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申请书

附件1

重点课题□

普通课题□

河南省中医药科学研究专项课题

申请书

课题名称：

课题负责人：

第一承担单位：

邮　政　编　码：

通　讯　地　址：

电话：

传真：

电子信箱（E-mail）：

填报日期：

河南省中医管理局

二○一四年制

一、基本情况

课题名称

课题类别

□临床研究类□临床中药研究类□其他

申请单位

联系电话

地址

邮政编码

协作单位

联系电话

地址

邮政编码

申请人

性别

出生年月

民族

学历

学位

职称

曾入选何种人才培养计划

课题组人员

总数

平均年龄

男

女

高级

中级

初级

其他

博士

硕士

学士

其他

承担及协作单位

总数

研究院所

学校

社会团体

事业单位

国有企业

民营企业

其他

预期研究结果体现形式

□论文□著作□软件□标准□其他（请注明）：

□新方法□新方案□新诊疗设备□新药前期研究□新药□新制药技术□新药材技术□其他（请注明）：

计划周期

年月至年月

研究总经费

（万元）

申请资助经费

（万元）

单位匹配经费

（万元）

研

究

内

容

和

预

期

成

果

摘

要

主题词

1、主题词限填二个；2、主题词之间空一格；3、按《医学主题词表MESH》填写

二、课题组情况

1、主要成员

序

号

姓名

性别

年龄

职称

所在单位

课题中分工

工作

月数

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

2、课题组成单位及分工

序号

单位名称

通讯地址及邮政编码

单位性质

承担

任务

1

2

3

三、课题申请者情况

1、课题申请者学习、工作简历（以时间先后为序）

2、研究成绩简介：

近三年来承担主要课题（课题名称、任务来源、起止时间、负责或参加）主要科研成果（论文、专著及成果名称，作者顺序及获奖专利情况）等。

请附相关资料的复印件。

四、课题内容

1、国内外相关研究进展、现状分析。

2、课题研究意义和立题依据。

3、研究方法、技术路线、设计方案。

4、本项目的特色与创新之处。

5、年度计划及考核指标（时间安排以季度或月为单位）。

6、现有技术基础：

与本课题相关的以往研究工作积累和工作成绩（只需列出题目、发表论文出处、作者及主要完成单位等）预试验情况、技术力量等。

（若页面不敷，可另加页）

7、研究工作条件：

已具备的实验条件，尚缺少的实验条件和拟解决的途径，包括利用实验室和临床研究基地的计划与落实情况。

8、实验研究场所：

登记实验室名称、编号及所属单位。

五、经费预算：

（单位：

万元）

1、经费来源：

经费来源

金额

使用计划

年（第一年）

年（第二年）

年（第三年）

省中医管理局资助

申请单位匹配

自筹及其他

合计

2、经费预算分类细目：

科目

细目

规格

数量

单价

经费预算

备注

科研业务费

1.调研咨询

2.学术交流及发表论文

3.查新检索

4.资料印刷

5.其他（请注明）

消耗性实验材料费

1.实验动物

2.实验动物饲料

3.试剂（请注明）

4.实验用品（请注明）

5.其他（请注明）

消耗性临床材料费

1.化验

2.检查

3.临床观察

4.其他

仪器设备租赁使用费

科研协作费

其他

（若页面不敷，可另加页）

六、审核

所在单位审核意见

单位（公章）负责人（签章）：

年月日

协作单位意见

单位（公章）负责人（签章）：

年月日

省辖市、省直管县（市）卫生局（中医管理局）审核意见（医学高等院校、省直医疗卫生单位不填此栏）

单位（公章）负责人（签章）：

年月日

省中医管理局审核意见

单位（公章）负责人（签章）：

年月日