新生儿呼吸衰竭与呼吸管理.docx
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新生儿呼吸衰竭与呼吸管理
新生儿呼吸衰竭与呼吸管理
新生儿呼吸衰竭与呼吸管理
[概要]
呼吸衰竭是指呼吸中枢、呼吸系统等疾患引起肺通气和（或）换气功能障碍，导致吸室内空气时PaO2≤6.67kPa（50mmHg）和（或）PaCO2≥6.67kPa（50mmHg）。
呼吸衰竭是重危新生儿最常见的病症。
[诊断要点]
1.临床表现
（1）呼吸困难：
在安静时呼吸频率持续60次/min或30次/min，出现呼吸节律改变甚至呼吸暂停、三凹征、呻吟。
（2）青紫：
因低氧血症出现青紫。
2.血气分析：
I型呼吸衰竭，吸室内空气时PaO2≤6.67kPa（50mmHg）。
II型呼吸衰竭，PaO2≤6.67kPa（50mmHg），PaCO2≥6.67kPa（50mmHg）。
血气分析是呼吸衰竭的主要诊断指标，但要根据病史进行全面分析。
3.呼吸衰竭对各系统的影响呼吸衰竭时因低氧血症、高碳酸血症影响全身各脏器。
（1）神经系统：
低氧引起脑水肿，CO2增高引起脑血管扩张，脑血流增多。
患儿精神萎靡，反应差，肌张力底下，瞳孔对光反应减弱。
（2）循环系统：
早期常有血压升高，心率加快。
病情加重时常出现心力衰竭、血压下降、肢端凉、皮肤毛细血管再充盈时间延长（足根部＞4秒）。
（3）肾脏：
缺氧引起肾血管收缩肾血流量减少，导致急性肾功能衰竭。
（4）消化系统：
主要为胃肠道粘膜糜烂、坏死、出血。
（5）血液系统：
因缺氧酸中毒损伤血管壁、消耗凝血因子，发生DIC。
（6）酸碱平衡及水电解质紊乱：
代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、高钾血症、低钠血症等。
[处理]
1.病因治疗对原发病进行有效治疗。
2.呼吸支持
（1）吸氧病情较轻者，可予头罩吸氧。
（2）CPAP对早期NRDS、湿肺、肺炎、呼吸暂停等可予CPAP，应用CPAP途经包括鼻塞、面罩、气管插管等方法，仪器有简易的CPAP装置、专用的CPAP仪、呼吸机的CPAP功能。
CPAP的压力根据病情而定，一般用0.29-0.49kPa（3-5cmH2O），对NRDS可适当高一些，氧浓度尽可能低，要注意吸入氧气的加温湿化。
CPAP可引起气漏、CO2潴留。
（3）常规机械通气如发生经皮氧饱和度85%、PaCO28kPa（60mmHg）、肺出血、反复呼吸暂停、心跳呼吸骤停等情况，应予气管插管和机械通气。
通气方式常用定压型或容量控制压力调节（PRVC），预调参数先低一些，频率30-40次/min，PIP1.98kPa（20cmH2O），PEEP0.29～0.49kPa（3～5cmH2O），FiO240%，潮气量6～8ml/kg，吸气时间0.5s，试运行1～2h，根据临床表现和血气分析进行调整，原则是用尽可能低的参数维持血气分析基本正常。
在机械通气过程中须密切注意并发症，如气漏、感染、BPD、人机对抗、通路故障等。
（4）高频通气对限制性通气障碍效果较好，可用于气胸、间质性肺气肿、RDS、肺炎等，可用高频振荡（HFOV）和高频喷射（HFJV）通气，高频通气潮气量小，气道压力低，可减少传统机械通气的副作用。
（5）其它对一些严重肺疾病引起的呼吸衰竭，如胎粪吸入性肺炎、重症NRDS、持续肺动脉高压等，在很高呼吸机参数下未能奏效，可应用体外膜肺（ECMO）和液体通气（LV）。
附：
Siemens300呼吸机开机步骤
接通电源：
分别接通呼吸机主机，空压泵，湿化器电源，检查三个电源是否接上（主机Mains绿灯亮，空压泵，加热湿化器）；
连接管道：
连接氧气，空压泵管道，连接呼吸机供气管道，湿化器加蒸馏水水至规定刻度；
开机：
逆时针旋开墙式氧气减压开关至0.4Mpa；打开空压泵开关（绿灯亮并有泵气声），旋开主机开关至待机（standby）模式，打开湿化器开关，并按下加热导线按钮，绿灯亮示加热导线处于工作状态，调节湿化器温度；可按压呼吸机面板gassupply，从中读出氧气，空气的压力，压力范围应在0.4Mpa，两着压力差不大于5%。
调节呼吸机参数，应用模拟肺测试正常后与病人气管插管连接。
关机
拔管后，将主机面板上的氧浓度旋至21%，当氧气浓度显示21%时，再空打3-5分钟后，顺时针关紧旋钮至VentilatoroffBatterycharging，处于充电状态；
关加热湿化器；
关空压泵，呼吸机管道消毒备用。
其它呼吸机开机步骤
接通电源：
分别接通呼吸机主机，空压泵，湿化器电源，检查三个电源是否接上（主机，空压泵，加热湿化器）；
连接管道：
连接氧气，空压泵管道，连接呼吸机供气管道，湿化器加蒸馏水水至规定刻度；
开机：
逆时针旋开墙式氧气减压开关至0.4Mpa；打开空压泵开关（有泵气声），旋开主机开关，打开湿化器开关，调节湿化器温度；
调节呼吸机参数，应用模拟肺测试正常后与病人气管插管连接。
关机
拔管后，将主机面板上的氧浓度旋至21%，当氧气浓度显示21%时，再空打3-5分钟后，关闭主机；
关加热湿化器；
关空压泵；
呼吸机管道消毒，备用。
CPAP使用步骤
接通电源：
分别接通CPAP主机，湿化器，空压泵电源，检查电源是否接好；
连接管道：
连接氧气管道至氧压力表，连接空气管道至其它呼吸机的空压泵上，连接CPAP供气管道，湿化器加蒸馏水至规定刻度；
开机：
打开氧压力表至0.4Mpa，打开空压泵开关，打开CPAP主机开关，打开湿化器开关；
调节CPAP参数，调节湿化器温度。
附：
呼吸机参数调节（初调）
西门子300
选择PRVC（调压定容）模式：
初调设置潮气量：
6-8ml/kg，PEEP：
3cm/H2O，RR：
50次/分，调节触发敏感度：
使测得的呼吸频率在50-60次/分之间，Ti：
0.4-0.5S，FiO2:
60%；
选择SIMV+PSV模式：
初调设置PIP：
15cmH2O，PEEP：
3cmH2O，PSV：
13cmH2O，RR：
20次/分，调节触发敏感度：
使测得的呼吸频率在50-60次/分之间，Ti：
0.6-0.7S，FiO2:
根据具体情况调节，最好低于40%；
CPAP/PSV模式：
PSV：
13cmH2O，PEEP：
3cmH2O，FiO2:
根据具体情况调节，最好低于40%；
PC模式：
PIP：
15cmH2O（湿肺时：
15-25cmH2O，早产儿RDS或肺出血时：
25-30cmH2O），PEEP：
3cmH2O（肺出血时可达5cmH2O），RR：
50次/分，调节触发敏感度：
使测得的呼吸频率在50-60次/分之间，Ti：
0.40-0.5S，FiO2:
60%；
其它呼吸机（如纽邦、SLE2000等）
一般选用定压模式；
调节PIP：
15-25cmH2O，PEEP：
3cmH2O，Ti：
0.4-0.7S，FiO2:
60%，Flow：
6-10L/min（在RDS治疗早期一般为6-8L/min，以后再逐渐上调），RR：
50-60次/分。
呼吸机使用中参数的调节
当氧分压低时：
可增加吸入氧浓度，同时尚可适当增加MAP*值。
*MAP=PIP*Ti/（Ti+Te）+PEEP*Te/（Ti+Te）。
当二氧化碳分压升高时：
可以通过加快呼吸频率，加大潮气量或增加PIP，降低PEEP，缩短吸气时间来调节。
当二氧化碳分压减低时（过度通气）
可以通过减慢呼吸频率，降低潮气量或降低PIP，增加吸气时间来调节。
当机械通气时，患儿经皮氧饱和度正常，血气分析正常时，可渐下调呼吸机参数，如FiO2，RR，同时相应调节Ti。
当在PRVC或PC或A/C模式下，呼吸频率降至25次/分以下时，可改换SIMV模式，当SIMV模式下呼吸频率降至10次/分（VLBW:
15次/分，ELBW:
20次/分）时，可改用CPAP或直接拔管撤机，此时一般要求FiO230%，PIP15cmH2O，SpO2维持在90%以上。
鼻塞CPAP参数的调节（初调）
lFiO2:
60%，压力：
2-4cmH2O，如SpO2维持在90%以上，可逐渐下调FiO2。
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