老年综合症管理指南精编版.docx

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老年综合症管理指南精编版

老年综合症管理指南

使用药物和非药物治疗治疗痴呆认知和非认知功能障碍。

（1）老年痴呆的药物治疗

①推荐使用胆碱酯酶抑制剂应用于轻度到中度痴呆患者的治疗。

②推荐使用单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂减轻AD病人病程进展，司立吉兰（Selegiline）可推迟痴呆病人功能障碍的发生。

③银杏叶制剂（Ginkgobiloba）对血管性痴呆、老年性痴呆的认知功能有改善作用，但对非认知功能和活动功能无效。

有些非特异性痴呆病人可能从使用银杏叶制剂中获益，但是缺乏临床有力的证据。

④谷氨酸受体拮抗剂对中重度痴呆患者包括VaD、HIV所导致的痴呆有效。

⑤目前尚没有足够显效的证据显示非甾体抗炎药（NSAID）抗炎治疗能够治疗AD，而且其副作用也较为显著。

仅有一项研究发现对痴呆患者使用抗炎治疗2年以上能减少AD的风险。

⑥神经营养因子、钙离子洁抗剂、脑代谢赋活药物如麦角碱衍生物、氨基酸衍生物目前在临床上已有应用，但均没有循证医学证据。

⑦选择雌激素受体调节剂或者使用雌激素对绝经后的妇女并不能较少认知功能障碍或者AD的发病。

⑧对改变环境等因素失效的痴呆患者的攻击等精神症状应该使用抗精神病药物治疗。

非典型抗精神病药比传统经典抗精神病药物对治疗痴呆患者的精神症状更好。

⑨对合并有抑郁的痴呆患者推荐使用抗抑郁药物如三环类抗抑郁药及5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs等。

⑩抗焦虑药物的应用:

主张以抗精神病药物及抗抑郁药物治疗为主，如果对患者的焦虑和睡眠障碍作用不明显时，可以考虑使用抗焦虑药物治疗，如丁螺环酮和苯二氮卓类药。

（2）老年痴呆的非药物治疗

非药物治疗即心理/社会行为治疗，目的是最大程度地保留患者的功能水平，并确保患者及其家人在应对痴呆这一棘手问题时的安全性和减少照料负担，推荐老年痴呆患者非药物治疗有如下几个方面:

①认知功能训练:

通过认知功能的康复患者在学习新事物、记忆、执行功能、日常生活能力、总体认知、抑郁改善等方面都有很进步。

认知障碍康复锻炼前要对认知障碍的类型进行分类，一般分类如下:

语言、记忆、视空间、注意、解决问题的能力。

记忆疗法、词语联想、运动疗法、分类训练及日常生活功能训练能够延缓痴呆患者病情进展，也可以显著提高日常生活能力。

②运动疗法:

运动疗法可以应用于痴呆患者的各个阶段，以维持和改善运动功能，对于轻中度痴呆患者的治疗目标使平衡性、移动性和力量，研究显示痴呆患者的通过精神运动性治疗方法，可使社会行为和群体行环境中的行为得到改善，痴呆患者严重阶段的攻击行为也可以通过规律性的行走而降低，痴呆患者的运动疗法和音乐治疗联合应用要比单独音乐治疗有益的多。

③音乐治疗:

音乐治疗可让患者聆听能唤起愉快体验的熟悉音乐、歌曲，亦可辅导患者以卡拉OK的方式哼唱青年时代喜好的歌曲。

在患者生活的环境中播放舒缓的背景音乐可稳定患者情绪。

对控制病人的躁动和激越等阳性症状和阴性症状有明显改善。

④日常生活功能锻炼:

。

通过日常生活功能锻炼能显著改善老年患者的日常生活能力、执行能力及认知功能。

⑤行为治疗:

是指把心理治疗知识应用到实验心理学的整个范围内，是通过自发反应和经典的条件反射方法，模范学习能基本建立良好的操作性行为，认知和情感，通过每天的行为训练，恢复已经丧失的技能，减少干扰行为，活动水平可以明显提高，与对照组比较抑郁症状明显减轻，伴随的精神症状也会有很大改善。

对痴呆患者的行为治疗主要是调整刺激与行为之间的关系，常用的做法为改变激发患者异常行为的刺激因素以及这种异常行为带来的后果。

如对刺激因素和行为之间的相互关系以及整个过程中的相关因素进行细致的分析，尽力减少这类刺激因素，降低患者行为反应的发生频率、减轻其不良后果。

⑥心理治疗:

常用的心理治疗包括支持性心理治疗、回忆治疗（诱导患者回忆可引起并保持正性情感反应的事件）、确认治疗，使患者体会自我价值并通过认定与过去经历的情绪反应之间联系来减少不良刺激）、扮演治疗（使患者扮演在家庭或事件中的某个角色而减轻患者的社会隔离感）、技能训练（模拟在课堂环境进行学习的场景，尽可能保持患者残存的认知功能）。

⑦环境疗法:

是通过对患者的物质环境和社会环境的改变，减轻症状提高生存能力，环境疗法包括:

明确的信号、感觉刺激、刺激的环境、避免注意力分散、语言沟通技巧。

如感觉刺激的一个例子芳香疗法可以改善患者的夜间睡眠，减少白天的干扰性行为。

⑧现实定向治疗:

可以改善痴呆患者的时间、地点、人物定向障碍，现实定向组和随机对照组比较显示，记忆力、定向力和定向力有关的行为明显改善。

⑨模仿重现方法，例如观看家庭成员的录像。

⑩按摩

⑾抚慰疗法

⑿明亮安静的居住环境。

（3）几种特殊类型痴呆的治疗

①血管性痴呆:

治疗主要针对三个方面，一是控制脑血管病危险因素如高血压、高血脂、糖尿病等）;二是预防中风;三是改善认知功能（如胆碱酯酶抑制剂）。

如有需要，可用抗精神病药物对症治疗。

②额颞叶痴呆:

尚无特殊治疗方法，主要为对症治疗和支持治疗，应早期给予功能训练以改善社会生活能力。

③路易体痴呆:

以改善认知功能药物及改善锥体外系症状药物为主，抗精神病药物避免使用奋乃静、氟哌啶醇、氢丙嗪等锥体外系不良反应大的药物，对于有幻觉等精神病性症状的患者可选用奥氮平、喹硫平等锥体外系不良反应较小的药物。

④帕金森病痴呆的治疗:

在抗帕金森病药物如金刚烷胺、复方多巴、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶B抑制剂的基础上加用改善认知的药物:

可以选用胆碱酯酶抑制剂等。

抗精神病药物宜选用奎硫平、奥氮平等锥体外系不良反应小的药物。

⑤Creutzfeldt-Jakob:

目前尚无有效的治疗措施，主要为支持和对症治疗。

尽早诊断可以减少疾病的医源性传播。

（4）痴呆患者及其照料者的教育干预:

①对痴呆患者家庭照料者给予短期培训教育能够改善照料者的满意度。

②应该对痴呆照料者给予长期深入的教育和支持服务体系，以便推迟痴呆患者病情进展。

③对医疗机构中的长期照料人员的教育可以减少不必要的抗精神病药物的使用。

④行为矫正、规律如厕和及时排空膀胱能够减少尿失禁。

⑤小样本数据显示，照亮度降低、音乐和模仿自然界的声音能够改善痴呆患者的进食行为异常;团体训练能够改善患者的日常生活能力。

⑥痴呆患者在进食和洗澡过程中聆听音乐及散步或者其他形式的适量活动能够减少患者的行为异常。

（5）关于痴呆患者康复和照料的管理:

①医学康复对提高老年痴呆病人的生存质量和减少不必要的医疗花费是非常重要的，不仅在亚急性期和长期照料阶段，目前更提倡在急性期早期进行医学康复治疗，其康复包括有:

视听感知障碍康复，运动功能康复，认知功能康复，心理治疗，日常生活功能锻炼，心肺功能障碍康复。

②痴呆患者的照料管理:

其基本认为筛查和发现病例，制定评估和照料计划，完成检测任务。

管理原则是通过多学科方式加强全科医生队伍的工作能力，社区医生和家庭成员积极合作，提高病人的生存质量，对住院病全面评估，制定个体化的照料管理计划。

搞好医院家庭和社会养老机构对病人照料的衔接。

③痴呆患者的长期医疗照料（long-termhealthcare）是指对丧失生活能力的痴呆患者给予专业护理和功能康复。

一般在家庭和养老机构进行，在国外一般在护理院内进行。

医生可以定期巡诊。

目的是提高生存质量，使病人能够回归家庭和社会。

④痴呆病人的个案化管理（casemanagement）:

对患者提供连续性保健护理的服务管理，对患者提供良好的健康教育，其组成部分有评估、计划、实施、评价和反馈。

⑤痴呆病人的多学科管理:

不同于传统的会诊制度，多学科管理即某个学科牵头建立相关的学科团队并建立计划和目标，协作解决复杂问题，做出综合诊治建议。

团队成员包括医生、护士、康复医生、药剂师、营养师、牙医、心理医生、社会工作者、护工、病患本人和家庭成员。