放射诊疗变更申请表资料.docx
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放射诊疗变更申请表资料
《放射诊疗许可证》校验申请表
申请单位:
许可项目:
校验项目:
申请日期:
湖北省卫生和计划生育委员会制
单位
负责人
地址
联系电话
放射诊疗许可证号
取得时间
放射诊疗许可项目
放射诊疗校验项目
放射诊疗许可证校验应提交的资料
□1、放射诊疗许可校验申请表;
□2、《放射诊疗许可证》(正、副本)及复印件;
□3、有效的《医疗机构执业许可证》复印件;
□4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明;
□5、在用放射诊疗设备情况一览表;
□6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明(验原件交复印件);
□7、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和场所检测报告(验原件交复印件)
□8、本周期开展有关放射防护与质量控制管理工作情况报告;
□9、放射事件发生与处理情况;
□10、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书原件。
卫生行政部门审查意见
经办人(签字)卫生行政部门(签章)
年月日
医院在用放射诊疗设备一览表
序号
装置名称
型号
生厂厂家
设备编号
主要参数
安装时间
所在场所
非密封型放射性同位素一览表
核素名称
用途
物理状态
最大年操作量(Bq)
最大日操作量(Bq)
操作场所
工作场所级别
甲级
□()
乙级
□()
丙级
□()
密封型放射性同位素一览表
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
生产厂家
所在场所
含密封源装置
装置名称
型号
生厂厂家
放射源
所在场所
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
《放射诊疗许可证》校验申请表
(示范文本)
申请单位:
XXXX医院
许可项目:
放射治疗、介入放射学、X射线影像诊断
校验项目:
放射诊疗许可
申请日期:
XX年XX月XX日
湖北省卫生和计划生育委员会制
单位
XXXX医院
负责人
王红
地址
武汉市XX区XX路XX号
联系电话
8765XXXX
放射诊疗许可证号
(鄂)卫放证字(2010)第XX号
取得时间
2010年X月X日
放射诊疗许可项目
放射治疗、介入放射学、X射线影像诊断
放射诊疗校验项目
放射治疗、介入放射学、X射线影像诊断
放射诊疗许可证校验应提交的资料
(一式两份)
√1、放射诊疗许可校验申请表;
√2、《放射诊疗许可证》(正、副本)及复印件;
√3、有效的《医疗机构执业许可证》复印件;
√4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明;
√5、在用放射诊疗设备情况一览表;
√6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明(验原件交复印件);
√7、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和场所检测报告(验原件交复印件)
√8、本周期开展有关放射防护与质量控制管理工作情况报告;
√9、放射事件发生与处理情况;
√10、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书原件。
卫生行政部门审查意见
经办人(签字)卫生行政部门(签章)
年月日
医院在用放射诊疗设备一览表
序号
装置名称
型号
生厂厂家
设备编号
主要参数
安装时间
所在场所
1
DRX线摄影系统
MUX-100DJ
日本岛津
201001
640mA
2010年x月x日
住院部一楼放射科
2
CT
Highspeed
GE
201002
140mA
2010年x月x日
住院部一楼放射科
3
直线加速器
23EX
美国瓦利安
201003
15Mv
2010年x月x日
门诊部一楼肿瘤科
非密封型放射性同位素一览表
核素名称
用途
物理状态
最大日操作量(Bq)
最大年操作量(Bq)
操作场所
工作场所级别
甲级
□()
乙级
□()
丙级
□()
131碘
诊断治疗
液体
7.4×108
1.4×1010
住院部一楼核医学科
√
密封型放射性同位素一览表
核素名称
活度
(Bq)
活度测量日期
生产厂家
所在场所
90锶
9.80×108
2009年X月X日
中国原子能科学院
门诊部一楼核医学科
含密封源装置
装置名称
型号
生厂厂家
放射源
所在场所
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
60钴治疗机
FC-800
山东新华
60Co
1.48×1014
2008年X月X日
门诊部一楼放疗科