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颈椎后路单开门椎管成形术的并发症

颈椎后路单开门椎管成形术的并发症

武刚，申勇，王林峰，刘艳兵

【关键词】颈椎后路单开椎管成形术

颈椎后路单开门椎管成形术是目前医治颈椎病的一种较为经常使用的术式，但由于技术等缘故，各类并发症时有发生，现综述如下。

1轴性病症

颈椎后路单开门椎管成形术后患者常显现颈项部及肩背部疼痛，伴有酸胀、僵硬和肌肉痉挛，称为轴性病症。

其发生率可高达45％～80％，严峻者领导疗和功能锻炼均很难取得中意疗效，病症持续时刻可长达十余年［1］。

轴性病症的显现与颈后韧带复合体受到破坏、颈椎的节段性不稳、术后颈椎总活动度减少、颈椎周围软组织受到刺激、术后佩带围领时刻太长等缘故有关［1～3］。

常规单开门手术取颈后正中入路，使后方韧带复合体的要紧组成部份项韧带受到严峻破坏，剥离了双侧椎旁肌，切除部份棘突及韧带，阻碍了颈椎后方结构的稳固性。

专门是术中切断了C2～C3和C6～C7之间的棘上和棘间韧带，使手术后肌肉韧带复合体显现两个薄弱区，从而引发椎间过度运动，致使椎间不稳而显现轴性病症。

另外，术后长时刻颈部制动会致使C3～C6运动减少，颈椎活动度下降，造成C2～3和C6～7节段运动代偿性增加而引发轴性病症［1］。

　　通过改良术式爱惜颈椎后方肌肉韧带复合体的功能、尽可能重建伸肌的自然结构、缩短颈部制动时刻、增强初期功能锻炼等方法能够减少轴性病症的发生［1～3

2C5神经根麻痹

最初的常见病症是肩部或上臂的剧痛，进而是三角肌和肱二头肌的轻瘫或瘫痪，多在术后1周内显现，少部份在术后2～4周内显现［4］。

Sakaura等［4］回忆以往文献发觉，颈椎病术后C5神经根麻痹的发生率平均为％，其中前路减压融合术平均为％，在后路椎板成形术那么为％，二者在统计学上无显著性不同。

其可能的病理机制包括机械性损伤、神经根拴系效应和脊髓灰质病变等。

Satomi等［5］以为C5神经根麻痹是后路椎板成形术时神经根的直接损伤所致，多数C5神经根麻痹发生在椎板成形术的开门侧，术中手术器械可能会直接损伤神经组织。

多数学者［6～7］以为脊髓减压术后脊髓向后方漂移，同时神经根靠在小关节的边缘或上关节面，致使神经根的栓系，而引发C5神经根麻痹。

Yamashita等［6］比较患者手术前后的MRI检查结果发觉，神经根麻痹患者C4～5水平脊髓向后漂移平均达5mm，而非麻痹患者脊髓向后漂移范围通常在1～3mm。

Uematsu等［7］发觉单开门手术中椎板掀开角度不小于60°时，神经根麻痹的发生率明显提高，还得出在靠近椎板侧开槽做门轴时，术后神经根病症的发生率明显降低的结论。

Chiba等［8］那么以为颈椎术后的上肢麻痹可能与脊髓灰质的病变有关。

总的来讲，C5神经根麻痹可能是多种因素引发的，除神经根的损伤外，脊髓灰质的病变也可能是一个重要因素。

目前，颈椎术后的C5神经根麻痹无特异性的医治方式，一样患者通过卧床休息，颈围制动，应用激素、脱水剂及神经营养剂医治后可较快恢复。

关于严峻的肌肉运动瘫痪者恢复时刻较长，一样在6个月～1年左右，肌肉功能训练结合电磁等物理医治有助于取得初期康复［4］。

综合上述各学者观点，采取以下方法可能会减少该并发症的发生：

a）后路开门时注意幸免器械损伤神经根（最好用磨钻，幸免用椎板咬骨钳），减压时当即快速静滴甘露醇及甲基强的松龙以减轻脊髓的水肿反映；b）为幸免术后神经根后移牵拉过大，开门应靠近椎板侧，椎板掀开角度应小于60°；c）对椎间孔明显狭小的患者，术中可酌情行椎间孔切开术。

　　3脊髓损伤

脊髓损伤是颈椎手术中最严峻的并发症，术中体位、减压进程中的震动、手术器械对脊髓的直接刺激、减压后脊髓的缺血再灌注损伤等，都可能加重脊髓损伤。

另外，颈椎病患者的脊髓长期处于受压状态，血供差，经完全减压后，短时刻内血供恢复可造成脊髓水肿加重，即缺血再灌注损伤，从而致使脊髓功能进一步下降。

若是患者脊髓术前压迫较重，术中减压超级完全，同时排除操作、机械、血肿等直接压迫的缘故，那么损伤极可能是脊髓缺血再灌注损伤所造成的［9］。

研究证明大剂量甲基强的松龙具有抑制脂质过氧化的作用，有助于维持组织血流，维持需氧的能量代谢，抑制细胞内钙离子蓄积，减少神经丝退化，预防神经纤维变性，增强神经的兴奋性和突触传递，增进新陈代谢，有效避免损伤后脊髓缺血的进一步加重［10］。

估量对脊髓骚扰较大的患者术中适当利用地塞米松或甲基强的松龙可减轻脊髓的水肿反映。

术中或术后一旦显现脊髓功能恶化，应按脊髓损伤的急救原那么处置，必要时再次手术探查。

另外，全麻患者术中要紧密检测脊髓功能，尽可能利用术中唤醒实验和神经电生理监测［11］，以便术中随时了解脊髓功能情形，进行紧急处置。

沈宁江等［12］通过对71例颈椎手术患者进行术中皮层体感诱发电位监护的临床研究，以为通过监护能有效地预防医源性脊髓损伤，杜绝截瘫的发生。

关于术中的脊髓损伤要以预防为主。

术者应维持良好心态，及时处置术中发生的意外情形，一旦发生脊髓损伤，要维持头脑平复，采取果断方法，及时抢救，尽可能保留脊髓功能［9］。

　　4脑脊液漏

硬脊膜损伤是术后脑脊液漏的直接缘故，尽管大多数硬脊膜损伤能够自行愈合，但硬脊膜大块缺损、局部缺少软组织覆盖及脑脊液压力太高等都可造成硬脊膜损伤不愈合，致使脑脊液漏形成［13］。

脑脊液漏处置不妥不但阻碍手术成效，严峻者可引发化脓性脑膜炎，乃至危及患者生命。

术中维持硬脊膜完整，认真修补硬脊膜损伤是预防术后脑脊液漏发生的关键。

目前关于硬脊膜损伤的修补方式有多种，但尚无一种被普遍同意的标准手术程序［14］。

术中损伤硬脊膜，假设创口较小且无明显硬脊膜缺损，多采纳直接缝合修补法；当损伤较大或伴有硬脊膜缺损时，单纯的缝合难以达到修补目的。

有学者［15］采纳自体脂肪、肌肉和筋膜等组织来修补硬脊膜，并在表面喷洒生物蛋白胶取得了良好的成效。

但需注意的是生物蛋白胶不能直接喷覆在硬膜裂口，避免其渗入脊髓并发化学性脊髓炎［16］。

不管哪一种修补方式均需达到周密的防水性，能足够耐受脑脊液的压力，且能尽可能的减少炎症、黏连及感染。

颈后方肌肉多而丰厚，又无重要脏器，周密缝合各层组织，有利于漏口的闭合。

关于术后仍有脑脊液渗出者，可给予卧床，颈部适度加压，幸免咳嗽及使劲排便等增加腹内压的动作，维持切口干燥，一样都能慢慢愈合。

经上述保守医治无效者，那么需要行再次手术修补硬脊膜，并周密缝合切口。

　　5血肿形成

术后血肿形成虽不多见，但发觉或处置不及时将会致使严峻后果。

多发生在手术后1～23h，平均h［17］。

肝功能异样、高血压、糖尿病是其危险因素，形成的要紧缘故包括凝血功能不良、术中止血不完全、引流管引流不顺畅等。

要紧表现为：

a）颈部胀痛、皮肤张力高；b）呼吸困难乃至窒息；c）从下肢开始感觉运动障碍，慢慢向上肢进展，随后显现呼吸功能障碍。

充分术前预备、术中完全止血和术后引流通畅是预防术后血肿形成的重要方法。

具体应做到：

关于肝功能异样者，术前应踊跃改善肝功能，纠正凝血障碍后再行手术；对术中较大血管应结扎处置，而不能一概利用电凝止血；骨面渗血要高度重视，应用骨蜡止血；椎管内静脉破裂出血应用明胶海绵填塞压迫止血；去除肌肉拉钩后完全冲洗术野并观看数分钟，确实没有明显出血点才能够关闭切口；缝合进程中应时刻注意引流管位置是不是适合、引流是不是通畅；术后认真观看引流情形，发觉问题及时处置。

　　6术后再关门

单开门椎板成形术中门轴侧骨折或由于掀起椎板固定不良可致使开门再闭而失去减压作用，乃至椎板进入椎管致使神经根或脊髓损伤。

若是门轴侧椎板上缘重叠处未作骨槽或骨槽未成“V”形而为平行的沟状，开门时有阻力，开门后有关门的偏向；掀起的椎板、棘突悬吊固定在椎旁肌上，也易造成再关门。

为幸免再关门，需注意门轴侧整个骨槽的制作，同时将棘突悬吊缝合在门轴侧相应的较为坚韧的关节囊上。

出院前摄片了解开门情形，如有关门表现，经CT证明后需从头开门［18］。

可有效避免再关门现象的发生有两种方式：

a）在侧块植入螺钉，再将掀起的椎板固定于螺钉上的锚定法［19］；b）将C3～5椎板向一侧开门、C6～7椎板向对侧开门，再将C5～6椎板骨瓣对角缝合的改良“Z”型椎管扩大成形术［20］。

这两种方式都是对传统固定方式进行了改良，使固定加倍顽强。

　　7颈椎不稳

手术操作对颈椎稳固结构破坏过量时容易致使术后颈椎不稳。

颈椎后部要紧的静态稳固因素是颈后方韧带结构，而要紧的动力稳固因素那么是颈后伸肌群。

颈后路单开门术式的要求破坏了其原有的维持生物力学的大体结构，对颈椎三维活动及刚性产生负面作用，从而阻碍了颈椎的稳固性［20］。

专门是术中切断了C2与C3之间的棘上和棘间韧带，切除C6与C7棘上韧带和部份棘突，使手术后肌肉韧带复合体显现两个薄弱区，引发椎间的过度运动，而致使椎间不稳［1］。

研究证明［21］，保留颈椎后方韧带复合体的颈椎管扩大成形术的生物力学稳固性明显优于传统术式，提示重建颈后韧带和伸肌的改良术式

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