异常分娩.docx

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异常分娩

异常分娩

影响分娩的主要因素包括产力、产道、胎儿及精神心理因素

第一节产力异常

产力是分娩的动力，产力中以子宫收缩力为主，子宫收缩力贯穿于分娩的全过程。

在分娩过程中，子宫收缩失去节律性、对称性、极性和正常强度及频率，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。

产力异常主要是指子宫收缩力异常。

子宫收缩力异常临床分为子宫收缩乏力（简称宫缩乏力）和子宫收缩过强（简称宫缩过强）两类，每类又分为协调性和不协调性两种（图11-1）。

一、子宫收缩乏力

（一）病因子宫收缩乏力多由几种因素引起，常见原因如下：

1．头盆不称或胎位异常由于胎先露下降受阻，胎先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起有效的反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。

2．子宫局部因素子宫壁过度膨胀使肌纤维过度伸展（如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等）；多次妊娠分娩或宫内感染使肌纤维变性弹性减弱；子宫发育不良或子宫畸形（如双角子宫等）；子宫肌瘤等，均可引起宫缩乏力。

3．精神因素产妇因恐惧及精神过度紧张，使大脑皮质受到抑制、疲乏、膀胱充盈、临产后进食不足及过多的消耗体力、水电解质紊乱，而影响子宫收缩。

4．内分泌失调雌激素、缩宫素、前列腺素分泌不足，孕激素下降缓慢，致使子宫肌的敏感性降低，收缩力减弱。

5．药物影响临产后过多应用解痉剂、镇静剂、镇痛剂、宫缩抑制剂及麻醉药，可使宫缩受到抑制。

（二）临床特点和诊断

1．协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）其特点为：

子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2次／10分钟。

当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，手指按压宫底部肌壁不坚硬且有凹陷。

多属继发性宫缩乏力。

常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位或枕后位、胎先露下降受阻等。

2．不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）其特点为：

子宫收缩的极性倒置，子宫收缩而是来自子宫的一处或多兴奋点不是起子两侧宫角部，对称性和极性，失去正常的节律性、．

处，子宫收缩波由下向上扩散，宫缩时子宫底部弱而下段强。

宫缩间歇期子宫壁不完全松弛，这种宫缩不能使宫口如期扩张、先露下降、属于无效宫缩。

多属原发性宫缩乏力。

常见于头盆不称和胎位异常。

产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安，甚至出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留；胎儿-胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。

产科检查：

下腹部有压痛，胎位触不清，胎心异常，潜伏期延长。

宫口扩张缓慢或停滞、胎先露下降延缓或停滞，此种宫缩为无效宫缩。

【考点链接】

下列哪项不是协调性宫缩乏力的特点：

A.节律性B.对称性和极性C.收缩力弱D.持续时间短，间歇期长且不规律E.下腹持续疼痛

答案与解析：

协调性宫缩乏力的特点是子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，故选E。

3．产程曲线异常宫缩乏力使产程延长或停滞导致产程曲线异常。

临床常见的产程进展异常，有以下8种类型（图11-2）：

图11-2异常的宫颈扩张曲线

插入图片

（1）潜伏期延长：

从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。

初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。

（2）活跃期延长：

从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。

初产妇约需4小时，最大时限8小时，若超过8小时，称活跃期延长。

（3）活跃期停滞：

进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上称活跃期停滞。

（4）第二产程延长：

初产妇第二产程超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩称第二产程延长。

（5）第二产程停滞：

第二产程达1小时胎头下降无进展称第二产程停滞。

（6）胎头下降延缓：

活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇＜1.0cm／小时，经产妇＜2.0cm／小时称胎头下降延缓。

（7）胎头下降停滞：

活跃期晚期胎头停留在原处不下降1小时以上称胎头下降停滞。

（8）滞产：

总产程超过24小时称滞产。

以上各种产程延长或停滞，可单独存在、连续或合并存在。

【考点链接】．

30岁，初产妇，从临产开始到现在为止已历经25小时，现宫口扩张9cm，应诊断：

A.活跃期延长B.滞产C.活跃停滞D.第二产程延长E.正常产程

答案与解析：

总产程超过24小时称滞产。

故选B。

（三）对母儿的影响

1．对产妇的影响①产后大出血：

由于宫缩乏力，影响胎盘剥离、娩出和子宫壁血窦关闭引起；②产后感染：

胎膜早破以及阴道检查增加引起；③产道损伤：

第二产程延长膀胱被压迫于胎头与耻骨联合之间，可导致组织缺血、水肿、坏死，形成尿瘘；④产妇衰竭：

产程延长，产妇不能很好的休息，如果进食少，精神紧张，使体力消耗大易导致疲乏、肠胀气、

尿潴留，严重时可引起脱水、酸中毒、低钾血症的发生，引起全身疲惫或衰竭。

2．对胎儿的影响①协调性宫缩乏力：

胎儿窘迫（子宫收缩乏力导致产程延长，胎头和脐带在产道受压过久引起）、新生儿手术率、新生儿产伤增多（由于胎儿窘迫所以手术助产率升高，使新生儿产伤、窒息、颅内出血、及吸入性肺炎等发生率增加）。

②不协调性宫缩乏力因子宫壁持续处于紧张状态，子宫壁不能完全放松，易发生胎儿窘迫，甚至胎死宫内。

（四）预防

1．加强孕期保健产前教育，使孕妇正确认识分娩，便于消除其紧张恐惧心理，增强自然分娩的信心。

2．加强产时监护开展陪伴分娩或家属陪伴分娩，有助于消除产妇的紧张情绪。

注意产妇的休息、饮食、及大小便情况。

饮食不足时，静脉补充营养。

及时排空膀胱和直肠，必要时可导尿。

避免过多使用镇静药物，及时发现和处理头盆不称及胎位异常。

（五）处理

1．协调性宫缩乏力不论是原发性还是继发性宫缩乏力，首先应寻找原因，若发现头盆不称或胎位异常，估计不能经阴道分娩者应及时行剖宫产术；估计能经阴道分娩者，应采取措施加强宫缩。

（1）第一产程：

1）一般处理：

①稳定情绪：

消除紧张情绪，树立信心，充分调动产妇的积极性；②改善全身状况：

鼓励进食，必要时补液，纠正酸中毒及电解质紊乱，用10％葡萄糖液500ml加维生素C2.0g静脉滴注；③解除膀胱或直肠过度充盈：

鼓励产妇解大小便，排尿困难应予导尿，同时针刺合谷、三阴交、太冲等穴位。

④初产妇宫口开大＜4cm、胎膜未破者给予温肥皂水灌肠。

．

2）加强宫缩：

①人工破膜：

适用于宫口扩张≥3㎝、无头盆不称、胎头已衔接者。

破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩加强，加速产程进展。

破膜后宫缩仍不理想，可用缩宫素静脉滴注加强宫缩；②缩宫素静脉滴注：

有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者不宜应运。

适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。

原则是以最小浓度获得最佳宫缩。

将缩宫素2.5U加于5%葡萄糖溶液500ml内，从4～5滴/分开始，根据宫缩强弱进行调整，通常不超过30～45滴/分，维持宫缩时宫腔内压力达50-60mmhg，持续40～60秒、间歇2～3分钟。

用缩宫素时，应有专人观察产程进展，监测宫缩、胎心及血压情况。

若10分钟内宫缩超过5次，宫缩持续1分钟以上或胎心异常，应立即停止滴注缩宫素。

发现血压升高，应减慢滴注速度。

由于缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现少尿，需警惕水中毒。

③地西泮静脉推注：

适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时，地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，常用剂量为10mg，间隔4～6小时可重复应用，与缩宫素联合应用效果更佳。

经上述处理，试产2-4小时，产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。

（2）第二产程：

若头盆相称出现宫缩乏力，也应加强宫缩。

用缩宫素静滴加快产程进展；若胎头双顶径已达棘下，等待自然分娩或行会阴后-侧切加阴道助产；胎头未衔接或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。

（3）第三产程：

①预防产后出血：

当胎儿前肩娩出时，静脉推注麦角新碱0.2mg或静脉推注缩宫素10U，同时给予缩宫素10～20U静脉滴注，使宫缩增强，促使胎盘剥离娩出，子宫血窦关闭。

②预防感染：

产程延长、破膜时间过长、肛门或阴道检查次数多、手术助产者，均应给予抗生素预防感染。

2．不协调性宫缩乏力首先应调节宫缩，使其恢复节律性、对称性及极性，由不协调性宫缩变为协调性宫缩，再按协调性宫缩乏力处理。

给予哌替啶100mg、吗啡10～15mg肌注或地西泮10mg静脉推注，使产妇充分休息后多能恢复为协调性宫缩。

宫缩未转为协调性时严禁应用缩宫素。

经上述处理，不协调性宫缩乏力未能得到纠正，或出现胎儿窘迫征象，或伴头盆不称，均应行剖宫产术。

二、子宫收缩过强

（一）协调性子宫收缩过强

1．临床表现及诊断仅表现为子宫收缩过强、过频（10分钟内宫缩大于5次），子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常。

若产道无梗阻，产程进展极快，宫口扩张速度＞5cm小时者称急3，分娩在短时间内结束，总产程＜／小时（经产妇）10cm／小时（初产妇）或．

产，多见于经产妇。

若产道有梗阻（如有骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常等）或瘢痕子宫可出现子宫病理性缩复环，甚至发生子宫破裂。

2．对母儿的影响①对产妇的影响：

易导致软产道撕裂、产褥感染、胎盘滞留和产后出血；宫缩过强使宫腔内压力增高，增加羊水栓塞的危险。

②对胎儿、新生儿的影响：

容易引起胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，还易引起新生儿颅内出血、新生儿坠地致骨折和外伤、新生儿易发生感染。

3．处理以预防为主，有急产史的孕妇，在预产期前1～2周应提前住院待产。

临产后慎用缩宫药物和加强宫缩的处理方法如人工破膜、灌肠等。

提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。

胎儿娩出时，嘱产妇不要用力屏气。

产后仔细检查软产道，有撕裂应及时缝合。

未消毒接产给予抗生素预防感染。

必要时新生儿注射破伤风抗毒素1500U，新生儿肌注维生素K10mg。

1

（二）不协调性子宫收缩过强

1．临床表现及诊断

（1）强直性子宫收缩：

常见于分娩受阻、缩宫素使用不当等因素造成。

特点是子宫出现强直性痉挛性收缩，失去节律性，宫缩间歇期短或无间歇。

产妇表现为烦躁不安，持续性腹痛，拒按，不易查清胎位和胎心。

若合并产道梗阻，有时可出现病理缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂的征象。

（2）子宫痉挛性狭窄环：

常见于产妇精神过度紧张、缩宫素使用不当、阴道和子宫腔内操作不当而引起。

特点是子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称为子宫痉挛性狭窄环。

狭窄环多发生在子宫上下段交界处或胎体较细部位，如胎颈、胎肢等处（图11-3）。

产妇表现为持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎心不规则。

阴道检查在宫腔内可触及不随宫缩上升的较硬而无弹性的狭窄环，此环与病理性缩复环的区别是不随宫缩上升。

图11-3子宫痉挛性狭窄环

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处理．2加于硫酸镁20ml）强直性子宫收缩：

吸氧的同时，立即给予宫缩抑制剂，如（125%葡萄糖液5%加于1mg，或肾上腺素分钟）5内缓慢静脉推注（不少于20ml葡萄糖液25%．

250ml内静脉滴注。

若异常宫缩不缓解，并有梗阻性难产、病理性缩复环、胎儿窘迫时，在给予缩宫素抑制剂的同时，尽早剖宫产术。

（2）子宫痉挛性狭窄环：

应查找原因，及时矫正。

如停用缩宫素、停止手术操作等，若无胎儿窘迫征象，可给予镇静剂如哌替啶100mg、吗啡10mg肌注，也可给予宫缩抑制剂（同前）。

若经上述处理狭窄环不能松解，宫口未开全，先露位置较高或出现胎儿窘迫，均应立即行剖宫产术。

若胎死宫内，宫口已开全，可行乙醚麻醉经阴道分娩。

第二节产道异常

产道包括骨产道和软产道。

产道异常包括骨产道异常及软产道异常，临床上以骨产道异最为多见。

产道异常可导致胎儿娩出受阻。

一、骨产道异常

骨产道异常是造成难产的重要原因之一。

骨盆的形态异常或径线过短，使骨盆腔小于胎先露可通过的限度，先露下降受阻，导致分娩不能顺利进展，称为狭窄骨盆。

【案例分析11