的内容

医疗制度、医疗技术

1重点抓好医疗核心制度的落实：

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等

2．加强医疗质量关键环节的管理

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标病历书写

1《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3体检的全面性和准确性；

4上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5日常病程记录的及时性和完整性；

6治疗知情同意记录的规范性；

7治疗的合理性；

8归档病历是否及时上交，项目是否完整；护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：

是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报

4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次

每月医疗质量控制重点

一月份：

病历书写二月份：

三级查房制度落实

三月份：

死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：

交接班制度的落实五月份：

查对制度的落实六月份：

会诊制度的落实七月份：

知情谈话制度的落实八月份：

抗菌药物的合理使用九月份：

分级护理制度十月份：

药品不良反应报告十一月份；医院感染报告

十二月份：

医院感染暴发的应急处理

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

、1、30检查人员

陈绍锋、

主要检查内病历书写容

医疗质量存1、病历不及时完成责任人：

关春红在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年1月30日科主任签字陈国光XX年1月30日

7、辅助检查不完善责任人：

关春红、马志远1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习2、强调加强工作责任心

3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩

病历书写质量有所改进

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

、2、28检查人员

陈国光、马志远、简爱华

主要检查内三级查房制度的落实容

医疗质量存1、主任没有按时查房责任人：

陈国光在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年2月30日科主任签字陈国光XX年2月30日

有所改进

主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

、3、31检查人员

陈国光、马志远、简爱华

主要检查内死亡病例讨论和疑难病例讨论容

医疗质量存1、参加人员不太齐全在问题改进措施效果评价

1、加强学习，提高认识2、加强工作责任心

3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力有所改进

质控员签字陈国光XX年3月31日科主任签字陈国光XX年3月31日

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

、4、29检查人员

陈国光、马志远、简爱华

主要检查内交接班制度的落实容

医疗质量存1、医生有时未做到床边交接班在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年x月x日科主任签字陈国光XX年4月30日

1、加强学习，提高认识2、加强工作责任心

3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力有所改进

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

、5、31检查人员

陈国光、马志远、简爱华

主要检查内查对制度的落实容

医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年5月31日科主任签字陈国光XX年5月31日

1、取消科室摆药2、整理床号

3、加强标识的使用，特别是碗带4、加强工作责任心，严格执行操作规程有所改进

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

、6、30检查人员

陈国光、马志远、简爱华

主要检查内会诊制度的落实容

医疗质量存1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的在问题改进措施

1、向医务科提议取消会诊扣费的规定2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平

3、做好家属的沟通、解释工作

效果评价

有所改进

质控员签字陈国光XX年6月31日科主任签字陈国光XX年6月31日

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

、7、30检查人员

陈国光、马志远、简爱华

主要检查内知情谈话制度的落实容

医疗质量存1、对知情谈话重要性认识不足在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年x月x日科主任签字陈国光XX年7月30日

有所改进

1、加强相关法律法规的学习，提高认识2、加强学习，掌握谈话的技巧

3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

、8、30检查人员

陈国光、马志远、简爱华

主要检查内抗菌药物的合理使用容

医疗质量存1、应用抗菌药物的目的性不强

在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年8月31日科主任签字陈国光XX年8月31日

有所改进

1、加强相关法律法规的学习，提高认识2、加强相关知识的学习

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

、9、30检查人员

陈国光、马志远、简爱华

主要检查内护理质量容

医疗质量存1、体温单连线不清楚在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年x月x日科主任签字陈国光XX年9月30日

1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作2、加强护生带教，指导，重划体温单3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋盖好有所改进

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

、10、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

主要检查内药品不良反应报告容

医疗质量存1、报告的意识不强在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日

有所改进

1、加强相关制度的学习，提高认识2、加强工作责任心3、加强相关知识的培训

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

、11、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

主要检查内医院感染报告容

医疗质量存1、个别迟报在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年x月x日科主任签字陈国光XX年11月30日

1、加强相关法律法规的学习，提高认识2、加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理解

3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩有所改进

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

、12、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

主要检查内医院感染暴发的应急处理容

医疗质量存1、医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十在问题改进措施效果评价

1、加强对相关制度的学习2、加强对医院感染知识的培训3、加强工作责任心4、建章立制，加强管理有所改进

质控员签字陈国光XX年x月x日科主任签字陈国光XX年12月31日

医务科、质控科医疗质量检查反馈

一、存在病历迟归现象

二、存在传染病漏报现象三、存在医院感染病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低

科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

一、加强教育、提高认识二、加强业务培训，提高业务能力

三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究

科主任签字：

陈国光年12月30日

医疗质量管理与持续改进

记录表

科室：

神经内科年度：

XX年

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：

组长：

陈国光主任

成员；简爱华护士长、马志远副主任医师质控员：

陈国光主任

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任是科室质量管理的第一责任人

具体职责分工：

陈国光主任：

对科室的医疗质量负总责，兼病历质控马志远副主任医师：

负责对科室的医疗质量进行检查和考核

简爱华护士长：

负责对护理质量进行检查和考核

XX年度科室质量控制计划

一、需要改进的内容医疗制度、医疗技术

1重点抓好医疗核心制度的落实：

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等

2．加强医疗质量关键环节的管理

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标

病历书写

1《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3体检的全面性和准确性；

4上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5日常病程记录的及时性和完整性；

6治疗知情同意记录的规范性；

7治疗的合理性；

8归档病历是否及时上交，项目是否完整；护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：

是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报

4．科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次

每月医疗质量控制重点

一月份：

医务人员职责落实二月份：

病房管理

三月份：

急救药品、器械的管理制度四月份：

清洁、消毒、灭菌执行情况五月份：

手卫生与自身防护落实六月份：

医疗废物的管理七月份：

无菌操作

八月份：

值班制度的落实

九月份：

老年人十大安全目标的落实十月份：

老年人十大安全目标的落实十一月份：

危重病人抢救制度执行情况十二月份：

传染病报告制度的执行情况

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

、1、30检查人员

陈国光、马志远、简爱华

主要检查内医务人员职责落实容

医疗质量存各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日

1、提高认识2、加强学习

3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费等有所改进

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

、2、30检查人员

陈国光、马志远、简爱华

主要检查内病房管理容

医疗质量存1、陪人较多，存在管理问题在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日

有所改进1、加强管理2、落实责任3、经济处罚

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

、3、30检查人员

陈国光、马志远、简爱华

主要检查内急救药品、器械的管理制度容

医疗质量存1、吸痰机清洁不到位在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日

1、加强检查2、明确责任

3、加强教育、经济处罚4、及时修理有所改进

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

、4、30检查人员

陈国光、马志远、简爱华

主要检查内清洁、消毒、灭菌执行情况容

医疗质量存病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日

有所改进1、加强管理2、加强检查

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

、5、30检查人员

陈国光、马志远、简爱华

主要检查内手卫生与自身防护落实容

医疗质量存1、洗手不够认真

在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日

1、加强相关知识培训，提高认识2、申请安装非接触式水龙头3、申请购买便携式手消毒剂4、加强检查，发现问题及时纠正有所改进

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

、6、30检查人员

陈国光、马志远、简爱华

主要检查内医疗废物的管理容

医疗质量存1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日

1、加强教育2、贴好标识

3、重新装修处置室，分好区4、明确责任有所改进

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

、7、30检查人员

陈国光、马志远、简爱华

主要检查内无菌操作容

医疗质量存1、个别医生腰穿时不戴帽子在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日

有所改进1、加强教育

2、加强监督检查，发现问题及时纠正3、履教不改的点名批评，扣罚奖金

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

、8、30检查人员

陈国光、马志远、简爱华

主要检查内值班制度的落实容

医疗质量存1、交接班记录书写不及时在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日

有所改进1、加强教育

2、重新修订值班制度，明确责任3、批评教育，严重扣罚奖金

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

、9、30检查人员

陈国光、马志远、简爱华

主要检查内老年人十大安全目标的落实1、身份、状态、容

危急值识别；2、用药安全；3、防跌倒；4、防压疮；5、及时发现意识障碍

医疗质量存在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日

1、反复强调，加强工作责任心

2、加强业务培训，提高识别病情的能力，及时发现病情变化3、加强病房管理，规范床号

1、有时病人不配合带腕带，自行摘除未及时发现、补充2、因加床多，床号有点混乱3、病情观察仍有待加强责任人：

主任、护长、护士

有所改进

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

、10、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

主要检查内容

老年人十大安全目标的落实1、智能障碍患者不良事件的预防；2、防止日常生活不良事件的发生，如误吸、窒息、烫伤、滑倒；3、强化记忆锻炼；4、进食安全；5、缓解疼痛

医疗质量存

在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日

有所改进

1、评估好患者吞咽状态，避免喂食易窒息食品2、加强工作责任心，严格按操作规程操作

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

、11、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

主要检查内危重病人抢救制度执行情况容

医疗质量存

在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日

有所改进

1、加强学习，提高工作责任心

3、加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正，必要时处罚4、加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的问题

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

、12、30检查人员陈国光、马志远、简爱

华

主要检查内传染病报告制度的执行情况容

医疗质量存1、传染病仍有漏报现象，特别是感染性腹泻在问题改进措施效果评价

质控员签字陈国光XX年x月x日科主任签字陈国光XX年x月x日

有所改进

1、加强学习，提高传染病的辨别能力2、加强工作责任心3、加强监督检查

医务科、质控科医疗质量检查反馈

一、存在病历迟归现象

二、存在传染病漏报现象三、存在医院感染病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低

科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

一、加强教育、提高认识

二、加强业务培训，提高业务能力

三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究

科主任签字：

陈国光XX年12月30日

医疗质量管理与持续改进

记录表

科室：

神经内科年度：

XX年

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：

组长：

陈国光主任

成员；简爱华护士长、马志远副主任医师质控员：

陈国光主任

科室医疗质量管理小组职责：

科室