特种设备告知书及填写说明.docx
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特种设备告知书及填写说明
特种设备安装改造维修告知书
施工类别
主要施工项目
设备种类
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
使用单位
使用单位地址
使用单位负责人
电话
合同编号
合同签订日期
施工单位
许可证编号
许可证有效期
施工单位法定代表人
组织机构代码
施工现场负责人
电话
现场技术负责人
移动电话
施工机构地址
土建工程施工单位
工程设计单位
工程计划
施工日期
开始
工程总预算（万元）
土建
竣工
设备
在此，我申明：
所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人：
（单位公章）日期：
施工现场负责人：
日期：
现场技术负责人：
日期：
安全监察机构意见
接受告知书人员：
日期：
意见：
意见通知书编号：
发出意见书日期：
分包单位
施工项目
分包单位名称
组织机构代码
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
现场管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓名
身份证编号
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
国家质量监督检验检疫总局制
特种设备
安装改造维修告知书
施工单位：
设备种类：
施工类别：
告知日期：
工程情况
工程名称
建设单位名称
建设单位地址
工程负责人
电话
工程设计单位
华东管道设计院
合同编号
合同签订日期
主要施工项目
设备数
工程计划施工日期
开工
工程总预算（万元）
土建
竣工
设备
施工单位基本情况
单位名称
单位地址
组织机构代码
法定代表人
许可证编号
许可证有效期
现场施工组织
施工机构名称
施工机构地址
电话
传真
施工现场负责人
移动电话
现场技术负责人
移动电话
施工分包
施工项目
分包单位名称
组织机构代码
（万元）
－1－
设备情况
序号
1
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序号
2
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序号
3
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序号
4
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
－2－
制造日期
土建工程施工单位
项目名称
单位名称
组织机构代码
土建工程监理或验收单位
监理或验收项目
单位名称
组织机构代码
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
－3－
现场管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓名
身份证编号
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
在此，我申明：
所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人：
日期：
施工现场负责人：
日期：
现场技术负责人：
日期：
备注
安全监察机构意见
接受告知书人员：
日期：
意见：
意见通知书编号：
发出意见书日期：
－5－
特种设备安装改造维修告知书填写说明
1适用范围
特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。
本表（TSZS002-2003）适用下列情况：
（1）额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；
（2）压力管道的安装；
（3）客运索道的安装；
（4）同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台（包括5台）以上；
（5）与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修；
（6）与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。
本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。
2封面
2.1施工单位：
填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。
2.2设备种类：
按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。
2.3施工类别：
按安装、改造、维修分别填写。
2.4告知日期：
填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日（下同）。
3第1页
3.1工程情况
填写整个工程的基本情况。
3.1.1工程名称：
填写整个工程名称。
3.1.2建设单位名称：
填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。
3.1.3建设单位地址：
填写建设单位的详细地址，包括省（自治区、直辖市）、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。
3.1.4工程负责人：
填写建设单位的工程负责人。
3.1.5电话：
填写建设单位工程负责人联系的电话。
3.1.6工程设计单位：
填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。
3.1.7合同编号：
填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。
3.1.8合同签订日期：
填写施工单位于建设单位签订合同的日期。
3.1.9主要施工项目：
填写施工的主要项目，如整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。
3.1.10设备数：
填写该合同签订的施工设备的总数。
3.1.11工程计划施工日期
3.1.11.1开工：
填写整个工程的计划开工日期。
3.1.11.2竣工：
填写整个工程的计划竣工日期。
3.1.12工程总预算
3.1.12.1土建：
填写土建工程的预算。
3.1.12.2设备：
填写特种设备的施工预算。
3.2施工单位基本情况
填写施工单位的基本情况。
3.2.1单位名称：
填写施工单位名称，同2.1。
3.2.2单位地址：
填写施工单位总公司、部、队的地址，包括省（自治区、直辖市）、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）等（本告知书有关单位的地址填写方法均同此）。
3.2.3组织机构代码：
填写施工单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本改造书有关组织机构代码的含义其填写均同此）。
3.2.4法定代表人：
填写施工单位合法的代表人，必须与工商执照一致。
3.2.5许可证编号：
填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的编号。
3.2.6许可证有效期：
填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的有效期。
3.3现场施工组织
填写施工单位在施工工地的实际施工队伍的基本情况。
3.3.1施工机构名称：
填写施工工地施工队伍的名称。
3.3.2施工机构地址：
填写施工工地施工队伍实际所在地。
3.3.3电话：
填写施工机构的联系电话。
3.3.4传真：
填写施工机构的联系传真。
3.3.5施工现场负责人：
填写施工现场的负责人，并填写可以联系的移动电话号码。
3.3.6现场技术负责人：
填写负责施工现场工程的技术负责人，并填写可以联系的移动电话号码。
3.4施工分包
填写在施工工程中，有关设备施工的工程中，分包的项目。
3.4.1施工项目：
填写施工分包的项目，如无损检测等。
3.4.2分包单位名称：
填写承担分包项目的单位全称。
4第2页
4.1设备情况
填写所承担施工的设备基本情况。
本页可以填写4台，如果多于4台，可以另附页。
4.1.1序号：
从事多台设备、或多段管道的施工，按顺序号填写。
4.1.2设备类别：
按特种设备目录规定的设备类别填写。
可见特种设备制造申请书附录1。
4.1.3设备级别：
按照有关规定，按许可将设备分为等级，如锅炉分为A、B、C、D级等，填写所所属的级别。
4.1.4设备品种（型式）：
填写申请制造设备产品的品种（型式），应当按其所制定的相关规程、规则要求填写。
4.1.5设备名称：
填写设备的名称。
4.1.6设备型号（参数）：
填写设备的型号或者参数。
如果没有可以不填写。
4.1.7设备代码：
目前，在设备使用注册时，按照使用登记注册，赋予了一个注册编号。
今后，这种编号应该从制造开始赋予，使设备具有一个唯一号码，无论在安装、改造、维修、使用、检验检测都使用该号码。
现时，在还没有推广设备制造编排设备代号时，以使用注册号作为设备代码填写。
4.1.8单位内编号：
填写建设（使用）单位内部对设备的编号。
4.1.9设备地点：
填写设备在建设（使用）单位内部实际安装、使用地点。
4.1.10制造编号：
可填写制造产品出厂编号。
4.1.11设备制造单位：
填写设备原来的制造单位。
4.1.12制造日期：
填写设备制造的出厂日期。
5第3页
5.1土建单位
填写与设备施工工程相关的土建工程的单位。
5.1.1项目名称：
填写土建单位承担的项目名称，如锅炉房、设备基础等。
5.1.2单位名称：
土建单位全称。
5.2土建
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