妇产科护理学讲义第七章.docx

妇产科护理学讲义第七章.docx

《妇产科护理学讲义第七章.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇产科护理学讲义第七章.docx（19页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

妇产科护理学讲义第七章

第七章　妊娠期并发症妇女的护理

第一节　流产

　　本节考点：

（1）病因、病理

（2）临床表现

　　（3）辅助检查

　　（4）治疗要点

　　（5）护理措施

　　凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。

发生于妊娠12周以前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。

自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右，多数为早期流产。

（一）病因、病理

　　1.病因导致流产的原因很多，主要是：

（1）染色体异常：

是主要原因。

（2）母体因素：

全身性疾病如妊娠期急性高热、患严重贫血或心力衰竭、感染后细菌毒素或病毒通过胎盘进入胎儿血循环可能引起流产。

此外，内分泌功能失调、身体或精神创伤也可导致流产。

　　（3）胎盘因素：

滋养细胞的发育和功能不全是胚胎早期死亡的重要原因。

此外，胎盘内巨大梗死、前置胎盘、胎盘早期剥离而致胎盘血循环障碍，胎儿死亡等可致流产。

　　（4）其他因素：

如免疫因素、母儿血型不合可能引起流产。

接触一些有害的化学物质和物理因素可直接或间接对胚胎或胎儿造成损害，引起流产。

另外，妊娠期特别是妊娠早期行腹部手术，劳动过度、性交，或有吸烟、酗酒、吸毒等不良习惯等，均可刺激子宫收缩而引起流产。

　　2.病理早期流产时胚胎多数先死亡，继之底蜕膜出血，造成胚胎的绒毛与蜕膜层剥离，引起子宫收缩而被排出。

在妊娠8周内发生的流产，妊娠产物多数可以完全从子宫壁剥离而排出，出血不多。

在妊娠8～12周时发生流产，妊娠产物不易完全从子宫壁剥离而排出，出血较多。

妊娠12周后，流产过程与足月分娩相似。

偶尔有胎儿被挤压可形成纸样胎儿，或钙化形成石胎。

（二）临床表现

　　停经、腹痛及阴道出血是流产的主要临床症状。

在流产发展的各个阶段，其症状发生的时间、程度不同，相应的处理原则亦不同。

　　一般流产的发展过程如下（图4-7-1）：

　　1.先兆流产表现为停经后先出现少量阴道流血，量比月经少，有时伴有轻微下腹痛，腰痛。

妇科检查子宫大小与停经周数相符，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出。

经休息及治疗后，若流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。

　　2.难免流产由先兆流产发展而来，流产已不可避免。

表现为阴道流血量增多，阵发性腹痛加重。

妇科检查子宫大小与停经周数相符或略小，宫颈口已扩张，但组织尚未排出；晚期难免流产还可有羊水流出或见胚胎组织或胎囊堵于宫口。

　　3.不全流产由难免流产发展而来，妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫内，影响子宫收缩，可致阴道出血持续不止，严重时引起出血性休克，下腹痛减轻。

妇科检查一般子宫小于停经周数，宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内，有时宫颈口已关闭。

　　4.完全流产妊娠产物已完全排出，阴道出血逐渐停止，腹痛逐渐消失。

妇科检查子宫接近未孕大小或略大，宫颈口已关闭。

　　5.稽留流产胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。

胚胎或胎儿死亡后，子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失，若已至妊娠中期，孕妇感觉不到腹部增大，胎动消失。

妇科检查子宫小于妊娠周数，宫颈口关闭。

听诊不能闻及胎心。

　　6.习惯性流产指自然流产连续发生3次或3次以上者。

每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。

早期流产的原因常为黄体功能不足、甲状腺功能低下、染色体异常等；晚期流产最常见的原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。

　　流产时若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染。

严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称感染性流产。

　　（三）辅助检查

　　1.妇科检查在消毒条件下行妇科检查，了解宫颈口及子宫情况等，并应检查双侧附件有无肿块、压痛等。

　　2.实验室检查多采用放射免疫方法对绒毛膜促性腺激素（HCG）、胎盘生乳素、雌激素等进行定量，如测定的结果低于正常值，提示有流产可能。

　　3.B型超声显像超声显像可显示有无胎囊、胎动、胎心等。

　　（四）治疗原则

　　1.先兆流产处理原则是卧床休息，禁止性生活；减少刺激；必要时给予对胎儿危害小的镇静剂；对于黄体功能不足的孕妇，每日肌注黄体酮保胎；并注意及时进行超声检查，了解胚胎发育情况。

　　2.难免流产一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，以防止出血和感染。

　　3.不全流产一经确诊，应行吸宫术或钳刮术以清除宫腔内残留组织。

　　4.完全流产如无感染征象，一般不需特殊处理。

　　5.稽留流产应及时促使胎儿和胎盘排出，以防稽留日久发生凝血机能障碍。

处理前应做凝血功能检查。

　　6.习惯性流产以预防为主，在受孕前，对男女双方均应进行详细检查。

　　（五）护理措施

　　对于不同类型的流产孕妇，护理措施不同。

　　1.先兆流产孕妇的护理需卧床休息，禁止性生活，禁用肥皂水灌肠。

护士除了为其提供生活护理外，通常遵医嘱给孕妇适量镇静剂、孕激素等。

随时评估孕妇的病情变化。

同时注意观察孕妇的情绪反应，稳定孕妇情绪，增强保胎信心。

　　2.妊娠不能再继续者的护理护士应积极采取措施，及时做好终止妊娠的准备，协助手术过程，使妊娠产物完全排出。

　　3.预防感染护士应监测病人的体温、血象及阴道流血、分泌物的性质、颜色、气味等，并严格执行无菌操作规程。

加强会阴部护理。

嘱病人流产后返院复查，确定无禁忌证后，方可开始性生活。

　　4.协助病人度过悲伤期。

　　先兆流产孕妇的护理，下列哪项是错误的

　　A.可用肥皂水灌肠

　　B.心理护理

　　C.禁止性生活

　　D.卧床休息

　　E.遵医嘱给药

[答疑编号500699070101]

　　『正确答案』A

　　30岁，孕8周，下腹部阵发性疼痛及多量阴道出血伴有血块已一天。

妇科检查；宫颈口开l指，宫口处有胚胎组织样堵塞。

　　本病例最佳处理措施是

　　A.压迫下腹部，排出胚胎组织

　　B.输液输血

　　C.注射维生素K

　　D.卧床保胎治疗

　　E.刮宫术

[答疑编号500699070102]

　　『正确答案』E

　　病人接受治疗的护理以下哪项错误

　　A.术后一个月禁止性生活

　　B.抗生素预防感染

　　C.心理护理

　　D.适当休息

　　E.给予镇静剂

[答疑编号500699070103]

　　『正确答案』E

　　先兆流产与难免流产主要鉴别点

　　A.阴道流血时间的长短

　　B.下腹疼痛的程度

　　C.妊娠反应的轻重

　　D.宫口开大程度

　　E.妊娠试验结果

[答疑编号500699070104]

　　『正确答案』D

第二节　异位妊娠

　　本节考点：

（1）病因、病理

（2）临床表现

　　（3）辅助检查

　　（4）治疗要点

　　（5）护理措施

　　正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。

受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠。

在异位妊娠中，输卵管妊娠最为常见。

（一）病因、病理

　　1.病因常见病因有：

（1）输卵管炎症：

是最主要原因。

（2）输卵管发育不良或功能异常。

　　（3）其他：

精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送，引起异位妊娠。

另外，内分泌失调、神经精神机能紊乱、受精卵游走、输卵管手术以及子宫内膜异位症等都可增加受精卵着床于输卵管的可能性；放置宫内节育器与异位妊娠发生也有相关性。

　　2.病理输卵管妊娠时，由于管腔狭窄，管壁薄，蜕膜变化不完全，可出现：

（1）输卵管妊娠流产：

多见于壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～12周。

若囊胚与管壁分离后经输卵管逆蠕动入腹腔，形成输卵管完全流产，出血一般不多；若囊胚剥离不完整，部分仍残留于管腔，则为输卵管不完全流产，出血较多。

（2）输卵管妊娠破裂：

多见于峡部妊娠，发病多在孕6周左右。

　　（3）继发性腹腔妊娠：

　　输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，抑制月经来潮。

（二）临床表现

　　输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产、破裂以及出血量多少、时间长短等有关。

　　1.症状

（1）停经：

多数病人会在停经6～8周后出现不规则阴道流血。

（2）腹痛：

是就诊的主要症状未发生流产或破裂前，常为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，常突感一侧下腹撕裂样疼痛，随后疼痛遍及全腹，甚至放射到肩部；当血液积聚于直肠子宫陷凹处，可出现肛门坠胀感。

　　（3）阴道流血：

胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，一般不超过月经量。

　　（4）晕厥与休克：

内出血的症状可能与阴道流血量不成比例。

　　（5）腹部包块。

　　2.体征根据内出血情况，病人可呈贫血貌。

腹部检查：

下腹压痛、反跳痛明显，出血较多时，叩诊有移动性浊音。

　　（三）辅助检查

　　1.腹部及盆腔检查输卵管妊娠流产或破裂者，下腹部有明显压痛和反跳痛，以患侧为甚，轻度腹肌紧张；出血多时，叩诊有移动性浊音；如出血时间长，在下腹可触及软性肿块。

未发生流产或破裂者，盆腔检查发现子宫略大较软，可触及胀大的输卵管并轻度压痛；流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有宫颈抬举痛或摇摆痛，是输卵管妊娠的主要体征之一。

子宫稍大而软，腹腔内出血多时检查子宫呈漂浮感。

　　2.妊娠试验放射免疫法测血中HCG，尤其是β-HCG阳性有助诊断，但β-HCG阴性者仍不能完全排除异位妊娠。

　　3.器械检查阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法。

B超有助于诊断异位妊娠。

腹腔镜检查适用于输卵管妊娠尚未流产或破裂的早期病人和诊断有困难的病人，但腹腔内大量出血或伴有休克者，慎作腹腔镜检查应根据医疗条件及手术者的经验而定。

　　4.其他如内膜病理检查较少使用。

　　（四）治疗原则

　　以手术治疗为主，其次是药物治疗（可用化疗药物甲氨蝶呤）。

　　（五）护理措施

　　1.接受手术治疗病人的护理

（1）护士在严密监测病人生命体征的同时，立即开放静脉，交叉配血，做好输血输液准备，以便配合医生积极纠正休克、补充血容量，并按急诊手术要求做好术前准备。

（2）加强心理护理。

护士术前简洁明了地向病人及家属讲明手术的必要性，并以亲切的态度和切实的行动赢得病人及家属的信任，保持周围环境安静、有序，减少和消除病人的紧张、恐惧。

心理，协助病人接受手术治疗方案。

　　2.接受非手术治疗病人的护理

（1）护士密切观察病人生命体征，并重视病人的主诉，尤应注意阴道流血量与腹腔内出血量不成比例。

护士应协助病人正确留取血标本，以监测治疗效果。

（2）病人应卧床休息，避免腹部压力增大。

护士需提供相应的生活护理。

并指导病人摄取足够的营养。

　　3.出院指导护士应教育病人保持良好的卫生习惯，勤洗浴、勤换衣，性伴侣稳定。

发生盆腔炎后须立即彻底治疗。

并告诫病人，下次妊娠要及时就医。

　　输卵管妊娠破裂，内出血休克，应采取的紧急措施是

　　A.静滴右旋糖酐

　　B.输血

　　C.立即剖腹探查

　　D.纠正休克后手术

　　E.边抗休克边剖腹手术

[答疑编号500699070105]

　　『正确答案』E

　　女性，28岁，停经30天后，腹痛伴阴道出血10天，量少。

今起腹痛加重而就诊，尿妊娠试验（+），妇检：

宫颈举痛（+），少许血染，子宫正常大小，附件区触及边界不清之肿物，压痛（+），你考虑最可能是下列何种疾病

　　A.难免流产

　　B.附件炎

　　C.流产继发感染

　　D.异位妊娠

　　E.卵巢囊肿继发感染

[答疑编号500699070106]

　　『正确答案』D

　　输卵管妊