医院危急值制度及流程.docx

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医院危急值制度及流程

蓝田县中医医院

关于印发修订的“危急值”管理制度的

通知

临床医技各科室：

为加强临床医技科室“危急值”报告制度的管理，确保“危急值”及时反馈，不断提高医疗质量，保障医疗安全，现结合我院实际，特对我院“危急值报告制度”进行修订，请各科室在遵照“谁检查、谁报告、谁登记，谁接收、谁记录、谁处理”原则的基础上，认真贯彻执行。

附件1：

“危急值”管理制度

附件2：

“危急值”报告制度

附件3：

“危急值”报告程序

附件4：

“危急值”报告流程

附件5：

“危急值”项目与范围

蓝田县中医医院

附件1：

“危急值”管理制度

一、“危急值”是指当这种检验（查）结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验（查）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、本管理制度包括“危急值”的报告制度、报告程序、危急项目、危急界限值，适用于检验、影像、药学等医技科室。

三、各医技科室应建立“危急值”检验（查）项目表并制定危急界限值，定期对危急界限值项目进行总结、分析、修改、删除或增加，提出“危急值”报告持续改进的具体措施，以适合于我院实际工作需要。

四、各医技科室工作人员发现和确认“危急值”情况时，应立即电话通知临床科室人员“危急值”项目和结果，并在《检查（验）危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”登记。

五、各医技科室工作人员在实施检验（查）过程中，对发生病情变化，出现危及患者生命迹象的病人，在与临床医师、护士取得联系的同时，应立即启动急诊急救应急预案，采取紧急措施实施救治。

六、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在《临床科室危急值报告登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生，做好下一步的救治工作。

七、各医技科室要认真组织学习“危急值报告制度”，人人能够有效识别和确认“危急值”报告项目，正确执行报告程序。

八、临床、医技科室的质控人员负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督查，确保制度落实到位。

九、各科室应定期对“危急值”标准进行修订，原则上按年度进行。

临床科室如要求对标准进行修改，需写出书面要求，科主任签字后报医务科，由医务科向有关科室下达修改建议，如遇科室间标准、要求不统一，由医务科负责组织协调解决。

十、医院职能部门将定期对“危急值”报告制度的执行和落实情况进行检查，将其纳入质控与考核内容，对不执行、不遵守“危急值报告制度”导致的纠纷和差错事故，按医院相关规定予以追究，并定期（至少每年一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，提出“危急值报告”持续改进的具体措施。

附件2：

“危急值”报告制度

一、本制度适用于检验、影像、药学等医技科室。

二、各医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验（查）标本是否有错；检验（查）项目质控、定标、试剂是否正常；仪器传输是否有误；查对患者是否有错，并做好检验（查）项目复查。

三、医技科室工作人员在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，应立即电话通知临床科室人员“危急值”项目和结果，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《检查（验）危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记，包括检验（查）日期、患者姓名、住院号、病床号、检验（查）项目、检验（查）结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目。

四、临床科室只限医护人员能够收接有关“危急值”报告的电话，防止非医护人员接收或出现因找人而贻误救治和处理时机的现象发生。

五、临床科室医护人员对接听的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（查）结果，接听者必须规范、完整地记录被检验（查）姓名、结果、报告者姓名、接收时间等，确认后方可提供医师使用。

六、临床医生接到危急界限值的报告后应及时识别，若与临床症状不符，应关注标本的留取情况，如有需要，应重新留取标本进行复查。

若与临床症状相符，应采取相应措施进行救治，必要时及时报告上级医师、科室负责人和医务部，“危急值报告”处置情况应在病程记录中体现。

七、各科室应定期检查和总结“危急值报告”工作，重点是追踪了解危重患者救治的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”持续改进的具体措施，对“危急值报告制度”运作情况进行评价，通过“危急值报告制度”的落实，不断提高医疗质量，保障医疗安全。

附件3：

“危急值”报告程序

一、凡检验、影像、药学等医技科室检查出的结果为“危急值”时，应及时复核一次，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，应立即电话报告临床科室的医护人员。

二、报告程序：

（一）门、急诊病人“危急值”报告程序

各医技科室工作人员发现门、急诊患者检验（查）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。

必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。

医生须将诊治措施记录在门诊病历中。

（二）住院病人“危急值”报告程序

各医技科室工作人员发现检验（查）“危急值”情况时，检验（查）者立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。

（三）体检科“危急值”报告程序

各医技科室工作人员发现检验（查）“危急值”情况时，立即打电话向体检科相关人员或主任报告。

体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。

体检科负责跟踪落实并做好相应记录。

三、门（急）诊、住院病区或体检科的医护人员在接获“危急值”电话时，除按要求复述一遍结果，并在《临床科室危急值报告登记本》上认真记录报告时间、检验（查）结果、报告者姓名外，应立即将检验（查）结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。

四、住院医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估，必要时通知主管医师或上级医师或医务部，对进一步的抢救治疗措施如用药、手术、会诊、转诊或转院等做出决定。

五、临床医师应在病程记录中详细记录“危急值”报告结果、分析、处理情况，处理时间应记录到时分。

门诊医生须将诊治措施记录在门诊病历中。

附件4：

“危急值”报告流程

检验（查）科室发现并确认危急值

登记项目

检验（查）项目、收标本时间

检验结果（包括记录重复检查结果）

危急值结果报告时间

检验（查）科室电话通知相关病区医护人员

向病区报告时间

检验（查）科报告人员姓名

记录项目

病区接收人员姓名

患者姓名、住院号

通知顺序

主管医师

危急值结果

接到电话报告时间

病区医护人员接到电话报告，通知责任医师

或当日值班医师

接收人员姓名

检验（查）报告人员姓名

救治与处理

当日值班医师或主管医师

主管医师（必要时）

责任医师复核确认危急值报告并处理

上级医师（必要时）

医务科（必要时）

责任医师在病程记录中记录危急值处理过程细节

附件5：

“危急值”项目与范围

（一）检验科“危急值”项目及报告范围

检验项目

危急值

危险性

电解质指标

血清钾（K）

<2.6mmol/L

低钾血症，呼吸肌麻痹

血清钾（K）

>7.0mmol/L

严重高血钾症，可有心律失常，呼吸麻痹

血清钠（NA）

<120mmol/L

血清钠（NA）

>160mmol/L

血液离子指标

血钙（CA）

<1.5mmol/L

低血钙性手足搐抽

血钙（CA）

>3.5mmol/L

甲状旁腺危象

肾功能指标

血肌酐（CR）

>1200µmol

急性肾功能衰竭

血尿素（BUN）

>30mmol/L

急性肾衰

糖代谢指标

血糖（GLU）

<2.8mmol/L

缺血性神经症状，低血糖昏迷

血糖（GLU）

>30mmol/L

高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重的脱水和酮中毒

胰腺指标

血淀粉酶（AMY）

>1000U/L

可能有较严重的急性或坏死性胰腺炎的情况

血常规检验指标

血红蛋白（HGB）

<50g/L

急性大量失血或严重贫血

白细胞计数（WBC）

/L

有引发致命性感染的可能

白细胞计数（WBC）

/L

急性白血病可能

血小板计数（PLT）

/L

可能有严重的出血倾向，是临床输注血小板的阈值

血小板计数（PLT）

/L

怀疑原发性血小板增多症可能

血凝指标

备注

凝血酶原时间测定（PT）

>40秒

或与近期结果差别10以上

活化部分凝血活酶时间测定（APTT）

>80秒

或与近期结果差别20以上

血浆D-二聚体（D-Dimer）

>20mg/L

心肌酶指标

谷丙/谷草（ALT/AST）

>2000

肌酸激酶（CK）

>1000mmol/L

总蛋白/白蛋白（TP/ALB）

<正常下限50％

总蛋白/白蛋白（TP/ALB）

>正常下限20％

（二）心电图室“危急值”项目及报告范围：

1、心脏停搏

2、急性心肌梗死；

3、急性冠脉综合症（急性心肌缺血）；

4、致命心律失常：

5、致命性心率失常    

①心室扑动、颤动；

②室性心动过速；

  ③多源性、ront型室性早搏；

  ④频发室性早搏并Q-T间期延长；    

⑤预激伴快速心房颤动；

    ⑥心室率大于180次/分的心动过速；

    ⑦二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞；

    ⑧心室率小于45次／分的心动过缓；

（三）B超室“危急值”项目及报告范围：

1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂或大血管破裂出血的危重病人；

2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞；

3、急性心肌梗塞或外伤致心脏破裂合并心包填塞；

4、心脏普大并合并急性心衰；

5、大面积心肌坏死；

6、 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；

7、考虑急性坏死性胰腺炎；

8、宫外孕破裂并腹腔内出血；

9、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快；

（五）放射科“危急值”项目及报告范围：

  1、中枢神经系统：

①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

②硬膜下/外血肿急性期；

③脑疝、急性脑积水；

④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。

   2、脊柱、脊髓疾病：

X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊、多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸、骨盆环骨折。

 3、呼吸系统：

①气管、支气管异物；

②液气胸，尤其是张力性气胸；

③肺栓塞、肺梗死

④一侧肺全不张；

   4、循环系统：

①心包填塞、纵隔摆动；

②急性主动脉夹层动脉瘤；

③急性肺水肿；

   5、消化系统：

①食道异物；

②消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）；

③急性胆道梗阻；

④急性出血坏死性胰腺炎；

⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血

⑥外伤性膈疝；

   6、颌面五官急症：

①眼眶内异物；

②眼眶及内容物破裂、骨折；

③颌面部、颅底骨折。

（六）内窥镜室“危急值”项目及报告范围：

1、食管或胃底重度静脉曲张伴明显出血点或红色征阳性或活动性出血；

2、胃血管畸形，消化性溃疡引起消化道出血；

3、巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）；

4、上消化道异物（引起穿孔、出血）；

（七）血药浓度监测“危急值”项目及报告范围：

地戈辛血药浓度监测   参考值0-2ng/ml