护理文书.docx

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护理文书

和县人民医院护理文书书写要求

第一节护理文书书写基本原则

1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。

实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。

4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑墨水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。

5．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

6．护士需要填写或书写的护理文书包括：

体温单、医嘱单、入院护理评估单、住院患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单和手术安全核查单、ICU及各类专科患者护理记录单。

第二节一般护理文书书写要求

一、体温单

1.体温单为表格式，内容包括：

楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。

2.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。

住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。

每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。

用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。

第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。

若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。

例如，术后日数：

12345／Ⅱ6／l7／28／39／4（用红墨水笔）。

3.在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。

转科由转入科室填写，转科后，须在科别后面填写新的科室，并用括号表示；搬床后，在体温单原有床号上划双横线，再填写新的床号。

4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（7Am，3Pm），连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次（3Pm）。

体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次（7Am，3Pm，7Pm）；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm体温在38.5℃以下，3Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。

体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。

5.体温、脉搏、呼吸图的绘制：

（1）体温曲线的绘制：

①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。

口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。

②物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。

降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。

③体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记。

④患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出（7Am，3Pm）。

（2）脉搏、心率曲线的绘制：

①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。

②如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

③脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。

④使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连。

⑤心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。

（3）呼吸曲线的绘制：

①呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。

②使用呼吸机的患者，呼吸应以“”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。

③如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。

6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重等，药物过敏名称用红墨水笔记录。

项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。

7.大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。

大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“l／E”表示。

导尿以“C”表示：

如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。

例如：

24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“l500/C”。

记出量时在尿量下的空格内写上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。

8.新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。

住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。

9.药物过敏栏：

填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。

10.长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。

二、医嘱执行记录

1．医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、医嘱核对者双签名等。

原则上所有临时医嘱都应有护士签执行时间及姓名，如：

尿常规、粪常规签名表示护士已通知病人留取标本时间、注意事项及发放标本盒，心电图、CT等签名表示护士已通知病人或家属及送达申请单。

2.医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。

医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行人应签全名和执行时间。

医嘱须经两人核对并签名。

3.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。

医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师、护士应即刻据实补记。

三、入院护理评估单

1.入院护理评估单包括：

眉栏部分、一般资料、护理评估、入院宣教。

⑴眉栏部分：

姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号；

⑵一般资料：

个人资料、入院日期、入院方式及入院诊断；

⑶护理评估：

神志、语言能力、视力、听力、口腔黏膜、义齿、皮肤、排泄情况、情绪状态、自理能力、生活习惯、既往史、过敏史；

⑷入院宣教：

床位医生、责任护士、病房环境制度、探视规定及时间、膳食安排、心理疏导、疾病相关知识等。

2.书写要求：

入院护理评估单上的“入院诊断”是指医师在“入院记录”上书写的诊断，“药物过敏史”，若为“有”，则应写清具体的药物名称，如青霉素。

“皮肤情况”，若为异常，应写清异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等。

填写内容中如遇空项时，应画“∕”（删除线）。

入院护理评估单在患者入院后由接诊护士本班内完成。

四、住院患者护理记录单

1.住院患者护理记录单适用于一般住院患者。

2.内容及记录要求：

⑴住院患者护理记录单，内容包括：

楣栏各项：

科别（病区）、姓名、住院号、床号、页码。

医嘱要求，须注明开始、更改、停止日期。

观察项目：

患者生命体征、出入量、神志、瞳孔、其他等。

记录要求：

按医嘱要求记录生命体征及重点观察项目并签名。

“其他”栏下可填写医嘱要求观察的项目，如：

①吸氧（L/min）、②中心静脉置管（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉）/护理（以“√”表示在位、通畅）、③管道（导尿管、胃管、T管、伤口引流管、胸引管、气管插管、气切套管等）/护理（以“√”表示在位、通畅、引流正常）、④伤口/渗出（以有、无表示）、⑤会阴冲洗/护理（以“√”表示）、⑥宫复/观察（以脐指数表示）、⑦恶露/观察（以ML表示）、⑧鼻腔出血/观察（以有、无表示）、⑨末梢血循/观察（正常以“良好”表示，异常在病情变化上记录）。

⑵住院患者病情变化及护理措施：

记录不作频次要求。

发生病情变化即时记录，特殊检查、治疗、用药，手术，输血，外出等也应记录。

五、危重患者护理记录单

l.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

2.依据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》，医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者均须记录危重患者护理记录。

3.记录要求：

患者病情变化时需随时记录。

病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重患者至少2天记录一次。

记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。

4.记录内容：

应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。

出入液量根据病情和医嘱记录。

体温记录根据体温记录要求。

5.记出入量的内容及要求：

（1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN（胃肠内营养）、输入液量、输血等。

为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。

固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。

出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。

对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。

（2）记录格式：

出入液量具体内容记入“项目”栏内，具体的量用数值表示记入“量”的栏内。

（3）出入量的统计：

每日需小计、总计各一次。

白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。

6.病情观察及处理：

包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果。

六、手术护理记录单

l.手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。

2.患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。

3.手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。

4.巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所用器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。

核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记入“备注”栏内。

5.术毕，应如实记录手术患者基本生命体征（注：

应与麻醉记录末次数值一致），有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。

由手术室巡回护士与病房护士进行交接。

6.巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。

标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。

七、手术安全核查单

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。

应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

第三节专科护理文书书写要求

专科护理文书是在入院护理评估、住院患者护理记录或危重患者护理记录的基础上，根据专科疾病的特点和病人护理需求编制而成。

一、ICU患者护理记录单

1.ICU患者护理记录是ICU护士根据医嘱和病情对入住ICU的患者护理过程的客观记录。

2.内容及记录要求：

⑴ICU患者护理记录单（正面），内容包括：

眉栏各项、起始日期和时间、神志、瞳孔、生命体征、人工气道方式、机械通气、入量、出量、病情观察及处理、护士签名等。

⑵ICU患者护理记录单（反面），内容包括：

对各重点观察项目填写方式、代码的说明。

例如“神志”：

1清醒、2镇静、3嗜睡、4意识模糊、5昏睡、6浅昏迷、7深昏迷；“瞳孔反射”：

1灵敏、2迟钝、3消失；“人工气道方式”：

1经口插管、2经鼻插管、3气管切开、4面罩；“机械通气模式”：

1A/C,2SIMV+PSV，3IPPV；其他项目亦有代码说明，管道通畅打“√”。

⑶记出入量的内容及要求：

①入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN（胃肠内营养）、输入液量、输血等。

为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。

固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。

出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。

对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。

②记录格式：

出入液量具体内容记入“项目”栏内，具体的量用数值表示记入“量”的栏内。

③出入量的统计：

每日需小计、总计各一次。

白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。

⑷遵医嘱记录各观察项目。

⑸病情观察及处理：

包括患者的病情变化、药物反应、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果。

根据病情随时记录并签名。

⑹ICU患者病情变化时需随时记录。

病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重患者至少2天记录一次。

记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。

⑺ICU患者护理记录亦适用于其他病区使用呼吸机的病危患者。

二、产科、新生儿入院护理评估单

产科、新生儿入院护理评估单参照一般患者入院护理评估单。

三、心脏外科危重患者、CCU危重患者护理记录单

心脏外科危重患者、CCU危重患者护理记录单记录要求参照ICU患者护理记录单。

四、NICU危重患者护理记录单

NICU危重患者护理记录适用于病情危重患儿，其记录要求参照ICU患者护理记录单。