社会支持视域下城市民办养老机构发展研究投稿.docx
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社会支持视域下城市民办养老机构发展研究投稿
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社会支持视域下城市民办养老机构发展研究
——以南京市鼓楼区为例
[摘要]随着人口老龄化、高龄化的进程加快，我国老年人对社会养老服务的需求愈加强烈。
本文以南京市鼓楼区民办养老机构为例，分析养老机构发展现状和存在的问题，基于社会支持理论视角，从发挥政府主导作用、建立健全社会风险管理体系、发挥老年人的社会作用、建立医养结合服务模式等方面，提出建立和完善养老机构社会支持体系的对策和建议，促进城市民办养老机构的健康有序发展。
[关键词]民办养老机构；社会支持；社会养老；多元参与
一、引言
南京是继上海、北京、天津之后全国第四个进入人口老龄化的城市，比全国进入老龄化早了近10年。
2012年底全市户籍人口638万，其中60岁以上的老人达116万，老龄化率为18.2%，剔除部队、院校大学生等人口，实际老龄化率达20%，[1]远超过全省和全国比例。
按4%的平均年增长率，到2015年，南京市老年人将超过130万。
《2012年度南京市人口发展报告》显示，鼓楼区人口密度为2.43万人/平方公里，位列全国主要城市中心城区第五，人口密度较大。
截至2013年9月，60岁以上老年人口181463人，约占人口总数的19%，80周岁以上高龄老人占老龄人口的18%。
由于老年人口寿命的延长、老年人口数量的增加，以及家庭规模的小型化、家庭结构的核心化，人口流动的加速等都对传统的家庭养老模式发起了挑战，使机构养老成为一种日趋重要的选择。
[2]党和政府一直重视民生问题，养老机构的健康发展与民生问题息息相关，不仅关系到老年人生活质量的提高，而且关系到社会主义和谐社会的构建。
养老机构作为公共服务产品相对不足，加上民办养老机构并不完全是以非营利为目的，辖区内的民办养老机构存在因缺乏政府扶持而成本较高，群众因其价格较高不愿入住等现象，本文从社会支持理论视角，以南京市鼓楼区民办养老机构为例，提出我国发展民办养老机构的对策和建议。
二、文献回顾与理论框架
关于社会支持的研究可追溯到法国社会学家迪尔凯姆，他发现社会联系的紧密程度与自杀率有关，并把研究结果引入到精神病理学治疗中。
20世纪70年代初，在精神病学文献中引入社会支持概念，研究者认为，良好的社会支持有利于身心健康，社会支持一方面对处于压力状态下的个体提供保护，即对压力起缓冲作用，另一方面对维持一般的良好情绪体验具有重要意义。
[3]随着不同研究领域研究者的介人，分别从各自研究视角对社会支持加以诠释，LinNan（1981）认为社会支持是指个体处在危机之中可以获得的资源支持，这种支持来自他人、来自群体、来自社区等。
[4]Dubow等（1991）将社会支持定义为“个人对受到自己社交网络中的人们的关心、尊重和重视的感知”。
[5]Barrera研究认为，社会支持包括物质帮助、行为支持、亲密互动、指导、反馈和社会互动等6种形式。
[6]
从国内已有的研究看来，李强认为“从社会心理刺激与个体心理健康之间关系的角度来看，社会支持应该被界定为一个人通过社会联系所获得的能减轻心理应激反应、缓解精神紧张状态、提高社会适应能力的影响。
[7]陈成文和潘泽泉认为社会支持是一定社会网络运用一定的物质和精神手段对社会弱者进行无偿帮助的一种选择性社会行为。
[8]贺寨平从社会网络的视角出发，指出个人的社会支持网就是指个人能藉以获得各种资源支持（如金钱、情感、友谊等）的社会网络通过社会支持网络的帮助，人们解决日常生活中的问题和危机，并维持日常生活的正常运行。
[9]当前我国处于社会转型时期，社会支持结构已经从改革前资源主要由国家通过单位向个人提供的一元化结构，逐步转变为社会资源分布的多样化和社会支持的多元化结构。
[10]尽管学者对社会支持的理解见仁见智，但对社会支持的研究是一个不断深化的过程，根据不同的社会支持对象，学者们对社会支持概念的理解见仁见智。
本研究认为针对城市民办养老机构的社会支持是一个三位一体的概念，包括宏观层面的政策、法律法规；中观层面的社会组织、社会企业、专业机构；微观层面的家庭。
本研究的社会支持的对象从形式上来看是城市民办养老机构，实际受益者是入住其机构的老人，也就是通过间接的方式对这些老人提供社会支持。
机构养老指的是有别于传统家庭养老，将老年人集中在专门的养老机构中，通过专业化、标准化、规范化和职业化的服务，满足不同层次老年人的需求，体现了养老的亲情化、福利化、专业化和社会化，既是养老地点的选择，也是养老方式的选择。
[11-12]这种养老模式是专门为老年人提供生活照料、医疗护理、精神文化、心理慰藉等服务的一种社会化养老方式。
随着社会福利改革的不断深化，政府正逐渐将大包大揽的社会福利项目转变为通过市场调节，再加上我国是“未富先老”，因此，为了更好的促进当前我国民办养老机构顺利发展，本研究从社会支持理论的视角出发，给予民办养老机构多元化的社会支持，既可以弥补政府机制和市场机制的“失灵”，还可以弥补家庭支持的不足，最终受益于入住其中的老年人。
三、民办养老机构发展现状及存在问题分析
社会支持是一个多方位功能的体系，当前民办养老机构发展相对缓慢，甚至部分民办养老机构进入举步维艰的发展境地，最根本的原因在于所获取的社会支持体系不足，不同层次的社会支持体系没有发挥其根本的作用，导致民办养老机构存在很多问题。
结合鼓楼区民办养老机构的研究分析，能够发现民办养老机构面临的困境。
（一）养老机构的供给与社会需求之间的矛盾
随着人口老龄化加速，公办养老机构数量少，存在体制性障碍，发展较为缓慢，无法满足日益增长老年人的刚性需求，这就需要民办养老机构弥补缺口。
为此，国家出台鼓励支持兴办社会化养老机构的政策，南京鼓楼区为解决国家财政拨款兴办国有养老机构的困境，树立了“小政府大社会”的改革创新意识，2005年，出台《鼓楼区培育、发展和管理社区民间组织意见》，将民营养老机构纳入社会福利机构进行管理，落实国家和地方政府规定的各项优惠政策。
2006年，出台《鼓楼区关于资助社会力量兴办社会福利机构的实施办法（试行）》，建立床位补助和运营补贴制度，并对规划立项、资质审批、税收等方面提供优惠，如对新建的社会福利机构按每床位1万元的资助，对租用或改建的按照每床位3千元资助，对床位每月补贴为全护理200元、半护理150元、自理100元等。
在政府政策引导与支持下，民办养老机构迅速发展，新增一批社会福利院、老年公寓、养老院等养老机构。
截止2013年9月，鼓楼区养老床位总数为5578张，但供需矛盾依然较为突出，难以满足老年人的需求，主要有两个方面，一方面，国家兴办福利性质的养老院硬件设施先进，娱乐设施齐全，服务水平高，出现公办养老院“一床难求”的问题。
另一方面，按照省市关于2015年全市每千名老人拥有养老床位达40张的要求，以目前鼓楼区有老年人达18万多人，共需养老床位约7000多张，养老机构床位无法满足日益增长的刚性需求，尤其是医疗型、康复型和公寓型的民办养老机构严重短缺。
（二）养老机构微利经营与自我发展的矛盾
民办养老机构的发展面临投资、经营、管理等多方面的风险，且建设及运营补贴不足，导致民办养老机构面临微利经营带来发展瓶颈。
主要表现在以下几方面：
（1）规模偏小。
截止2013年底，鼓楼区有养老机构54家，其中民办52家，民办养老机构床位50张及以下的有23家，最少的只有8张床位，200张以上的民办养老机构仅6家，普遍存在规模小、档次低等问题，形成不了规模效益。
而养老产业是一项长效微利的产业，必须形成规模才有效益。
（2）入住率偏低。
截至2013年底，鼓楼区有54家养老福利机构，其中民办养老机构有52家，床位5578张，入住2343位老人，入住率为42%。
调查发现，有的子女不愿意送老人住养老院，害怕别人说自己不孝顺，有的老人受传统家庭养老方式的影响，宁愿成为空巢老人。
有的民办养老机构条件差，直接导致老年人入住率偏低。
（3）运营成本高。
根据《南京市老年人社会福利机构等级评定办法》规定：
四级福利机构单人间使用面积不少于10平方米，按照目前南京市主城区平均房价测算，每张床位成本仅建设费用高于20万元，加上生活、娱乐、康复等配套设施，新建床位成本要在30万元以上，减免各种建设税费后，l张床位成本也不会低于25万元。
养老机构是社会福利事业，前期投入大，房子、设施、护工等都要一步到位，营运后除了日常的支出外，护理人员的工资占很大比重，物价上涨导致成本收回慢，即使收回一些成本，还需要继续投入。
特别是有个别养老机构为了套取国家的床位补贴等优惠政策，不断增设床位，但入住率却依然不高。
（4）高风险服务行业。
养老机构的服务对象是高龄、高危人群，属于高风险服务行业。
在养老护理服务过程中，稍有不慎，就会造成意外事故发生，给养老机构造成重大的经济损失。
综上所述，养老机构运营微利，资金不足，严重影响机构养老的自我发展。
（三）老年需求多元化与服务内容单一的矛盾
民办养老机构的设施和服务不能满足老年人多元化的需求。
对鼓楼区入住机构老人调查得知，从退休前职业看，有干部、教师、工程师，也有普通工人；从受教育程度看，有高级知识分子，也有初中或小学毕业；从经济收入看，有的退休金很高，有的靠子女提供或社保养老。
由于职业、文化、经济存在差别，导致老人的服务需求不同。
许多老人除了对物质供养、日常照料等基本生活服务需求外，对护理、医疗康复、精神文化及心理慰藉方面需求较为强烈。
为了推进养老服务机构专业化进程，在2005和2006年，先后两次组织民营机构负责人前往香港，接受社会福利政策和老年护理等方面的培训，提升养老福利机构负责人的专业素质，提高了公共服务的质量和效率。
但从目前整体看，多数民办养老机构仅在物质供养、日常照料等基本生活方面提供服务；有的在服务类别方面，简单粗略地将服务分为自理、半自理和全护理几个类别，没有达到国家规定的每个类别具体标准；有的以自身管理运作为中心，提供都是统一化的服务，而且服务内容单一，不能对患病老人提供护理、康复、精神等方面的服务，与老人的多元化需求有很大差距。
（四）医疗、护理服务与老人需求的矛盾
根据经合组织国家用于测算卫生总费用的计量经济学模型，65岁以上人口人均医疗费用大约是65岁以下人口医疗费用的2～8倍。
根据国家各年龄组医疗费用权重显示，65岁以下权重为1，65～75岁权重为2，75～80岁权重为4，80岁以上权重为8。
[13]老年人口不断增加，老年人的医疗护理需求将越来越大，对有医疗资质的养老机构的需求也越来越强烈。
如前所述，鼓楼区是南京的核心区，该区各类机关多，高等院校和科研院所多，由此带来的离退休干部多、较高学历的知识分子多。
经济基础决定上层建筑，该区老年人的经济情况相对较好，相比物质方面的需求，对医疗保健方面的需求较高，但目前的状况却不能完全满足老人的需求，如鼓楼区有52家民办养老机构，15家有医生共60人，13家有护士共92人，其它医技57人，其中具备经卫生部门批准的具备医疗资质的仅有5家，多数民办养老机构不具备医疗资质，基本医疗服务设施不到位，难以满足比较完善的长期护理、医疗康复需求。
专业性照顾的缺失给被照顾者造成了与社会隔绝、缺乏正常的和人性化的社会生活环境，从而弱化了养老机构的服务功能。
从护理人员角度分析，由于养老机构属于微利性行业，护工工资相对较低，大都不享受养老保险和住房公积金，承担的责任和风险较大，加上超强的体力付出，导致专业化护工、管理人才严重缺乏，存在“人难招，人难留”的护工荒现象。
按照民政部的要求：
护理员与老人比例为1：
5～8（自理老人）、1：
2～3（介助老人）、1：
1～2（介护老人）。
从对鼓楼区调查显示，自理、介助、介护分别有823人、219人、1301人，按照国家标准需要护工825名，但目前只有445名，仅占需求量的54%。
养老机构不但护工缺乏，而且大多以年龄偏大的女性为主，多为初中及以下学历，专业化服务技能参差不齐，既使有的机构减持为生病老人做基本的康复训练，也因护工缺乏专业化服务技能，难以满足老人护理需求。
四、社会支持视角下城市民办养老机构发展对策
根据所采用的支持途径和来源，社会支持可以分为正式的社会支持和非正式的社会支持。
正式社会支持主要是指来源于正式组织的提供服务的组织者的集合，非正式支持体系主要是指来自于老人在生活获得的非组织的社会支持供给者集合。
[14]当前民办养老机构的社会支持体系不管是来自国家、社会和组织提供的正式社会支持，还是来自入住机构老人的家庭提供的非正式支持都存在不足，因此，亟需探索建立囊括政府、社会组织、养老机构、市场和家庭等多方主体对养老机构发展的社会支持，促进民办养老机构的健康发展。
（一）发挥政府主导作用，形成养老机构多层次发展的新格局
发展社会化养老事业，离不开政府的大力支持，地方政府要认真贯彻落实国家养老服务优惠政策。
尽管政府已经出台了包括税收、水电、燃气等面向养老机构的优惠政策，但在实际执行中因涉及部门利益没能完全落实到位。
因此，有关部门要进一步落实国家出台的土地供应、资金补助、税费优惠等政策，并结合本地实际情况，统筹协调安排。
以南京鼓楼区为例，鼓楼区老龄人口总量增加，增速放缓，人口呈现高龄化态势，这与鼓楼区具有机关事业单位、高等院校和大企业众多，人员素质普遍较高的特点相吻合。
从公共选择理论角度看，机构养老服务具有公共产品属性，政府应该并且有责任作为直接的提供者，即公办养老院有存在的必要性，但政府包揽的社会福利服务易造成政府失灵，公共选择学派对“政府失灵”提出的改进措施是引入市场机制，将一些私人部门能完成的事情交出去，打破政府对公共服务的垄断。
[15]唐咏从效率与责任层面认为，政府需要在养老服务中引入市场化管理模式，政府不再作为服务的直接提供者，而成为机构养老的组织者、管理者和购买者。
[16]这就是说公立和私立养老机构都应回归到市场层面，按照市场的规律和方式运行，提供多元化的服务。
国务院在《关于加快发展养老服务业的若干意见》指出：
“开展公办养老机构改制试点，完善法人治理结构。
政府投资兴办的养老床位应逐步通过公建民营等方式管理运营，积极鼓励民间资本通过委托管理等方式，运营公有产权的养老服务设施。
”为解决养老机构的供给与社会需求之间的矛盾，应借鉴企业管理模式，逐步深化公办养老机构内部管理制度、用工和分配制度等改革，将公办养老服务机构转交给企业、社会服务组织或个人等市场主体来管理经营，增强公办养老机构发展活力，实现运营方式多样化，运行机制市场化，养老服务社会化的目标。
要实现这一目标，就要解决好民办养老机构的补偿问题。
中央政府对非营利养老机构的补偿，如建设费用补贴、日常运营费用补贴等缺乏统一规定，主要由地方基层政府根据各自财力进行补贴，有的地区从最低的补偿额度开始，以后适度增加。
一些优惠政策在部分地区尚未完全落实，这对于处在相同竞争位置上的民办非营利养老机构不公平。
为了满足社会对养老的需求，要认真落实国家对非营利养老机构的优惠政策，特别是引入社会力量推进民办养老机构发展，要大力提倡投资主体多元化，采取国家、集体和个人等多种渠道投资方式，不断吸引商家、厂家、医疗单位和社会人士投资创办民营养老机构，积极鼓励支持中外合作、中外合资和外商独资兴办养老机构。
总之，主体的多元化是我国养老机构发展的方向，应建立多层次的养老机构体系，政府应着力建设满足最低生活保障的基本生存型养老机构，依靠社会力量发展满足基本生活水准的社会福利型养老机构，而依靠市场力量发展满足个人特需的市场型养老机构。
[17]
（二）建立健全社会风险管理体系，促进养老机构可持续发展
德国著名学者乌尔里希·贝克曾论断“当代中国社会因巨大的变迁正步入风险社会，甚至将可能进入高风险社会。
”[18]贝克在与中国学者的交流中谈到“风险社会正面临着一种体制性的矛盾”。
[19]从贝克的风险社会理论看，社会风险是导致社会非和谐状态的重要因素，中国社会正处在关键的社会转型时期，社会转型的一个重要标志是大量的“单位人”转变为“社会人”，产生了一系列的具有中国特色的“转型风险”。
养老机构的服务对象是高龄高危人群，属于高风险服务行业，在营运过程中必然面临很多风险。
因此，政府和养老机构要树立社会风险管理意识，建立健全社会风险管理体系，引导养老机构规避风险，减少养老机构因服务风险而造成的经济损失。
（1）组建养老行业“风险基金”。
可建议养老机构的“风险基金”制度，其来源可从各养老机构收取的“一次性设备购置费”中抽出一点，民政部门扶持一点，共同组建。
政府将该基金作为风险基金，以帮助养老机构规避投资风险。
（2）推行意外责任险。
老人是意外事件、疾病突发死亡的高危人群。
养老机构尤其是民办养老机构资金较薄弱，承担风险能力有限。
应学习香港养老机构对老人易发事故制定措施规避风险，发生事故后又有应急预案等。
还建议推行意外责任险，实行社会统筹与个人账户相结合的模式，其中由养老机构承担一部分，老年人交一部分，政府补贴一部分。
老年人在养老机构内发生意外事故，按照相关规定给予赔付，提升养老机构抵御意外风险能力。
（3）抓好养老服务的评估。
民政部门要加大对养老机构投入等支持的评估，如南京市鼓楼区民政局已积极联合第三方专业评估单位对民办养老机构的社会化服务进行评估，为政府决策提供依据，并根据评估结果，及时调整服务项目，落实相关优惠政策。
这样就能促使民办养老机构及时更新设施和设备，建立社会风险管理体系，确保养老机构的安全稳定运行和可持续发展。
（三）运用“积极老龄化”理论，建立多元化养老服务体系
2002年4月，第二届世界老龄大会为应对21世纪人口老龄化问题提出10建立社会风险的新换代，“积极老龄化”的发展战略，会后，世界卫生组织正式公布了《积极老龄化:
政策框架》的报告。
从此，积极老龄化理论日渐成为应对人口老龄化问题的理论政策和发展战略。
机构养老具有全面服务性，在机构养老中，亲情化是人文目标，福利化是社会目标，专业化是行业目标，社会化是机制目标。
[20]积极老龄化理论是应对人口老龄化问题的理论和发展战略，目的在于使所有年龄的人们，包括哪些体弱者、残疾和需要照料者，延长健康预期寿命和提高生活质量。
[21]南京鼓楼区经济基础雄厚，政府、部队、院校等较为集中，辖区内居民人均收入较高，老年人身体健康水平相对较好，鼓楼区在发挥老年人积极投入社会做了不少尝试和创新。
从积极老龄化理论视角看，政府、社区、养老机构和家庭向老年人提供诸如供养、医疗、精神慰藉等全方位的保障，从而提高其生命和生活质量。
马斯洛需求层次理论将生理需求放在首位，物质生活是老年入住养老机构的生活保障，这就需要养老机构按照国家的标准，把机构养老作为公益性社会事业做大做强。
美国社会学家科尔曼认为，如果个人参加的社会团体多，其社会资本就大。
因此，在建立和完善养老服务体系工作中，不但要抓好硬件设施建设，还要抓好生活服务系统、健康服务系统、文化娱乐服务系统等软件设施建设。
老有所乐是积极老龄化的重要组成部分，养老机构应尽量提供丰富老年人生活的休闲娱乐服务设施，组织老人开展各种娱乐活动。
老有所为是积极老龄化的最高目标，要经常组织老年人积极参与社会活动，使老年人生活得更有价值。
积极老龄化视角下的养老机构，必须由单纯的供养型向集供养、康复、娱乐、教育于一体的现代康复型转变，向规模化、专业化、特色化、品牌化方向发展。
在此过程中，可以发挥社会工作者的作用。
目前南京市大部分高校都开设了社会工作专业，学生受过系统训练，具有一定的专业知识，专业实习是这些学生必须参与的环节之一，目前很多学生缺乏专业实习的场所，鼓楼区民办养老机构可与高校合作，给高校学生提供实习场所，发挥他们在积极老龄化过程中给入驻机构老年人生活、医疗保健等各个方面的指导，民办养老机构也可以较低的成本获取专业性帮助。
（四）建立医养结合服务模式，强化养老机构服务功能
1990年9月，世界卫生组织在哥本哈根国际老龄大会上第一次提出健康老龄化，明确把健康老龄化作为一项战略目标，确定了生理健康、心理健康和社会参与三项标准。
健康老龄化和我国提出的做好老龄工作要达到的“老有所养、老有所医、老有所教、老有所学、老有所为、老有所乐”六大目标是一致的。
老有所医是健康老龄化实现的重要保证，老年人不仅需要养老机构，更需要养老机构里的医疗服务，但目前的专业医疗护理水平相对匮乏，因此，建立并完善医养结合服务模式迫在眉睫。
国务院办公厅印发的《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》指出：
“在机构养老层面，重点推进供养型、养护型、医护型养老设施建设。
”
以南京鼓楼区为例，该区拥有省级和市级众多优秀医院，这些先进的医疗资源使得该区在医养结合方面有地缘优势，但由于早期的养老和医疗保健都是单位制的，不同性质的单位有很大的区别，有很大的不平等性，这也造成了一定的资源浪费，如何在养老和医疗市场化过程中统筹兼顾，合力配置医疗资源是当前民办养老机构发展面临的重要问题。
随着社会的发展和老人生活水平的提高，入住机构的老人对医疗保健需求更加强烈，但对医疗资源相对落后的其他地区来说，建立医养结合服务模式，就要在发展节点统筹规划，做到发展有的放矢，可采取以下措施建立医养结合服务模式。
（1）鼓励养老机构内设医疗机构。
为解决养老机构入住老人看病难的问题，在符合准入条件的基础上，政府要鼓励社会力量在规模较大的养老机构内设立医疗机构，如开设老年科，做好老年病预防、医疗、保健、康复工作，对批准成立的养老机构内设立的医疗机构，经社会保险行政部门审核批准，可纳入医疗保险定点医疗机构范围。
（2）扶持多种形式的医养合作。
卫生、民政、劳动和社会保障等政府职能部门要加强横向联系，把有意愿的医院与养老机构建立医养合作关系，对以“医养结合”方式经营的医疗或养老机构给予政策扶持。
医院定期为老人检查身体，建立健康档案，随时为老人提供健康咨询服务。
当老人生病时，可通过转诊绿色通道随时将患病老人转入医院治疗。
要充分利用现有医疗卫生资源，支持具有康复资质的医院与区域内养老机构合作，在原有医疗机构基础上建立老年病专科医院或老年康复医院，为入住老人提供优质的医疗护理、生活护理服务。
（3）建立专业性的老年医疗、康复和护理养老机构。
建立具有医疗服务、大病康复服务以及临终关怀服务的专门养老机构，由政府埋单，接收失能、重病高龄老人，使他们能够在专门机构中得到良好的生活照顾、健康监护、疾病治疗甚至临终关怀。
医养结合的养老模式是机构养老发展的方向，它可以提高老年人生命及生活质量，使老年人增加生活的信心和尊严，这就需提高养老机构医护人员待遇，鼓励具有资质的医护人员到养老机构工作，并纳入卫生部门统一管理，建立在资格认定、职称评定、技术准入等方面与医疗机构同等对待的养老服务队伍。
不断完善医养结合的服务体系，通过政府、市场、社会的全面合作，形成多元化供给主体的老年护理支持系统，使其向制度化、产业化、规范化方向发展。
五、结语
中国梦的启迪让每个人都开始追寻梦想，而对于大多数老人来说，他们的梦想就是拥有一个健康的晚年。
城市养老机构发展尚处于起步阶段，面临着许多困境，但老年人对养老机构需求愈加强烈，我们应从社会支持的视角，按照“政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推动”的原则，动员社会各方面从人力、物力、财力等加大对养老机构的扶持力度，构建政府、社区、市场、家庭四位一体的城市机构养老社会支持体系，特别是建议相关部门积极采取有效措施，走改革创新之路，建立医养结合养老服务机构，这是应对人口老龄化危机、解决养老问题的最佳途径。
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