急诊科护生实习带教内容1.docx

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急诊科护生实习带教内容1

急诊科护生实习带教内容

急救护理学是研究各类急性病、急性创伤、慢性病急性发作及急危重病人抢救护理的一门专业。

随着急救医学的发展和仪器设备的不断更新，急救护理学的范畴也从最初仅限于战伤外科急救护理而进一步扩大到院前急救、危重病急救、创伤急救、急性中毒、复苏学、灾难急救、急诊医疗服务体系，急救护理教育、科研和人才培训等。

１　院前急救工作模式

⑴　综合自主形式急救中心（集院前急救急救、急诊重症监护为一体）

⑵　依附医院模式的急救中心（医院建急救中心）

⑶　急救指挥中心形式（以若干个医院急诊科为区域急救指挥系统，与各区域医院科直接联络，缩小急诊服务半径，就近派车）

⑷　附属消防署形式（院前急救急救专属消防署）

２　现场救护原则：

①立即使病人脱离险区，先复苏后固定，先止血后包扎，先重伤后轻伤；②先救命后治病；③争分夺秒，就地取材；④保留离断肢体和器官，如断肢、断指等；⑤加强途中监护并详细记录；⑥遵循就近运送的原则安全运送，便伤（病）员活着到医院。

3急诊医疗服务体系（EMSS）：

是一个集院前救护、急诊室救治、重症监护治疗为一体的急救网络。

包括完善的通讯指挥系统；现场救护（有监护和急救装置的运输工具，如急救车、急救直升飞机、救生船等）；高水平的医院急诊服务；强化治疗（加强监护病房。

）整个急诊医疗服务体系由四个部门组成，各部门之间既职责明确，又密切配合协作。

4　急诊分诊：

经过必要的护理评估，初步判断疾病的类别和病情的轻重缓急，并安排合适的救治程序或相应的专科就诊，发现传染病病人应立即隔离或转到传染病专科医院。

病情的分类或分级：

Ⅰ（一类）即急危症：

有生命危险，生命体征不稳定需立即急救（如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重的心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、中毒、老年复合伤等）。

（需即刻处理）

Ⅱ（二类）即急重症：

有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化，需紧急处理及马上紧密观察（如心、脑血管意外，严重骨折，腹痛持续36小时、突然而剧烈的头痛，开放性创伤，儿童高热等）。

（需在15min内予以处理）

Ⅲ（三类）即紧急：

生命体征尚稳定但有可能病情转差，急性症状持续不缓解的病人（如高热、寒战、呕吐、闭合性骨折等）。

（少于30min）

Ⅳ（四类）即亚紧急：

病情稳定，没有严重并发症，故可等候一段时间；慢性病急性发作的病人。

（如哮喘、小面积烧伤感染、轻度变态反应等）。

（少于90min）

Ⅴ（五类）即非急诊：

情况不会转差，可等候也可到门诊诊治。

（少于180min）

5　心脏骤停与心肺脑复苏

心跳骤停（SCA）又称心源性猝死，是指心脏有效收缩和泵血功能突然停止而导致循环中断。

及时、正确和有效的现场复苏是挽救病人生命、提高抢救成功率的关键。

心肺脑复苏（CPCR）是通过机械、生理、和药理学方法来恢复心搏、呼吸停止病人生命体征的急救医疗措施，是急诊医学最重要的组成部分。

心肺复苏（CPR）仅是特定治疗前的保守治疗，是脑复苏的开始，其目的是迅速恢复有效通气和循环，维持脑组织灌注，最终完全恢复脑功能。

CPR分为三个阶段：

①基本生命支持（BLS）：

②进一步生命支持（ALS）③持续生命支持（PLS）

然而目前的复苏方法抢救成功率依然较低，即使是在美欧发达国家，心肺复苏术的成功率尚不及5％,而中国则不到1％。

只有加强心肺复苏术的研究和普及,才有可能降低死亡率。

发生心脏骤停后，复苏时间开始越早（发病后2～4min内进行），存活机会愈大，预后愈好。

由于心跳骤停患者绝大部分（60％～70％）发生在院外，而且在常温下心脏停搏10～15秒后意识丧失，30秒后呼吸停止，60秒后瞳孔开始散大固定，4min后脑细胞即可发生不可逆损害，10min后脑细胞死亡，由目击者立即开始复苏最为理想。

然而这一要求是很难达到的，因为目前心肺复苏复苏绝大部分由医务人员实施，即使以最快的反应速度到达现场，病人往往已丧失称复苏机会。

由此可见唯一有效的途径是建立急救网络，在公众中普及基础急救知识和技能，使复苏技术社会化。

紧急情况下，使目击者及时施行现场CPR术、缩短救护人员到达现场的时间以及及早施行电除颤,这样才能提高总体复苏成功率。

近年来，随着基础研究的不断深入和循证医学的快速发展，心肺复苏术的新概念和新方法不断涌现。

1992年指南以来的成人单人、双人按压/通气比变化：

1992年：

单人按压/通气比为15：

2，双人为5：

1

2000年：

单人、双人按压/通气比均为15：

2

2005年：

单人、双人按压/通气比均为30：

2

目前均以最新的指南30:

2为准。

因为近年来的大量研究均表明30：

2比起原来的15：

2复苏效果要好，过多的人工呼吸没有帮助反而占用了心脏按压的时间，日本美国的一些学者甚至建议仅作心脏按压而不做人工呼吸。

2009年美国心脏学会（AHA）和国际复苏联合会正式公布了2005年国际心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南标准

2005年国际心肺复苏（CPR）指南的最新标准比例表

成人

1-8岁儿童

婴儿

开放气道

仰头举颏法

仰头举颏法

仰头举颏法

人工呼吸

2次有效呼吸

（每次持续1s以上）

2次有效呼吸

（每次持续1s以上）

2次有效呼吸

（每次持续1s以上）

呼吸频率

10-12次/分钟

（5-6秒钟吹气一次）

10-20次/分钟

（约3-5秒钟吹气一次）

10-20次/分钟

（3-5秒钟吹气一次）

检查循环

颈动脉

股动脉

肱动脉

按压位置

胸部胸骨下切迹（胸口剑突处）

上两指胸骨正中部位或胸部正中乳头连线水平

乳头连线下一横指

按压方式

两只手掌根重叠

两只手掌根重叠/一只手掌根

2指（以环绕胸部双手

的拇指，二人法）

按压深度

4-5cm

2-3cm

1-2cm

按压频率

100次/分

100次/分

100次/分

按压通气比

30：

2（单人或双人）

30：

2/单人或15：

2/双人

30：

2/单人或15：

2/双人

潮气量比

500ml-600ml

8ml/kg（约150ml-200ml）

30ml-50ml

CPR周期

2次有效吹气，再按压与通气五个循环周期CPR

AED

有AED设备条件情况下，请先使用AED除颤一次，

然后进行5个周期CPR

不推荐使用

人工心肺复苏术

一、评估

心脏、呼吸骤停，临床主要表现为心音、脉搏突然消失，呼吸停止，意识丧失，瞳孔散大，面色苍白或紫绀。

心电图表现为心室颤动或心室静止，有时呈慢而无效的室性自主心律（电机械分离）。

心脏、呼吸骤停的诊断关键在于快速和果断，切忌为了确诊而反复听心音、扪脉搏、测血压或做心电图等。

事实上病人一旦突然意识丧失和大动脉搏动消失，就诊断并开始复苏。

二、目的

利用人工的方法使病人迅速建立起有效的循环和呼吸，恢复全身的血氧供应，防止加重脑缺氧，促进脑功能恢复。

三、用物准备

徒手，有条件时准备纱布或薄手帕１块。

四、实施

㈠判断神志是否清醒，心搏及呼吸是否停止

⑴发现病人意识突然丧失。

⑵用手轻推病人肩部并呼吸姓名，检查瞳孔、压眶、刺激人中均无反应。

⑶从喉结向外侧滑移２～３cm触摸颈动脉，如无搏动，立即将病人仰卧于硬板床或地上，行胸外心脏按压。

⑷呼救。

⑸救护者将耳或面颊贴近病人口鼻，头部侧向病人胸部。

⑹倾听有无呼吸声或面部感觉病人呼吸道有无气体呼出，观察病人胸部有无起伏（确认呼吸停止，立即抢救）。

㈡开放气道

⑴解开上衣纽扣。

⑵暴露胸部。

⑶松开腰带。

⑷救护者位于病人一侧，使病人头部后仰，一手按压病人的前额，一手示指和中指抬起病人的下颏，使下颏尖、耳垂与地面垂直（即压额抬颌法）。

当病人处于昏迷状态时，舌体或会厌部肌肉因缺乏张力会阻塞气道，由于舌体连着下颏，如将下颏前移即可使舌体抬起离开咽部而打开气道。

⑸去除病人口鼻异物及活动义齿。

⑹在疑有颈椎损伤时病人头不应后仰，单纯托起下颏即可（即下颌突出法）。

㈢人工呼吸

⑴急救者将按压前额手的拇指与示指捏紧病人鼻翼两侧，另一手托起下颏，将病人口唇张开，盖上纱布或手帕。

⑵术者做深吸气后，对病人口腔快而深地进行吹气，吹气时间为2s,潮气量为500～600nl（成人），看到胸廓抬起后放松捏鼻翼的手指，让病人呼气（观看病人胸廓复原或感觉病人口鼻有气体呼出）。

㈣胸外心脏按压

⑴如心搏停止在60s以内，则快速以拳捶击胸骨下段。

举拳高于胸壁20～25cm,垂直向下捶击心前区1～2cm;若无效，立即行人工呼吸和胸外心脏按压。

⑵确定按压部位：

胸骨中1/3与下1/3交界处。

⑶胸部按压：

术者以示指及中指沿肋弓处向中间滑移，在两侧肋弓交点处找到胸骨下切迹；将示指和中指横放在胸骨下切迹上方，以另一手的掌跟部紧贴示指上方的胸骨正中，手指翘起离开胸壁，肘关节伸直，利用身体上部和肩臂力量垂直向下用力，有节奏地按压（不能冲击），使胸骨下陷4～5cm。

略作停顿后在原位放松，手掌根部不离开胸部定位点，连续做15次。

⑷再次口对口人工呼吸２次，如此反复。

五、评价

㈠评价心肺复苏的效果

检查心搏、呼吸是否恢复，出现下列情况说明复苏有效。

⑴可扪及颈动脉、股动脉搏动。

⑵瞳孔由大缩小。

⑶病人面色、口唇、甲床及皮肤颜色改善，紫绀减退。

⑷呼吸改善或自主呼吸恢复。

⑸收缩压在60mmHg以上。

㈡对操作者的评价

评价操作者操作是否规范，程序是否正确，判断是否准确、果断，手法是否标准。

六、注意事项

㈠胸外心脏按压的注意事项

心脏按压部位、姿势和手法要正确，按压时用力均匀，不宜过轻或过猛，以免造成无效按压或发生骨折、气胸、内脏损伤、胃内容物返流等。

心脏按压与放松时间之比为1:

1。

按压频率，成人、儿童均为100次/min,婴幼儿为120次/min,新生儿为140次/min。

按压深度：

成人为4～5cm,儿童为2.5～4cm,婴儿为1.2～2.5cm.。

㈡胸外心脏按压的禁忌证

凡胸壁开放性损伤、胸廓畸形、肋骨骨折、心包填塞等，应开胸做胸内心脏挤压。

㈢婴幼儿心脏按压的特点

婴儿按压部位是两乳头边线与胸骨下中线交点下1横指处，可用单手按压。

新生儿可用一手的示指与中指进行按压。

婴幼儿不可捶击心前区。

㈣人工呼吸的注意事项

呼吸复苏时，注意充分开放气道。

吹气时注意口与口接触严密。

口对口人工呼吸只是暂时性紧急措施，应马上争取气管内插管，进行机械通气。

心肺复苏重复操作5次后需检查其结果，但停止操作时间不能超过5s。

心脏电复律术的操作步骤：

①监护或ECG示室颤——②开电源开关、选“非同步”——③涂导电糊（或四层盐水纱布）——④选择能量——⑤充电——⑥安放电极板（心尖心底部位或前后位——胸骨左缘第3~4肋间和左背肩胛下角处）——⑦放电——⑧观察（由示波屏观察心电活动决定是否需再除颤）——⑨打印（记录、比较除颤前后的心电图变化）——⑩关闭电源、擦干电极板。