心源性卒中治疗中国专家共识（2022版）.pptx

心源性卒中治疗中国专家共识（2022版）.pptx

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心源性卒中治疗中国专家共识（2022版）,心源性栓塞性卒中（CES），简称心源性卒中，是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。

与其他病因所致的缺血性卒中相比，心源性卒中的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差。

本共识主要依据其病因与发病机制制订治疗方案，在急性期应密切观察患者心功能和血压的变化，治疗时间窗内推荐静脉溶栓和（或）血管内治疗，并予以抗血小板或抗凝、他汀治疗，以尽可能最大程度地挽救缺血半暗带，减少神经功能残疾；针对CES的不同病因采取相应的治疗措施，包括药物、外科和介入治疗，以预防卒中复发，并积极进行神经康复治疗。

概述,心源性栓塞性卒中（cardioembolicstroke，CES），简称心源性卒中，是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。

与其他病因所致的缺血性卒中相比，CES的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差、复发率更高1-2。

CES多存在明确的心脏疾病或危险因素，其中由心房颤动（atrialfibrillation，AF）所致者约占70%，近年来对CES（如卒中高危AF）的防治虽有所进步3-4，但仍存在对其认识不足、治疗策略差异大等问题5-6。

概述,鉴于以上问题，且国内外尚无全面统一的CES治疗方案（尤其是急性期），故共识制定组以国内外近年来的临床研究为依据，结合我国实际，制订本专家共识，以期更好地规范CES治疗，进而提高CES的临床救治水平。

概述,本共识在以往诊断共识的基础上，根据CES危险分层和特定的发病机制制订治疗方案7-8。

一般原则：

在急性期治疗时间窗内进行静脉溶栓和（或）血管内治疗，以尽可能最大程度地挽救缺血半暗带，减少神经功能残疾；针对CES的不同病因采取相应的治疗措施，以预防卒中的复发，并积极进行神经康复治疗。

治疗方案的推荐等级和证据水平根据表1所列的标准加以衡量和分级9，由撰写组全体成员起草、表决和修订了分级建议和无等级基于共识的声明，直至达成共识。

概述,遵循“时间就是大脑（timeisbrain）”的原则，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（door-to-needletime，DNT），并酌情适时选择桥接10或直接机械取栓，以及抗血小板聚集、抗凝、降脂等治疗。

一、急性期治疗,

（一）一般治疗目前这部分的相关高等级研究证据较少，近期在加拿大一项纳入了683例急性缺血性卒中（12h）患者的回顾性研究中，其中303例（44%）在6个月内确诊为CES，经分析显示初始收缩压与心源性栓塞病因显著相关（OR=1.15；95%CI：

1.051.26），尤见于血压正常（130mmHg，1mmHg=0.133kPa）者，患CES的概率增加2.62倍（95%CI：

1.464.72），该研究提示对于伴低血压或血压正常的急性卒中患者，早期和长期进行心功能检查超声心动图、长程心脏监护（prolongedcardiacmonitoring）能使其获益11。

一、急性期治疗,

（一）一般治疗推荐意见：

（1）参照中国急性缺血性卒中诊治指南（2018），监测并维持心脏与呼吸道的功能，以及控制体温、血糖水平等10（强推荐，中等质量证据）。

（2）密切观察患者心功能和血压的变化，对伴初始血压低或正常者，应考虑CES可能，推荐尽早进行超声心动图、长程心脏监护等检查（无等级基于共识的声明）。

一、急性期治疗,

（二）静脉溶栓基于缺血半暗带理论，在脑缺血超早期，通过血流再灌注可能使损伤区逆转，此段时间称为治疗时间窗。

迄今针对CES静脉溶栓疗效的数据相对不多，多为观察性或小样本研究。

一项意大利的回顾性研究收集了303例接受了经静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanthumantissue-typeplasiminogen，rt-PA）治疗的缺血性卒中患者，分为心源性栓塞（cardioemblism，CE）和非心源性栓塞两个组，结果显示与非心源性栓塞组比较，CE组症状明显改善（P0.012）和症状消退（P0.0572），尤见于伴卵圆孔未闭（patentforamenovale，PFO）者，而两组间死亡例数比较差异无统计学意义（14例与18例）。

一、急性期治疗,

（二）静脉溶栓在欧洲多国近期开展的一项卒中治疗的安全实施（safeimplementationoftreatmentsinstroke，SITS）-EAST注册研究中，对接受静脉溶栓治疗的患者数据进行了分析，其中CES占全部患者的30%，结果显示与CES组比较，动脉粥样硬化性血栓性卒中发生症状性颅内出血（symptomaticintracerebralhemorrhage，sICH）的概率更高（OR=1.63，95%CI：

1.072.47，P=0.023），早期改善的概率更低（OR=0.79，95%CI：

0.720.86，P0.001），但临床预后更优（OR=0.77，95%CI：

0.670.87，P0.001），两组间的病死率比较差异无统计学意义12。

一、急性期治疗,

（二）静脉溶栓与上述研究结果不同，在一项中国急性缺血性卒中溶栓治疗的实施与监测（thrombolysisimplementationandmonitoringofacuteischemicstrokeinChina，TIMS-China）队列研究中，前瞻性地随访了发病4.5h内使用经静脉阿替普酶治疗的患者（n=827），分为CES（n=221）和大动脉粥样硬化亚型（n=606）两组，前者中2/3伴AF。

发现与大动脉粥样硬化组比较，CE组在溶栓2436h后sICH的发生率更高（5.9%比0.8%；P0.0001），发病3个月后的病死率更高（18.6%比10.3%；P=0.0015），功能独立性更低（43.6%比55.9%；P=0.0018）。

一、急性期治疗,

（二）静脉溶栓此外，CES亦存在静脉溶栓使用受限或复杂化的情形，如发病前接受了抗凝治疗13-15、近期瓣膜手术或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI），以及感染性心内膜炎相关卒中者，对此在部分指南和专家共识中做出了相应建议或推荐16-18。

一、急性期治疗,

（二）静脉溶栓在一项全球开展的卒中溶栓安全实施（safeimplementationofthrombolysisinstroke，SITS）注册研究中，共有45074例患者接受了经静脉阿替普酶治疗，其中768例（1.7%，768/45074）伴AF或充血性心力衰竭，均曾服用华法林且国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）1.7，结果显示在调整了潜在混杂因素后，华法林的使用与sICH无相关性（校正后OR=1.26，95%CI：

0.821.70），并且在3个月时未见不良功能结果或死亡的增加。

一、急性期治疗,

（二）静脉溶栓与之类似，在另一项北美“跟着指南走-卒中注册（GetWithTheGuidelines-StrokeRegistry）”研究（n=23437）中，1802例（7.7%，1802/23437）接受华过法林治疗且INR1.7M（IQR）：

1.20（1.071.40），其中多数患者伴AF或心房扑动（1229/1802，69.2%）、冠心病/既往心肌梗死（658/1802，37.1%）或心力衰竭（320/1802，18.0%）等心脏疾病。

在校正潜在混杂因素后发现，华法林的使用与sICH（校正后OR=1.01，95%CI：

0.821.25）、严重的系统性出血或住院死亡无显著相关性。

上述两项研究结果表明：

对于急性CES患者，当服用华法林且INR1.7时，接受静脉溶栓治疗未增加其发生sICH或死亡的风险，对其长期神经功能预后亦无影响。

一、急性期治疗,

（二）静脉溶栓此外，来自一项虚拟国际卒中试验档案（virtualinternationalstroketrialsarchive，VISTA）研究（n=9613）的亚组分析显示，在服用过华法林且INR1.7的患者（n=38）中，经静脉阿替普酶治疗与其功能改善结果相关（OR=2.20，95%CI：

1.124.32）。

一、急性期治疗,

（二）静脉溶栓推荐意见：

针对多数处于治疗时间窗内的CES患者，可根据其适应证，排除禁忌证和相对禁忌证，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓，具体治疗流程基本参照中国急性缺血性卒中诊治指南（2018）10。

对于仍在使用华法林但INR1.7的患者或预防剂量低分子肝素，可考虑静脉溶栓治疗（强推荐，中等质量证据）。

一、急性期治疗,

（二）静脉溶栓推荐意见：

对于使用新型口服抗凝剂（noveloralanticoagulants，NOACs）治疗患者，应尽量避免静脉溶栓治疗，除非明确其在48h内未曾服用NOACs，同时实验室检查示其肾功能和凝血指标均正常（弱推荐，低质量证据）。

对于服用达比加群者，可在预先给予其拮抗剂-依达赛珠单抗（idarucizumab）处理后，考虑行静脉溶栓治疗（弱推荐，低质量证据）。

一、急性期治疗,

（二）静脉溶栓推荐意见：

对于接受手术（瓣膜手术）或在侵入性检查（冠状动脉造影）过程中发病的患者，建议在权衡抗栓和（手术部位）出血风险后，慎重进行静脉溶栓治疗（无等级基于共识的声明）。

感染性心内膜炎患者，应避免静脉溶栓治疗（弱推荐，低质量证据）。

一、急性期治疗,（三）血管内介入治疗血管内机械取栓（mechanicalthrombectomy，MT）目前作为一线的血管内治疗（endovasculartreatment，EVT）方法，但迄今CES相关的研究数据相对较少，以往数项研究围绕LAA与CE亚型进行了比较研究，患者均接受了静脉溶栓-MT桥接治疗或直接MT，主要针对颈内动脉、大脑中动脉（middlecerebralartery，MCA）12段，结果示前者发病第90天的预后改良Rankin评分（modifiedRankinScale，mRS）02分的比例优于后者，而病死率、sICH发生率则低于后者或两者相当19-22，但近来Matusevicius等23所做的荟萃分析则显示上述指标在两组之间差异无统计学意义。

一、急性期治疗,（三）血管内介入治疗在近期一项德国的回顾性注册研究（n=2589）中，发现接受MT的CES患者再灌注成功率（85.6%与81.0%，P=0.002）和完全再灌注率（45.7%与38.1%，P0.001）均显著高于非CES患者，尽管两组中患者接受的静脉溶栓治疗率有所不同（51%与29%，P0.0001）24。

一、急性期治疗,（三）血管内介入治疗另一项日本的多中心观察性研究（n=688）之事后分析显示，尽管两组疾病严重程度基线美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstituteofHealthstrokescale，NIHSS）：

18分比13分，P0.0001且接受静脉溶栓治疗率（58%与29%，P0.0001）不同，但EVT组（n=110）和非EVT组（n=144）在90d时的病死率、复发率和出血性卒中的发生率相似，且前者功能预后（mRS02分）明显优于后者（校正后OR=1.94，95%CI：

1.203.15，P=0.007）25。

一、急性期治疗,（三）血管内介入治疗推荐意见：

多数情况下推荐采取静脉溶栓-血管内MT桥接治疗模式26，也可视情形（如有静脉溶栓禁忌时）直接MT（弱推荐，低质量证据）。

MT主要针对距最后正常时间616h或624h的前循环大血管（颈内动脉、MCAM12段）闭塞患者，治疗目标是达到改良脑梗死溶栓治疗分级（modiedthrombolysisincerebralinfarction，mTICI）