保险理赔案例分析.docx

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保险理赔案例分析

保险理赔案例分析

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案例点评

   保险有一个古老的原则———最大诚信原则，在1906年英国海上保险法中得到了全面的诠释，其概括的经典的表述是：

“保险应绝对恪守诚实”。

这条原则具体到人身保险，就要求投保人应履行如实告知和申报等义务。

也就是在保险的谈判签约过程中，投保人对于保险人提出的有关保险标的或者被保险人的情况等问题，应当进行如实的答复。

   如果投保人违背诚信原则，故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，一旦发生保险事故，保险人可以不承担保险责任并且可以不退还保险费。

但是保险公司确实也有风险，因为根据保险行业的又一国际惯例，人身保险合同中的不可抗辩条款（不可争条款或无争议条款）的含义，如果从保险合同生效之日起满一定时期后（这个一定时期通常规定是两年），保险人就不得以投保人在订立保险合同时违反诚信原则，未履行如实告知义务为由，否定保险合同的有效性或者主张解除保险合同。

也就是保险人以投保人隐瞒、漏报、误告等理由予以抗辩的期限是两年，超过两年保险人便不得以此为由拒付赔偿金。

如果梅艳芳生存到2005年前后也就是自1000万港元的保险合同生效日起满两年，那保险公司尽管万般不愿意，也得拿出这1000万港元来给予赔付，这就是不可抗辩条款的题中之意。

因为，由于人身保险合同的长期性，如果经过几年、十几年甚至几十年，保险人仍有可能请求宣告保险合同无效，那对被保险人或受益人会有不可弥补的后果。

也会使公众怀疑保险的功用，对是否购买长期寿险犹豫不决。

如果不加以限制，则不可避免的会有保险人滥用这一原则。

最近最高人民法院公布的《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释》（征求意见稿）中第四十条规定：

“（无争议条款的适用）自合同成立之日起两年内，保险人未行使保险法第十七条第二款规定的保险合同解除权的，解除权消灭。

但是合同已经终止的除外。

”这是立法的进步。

结合梅艳芳千万保险被拒赔一事，思考内地解决保险纠纷的规范，或许会给人们一些有益的启示。

三、交钱不等于保险"既往病史"应如实告知

【来源：

 】

案例一：

既往病史“无中生有”

案件回放

　　在人寿健康险种中，保险公司拒绝理赔最常用的条款是--“没有如实告知既往病史”。

XX人寿保险公司抓住盛女士“隐瞒病情”的“把柄”，将其合理的理赔要求置之不顾，并无视医院的证明材料，逼使盛女士走上了诉讼之路，从提出理赔到如今，花了近一年的时间，她才从静安区法院讨回公道。

盛女士与XX人寿保险公司签订了一份终身寿险合同，附加住院医疗、意外伤害和意外伤害医疗短期险。

主险保险期限为终身，交费年限为10年，年付保险费共计2346.80元。

在投保书有关健康情况的各栏中，盛女士对"既往病史"作了"否"的回答，还签名确认。

随后，盛女士在保险公司指定医院进行了体检，体格检查表记载"有腹部手术痕"，原因为"绝育术后30年"，保险公司体检专员在这份体检表上签了名。

在盛女士交付保费后，寿险合同开始生效。

　 去年5月15日，盛女士遭遇意外事故，因骨折住进市六医院治疗，并于5月20日手术。

6月6日，盛女士伤愈出院，依据保险合同约定，她可获得5000元意外事故医疗理赔金，同时从保险公司获得住院床位费460元、住院手术费1500元，及住院杂项费2000元，以上合计共8960元。

这对伤愈的投保人来说，也是一份安慰。

但她向保险公司提出理赔申请后，被兜头泼了一盆冷水，对方生硬地告知：

"不作理赔"。

原来，保险公司派出的理赔调查员在医院获得了一份会诊记录，其上反映：

"患者30年前有肾炎史……"，因此保险公司认为盛女士在投保时"隐瞒了病史"。

        得知情况后，盛女士赶紧与市六医院进行交涉，经查，是一位外地来沪的医生对盛女士的浦东方言发生误解，将30年前绝育手术疤痕当作了"30年前有肾炎史"，为此，医院医务处出具了会诊记录更正证明。

　　但是，保险公司仍不认可医院证明，作出了拒绝理赔、解除保险合同、退还保费的书面决定。

法庭上，抓住投保人把柄的保险公司仍不松口，其认为：

市六医院医务处出具的证明材料只是一个见证，该证据不具有可信性。

　　审判结果

　　审案法院自有公断，一审判决认为：

作为救急救难的保险合同，是一种最大的善意合同。

原告盛女士按照投保程序填写表格作了体检，保险公司根据投保书及体检表等资料核保后出具了保单，意味着双方保险合同成立。

盛女士出险后申请理赔，并为澄清事实提供了医院纠正错误的情况证明，上面有医院医务处及住院病区的公章，还有病区负责医生的签名，无论从形式还是内容，该证据均表明盛女士投保前，没有患肾炎疾病的事实。

同时，被告保险公司拒绝理赔，却拿不出原告在投保前患有疾病的证据，这种拒绝理赔的理由法院不予认同。

判决保险公司应赔付盛女士8960元保险金，考虑到原告仅提出了8860元赔付要求，判决保险公司赔付原告8860元，双方达成的寿险合同继续履行。

案例二：

"问题合同"职员代签

案件回放

　　父母的爱心经常体现在保险合同上。

经不住保险业务员劝说，小杨母亲支付了年保险费2000元，投保了终身人寿保险及"附加重疾险"和"附加短期险"，因看不懂"保险天书"，经办的保险业务员丁某代她填写了保险合同并代为签字。

以后，小杨母亲继续用银行帐号扣划，续付保险费至2004年。

2004年7月5日，小杨母亲因突患脑溢血不治病故，投保受益人小杨向保险公司提出理赔。

　  拒赔事件又一次发生，保险公司对小杨说：

"经查，你母亲没有告知患有高血压病史，影响了保险公司的承保，依照合同约定不能赔付身故保险金3万元，只能解除保险合同，退还2269.54元保险费。

为此，小杨于今年2月下旬提起了诉讼。

确实，病史资料记载，小杨母亲于1999年3月因患多发性子宫肌瘤住院手术治疗，同时还被诊断患有高血压病。

保险公司认为掌握了上述病史材料，拒赔保险金的理由应该于法有据。

　　但是，经审案法院查证，在小杨母亲投保时，她为证实工作能力，向保险公司交付了一张"下岗人员再就业指导工作卡"，其上有高血压病史的记载；法院还查实，小杨母亲的投保书全部由保险业务员代填代写，空格反映业务员没有问讯她的健康情况，保险合同也没有她的亲笔签名。

　　审判结果

　　根据审案法院查证后的结果，法院认为：

投保人隐瞒病史不能成立，当小杨母亲签收了保险公司《客户回执》，并如期支付了保险费后，表明保险公司对这份"问题合同"的追认，因此保险合同合法有效，一审判决：

保险公司给付小杨3万元保险受益金。

 提示：

当心吃了"既往病史"的亏

　　综观无数引起纠纷的保险案例，分析其中原因，是因为很多投保市民在人寿健康保险中，忽略了合同中有关"既往病史"的内容。

他们在保险业务员孜孜不倦的鼓动中，以为交了钱就等于买了保险，而对如何正确填写"既往病史"掉以轻心；而保险业务员的收入基本依靠客户保险费的提成，卖掉一份保险就多一份收入，他们只想做成生意，而不去告知投保人误填错写"既往病史"存在的法律后果。

　　保险理赔案例反映，半数以上的案件当事人，即投保人由于没有如实正确填写"既往病史"，在理赔发生后，被保险公司查出了投保前患过的病症，遭到败诉。

审案法官告诫投保市民：

为防止保险欺诈，人寿健康保险合同中设计了一项条款--不如实告知既往病史，保险公司有权依法解除保险合同，不予理赔。

只要隐瞒病史的情况确凿，法院认定保险公司不负保险金的责任。

所以，投保人不要盲从保险业务员，一定要看清合同内容，谨慎从事，当心吃了"既往病史"的亏。

四、手术出“事” 意外险该不该赔

【来源：

 】

意外伤害保险是指保险人对被保险人因意外伤害事故致死致残、按照合同约定给付全部或部分保险金的一种人身保险。

意外伤害保险承保的是意外伤害，由意外和伤害构成。

那么，被保险人在手术中意外死亡，意外保险是否应该赔偿呢？

　　首先来看一个案例。

　　两年前，某工厂为单位所有职工投保了团体意外伤害保险，每人保险金额２万元，保险期限为１年。

３个月后，该厂职工孙某某患急性化脓性梗阻性胆管炎。

在医院进行手术治疗的时候，孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停。

经医生采取紧急措施使其复苏后，孙某某一直处于脑缺氧状态，一个星期后死亡。

　　医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。

　 事后，孙某某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以孙某某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。

　　那么，保险公司这样处理究竟合理不合理呢？

　　有关人士分析认为，孙某某施行手术是由于疾病，并非是因为意外伤害，而且做手术是经过孙某某本人同意的，也就是说在手术之前孙某某就已经知道手术存在着风险。

排除医生在手术过程中存在过错的情况，在手术过程中，孙某某出现心跳过速、呼吸骤停是医生和孙某某事先都没想到的，死亡确实属于意外。

虽然如此，孙某某死亡的原因并不是以意外伤害为近因。

也就是说，确实手术过程中有意外，但并不是意外伤害。

所以，虽然被保险人死亡了，但并不能构成意外伤害保险所负责的保险责任。

　 构成意外伤害保险的保险责任必须具备三个必要条件：

　　被保险人在保险期限内遭受了意外伤害这包括两个方面的要求，一是遭受的意外伤害必须是客观发生的事实，而不是推测的；二是遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内，如果意外伤害发生在保险期限开始之前，而死亡或伤残发生在保险期限之内，不构成保险责任。

　　被保险人死亡或残疾这里指的是在法律上发生效力的死亡和残废。

死亡有两种，一是生理死亡，即已被证实的死亡；另一种是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。

　　意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因该条件要求意外伤害与死亡或残废之间必须存在因果关系，否则不能构成保险责任。

这里的因果关系包括意外伤害是死亡或残废的直接原因、近因、诱因等三种情况。

　　构成意外伤害保险的三个条件要同时具备，缺一不可。

五、医生大开丙类药保险拒付愁煞人

【来源：

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近日，张家口的王先生因工伤事故在当地某医院花去了一万多元的治疗费，由于其入了中国人寿保险公司的人身意外伤害保险，最高赔付额是一万元，当他高兴地以为自己能从保险公司拿到赔偿金的时候，却被保险公司告知，他一万多元的医疗费用中，有9000多元是丙类药品，按规定丙类药不在赔付范围内，王先生最后只结算了不足3000的赔付金。

据张家口市社会保险事业管理中心的有关人员介绍，所谓的丙类药品是省医保药品目录中规定的甲乙丙三类药品之一，由于丙类药品多为保健药品、新特药品，因此根据医保政策，丙类药品是不予报销的。

目前，一些保险公司的意外伤害保险的赔付也参照这一规定执行，即甲类药为100%赔付，乙类药赔付90%，丙类药一分不赔。

　　8月1日，在中国人寿保险公司张家口分公司营业部，记者简单地翻阅了该公司刚刚办理的几桩意外伤害赔付的案子后发现，丙类药品少则占到医疗费用的三分之一，多的占到三分之二，每笔医疗费用中，丙类药品的比例都相当高。

采访中，营业部任军经理告诉记者，从他接触保险理赔的大量案例中发现，现在丙类药品占的比例越来越大，一些医院大肆开丙类药品似乎已经到了疯狂的程度，这让他们的保险工作很难做，而这对今后保险业的发展也是很不利的。

　 据介绍，丙类药大部分是医生的回扣药，其价格较常用药高很多。

据任军经理介绍，大部分投保人入院治疗期间，保险公司的业务员都要告知投保人丙类药品不予理赔，而投保人也要与主治医生说明这一情况，但大部分的大夫以病人病情需要为由，仍开丙类药品，而由此给投保人造成了很大的负担。

六、中暑了能获保险理赔吗

【来源：

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面对高温和大量的中暑病人，一个很现实的问题出现了：

那就是已经投保的中暑病人中暑后能否得到保险理赔呢？

答案是：

中暑后能否获得理赔，要视不同的情况而定。

　中暑导致摔伤，属意外事故，可获得意外险理赔

　　市民姚先生是快递员，去年7月26日，他送完邮件后，突然昏倒，从3楼楼梯上滚下来，摔得头破血流，被送往医院治疗，医生诊断由于中暑昏倒，小腿骨折。

　　姚先生所在公司为员工都购买了意外伤害医疗保险，出院后便前去保险公司理赔。

保险公司指出，中暑是身体对自然气温变化的不适应，属于生理反应，因此算疾病的一种，但并非外来突发的事故，因此，不属于意外伤害事故。

不过，姚先生因中暑而从楼梯上跌落摔伤，就属于意外事故，可以按照他购买的意外伤害医疗险得到相应的理赔。

　中暑急诊，并非意外事故，不能获得意外险给付

　 也是在去年6月，市民葛女士下班乘坐地铁回家，突然晕倒了，送往医院，医生诊断为中暑，因中暑严重，需要住院治疗。

　　保险公司指出，此情况不同于案例一，葛女士中暑，并没有遭到意外伤害，即便是购买意外险，也不能得到赔付。

如果她购买了住院医疗保险，后续的住院治疗费用会得到保险理赔。

　　那么，葛女士是在下班途中中暑，是否可以算工伤，而获得相应的工伤保险理赔？

对此，本刊从上海市劳动保障局了解到，在上下班途中，仅有受到机动车事故伤害的，可以算为工伤。

而葛女士并非遭遇机动车事故，因此不属于工伤保险的理赔范围。

　中暑导致其他疾病，属医疗保险理赔范围

　　6月27日，65岁的朱先生高烧不退，被家人送往医院治疗，医生诊断为中暑引发心血管类旧病复发。

朱老先生因购买了某公司专门针对老年人的意外保险，便向保险公司提出理赔申请。

但保险公司查证了实际情况,却作出了不予理赔的决定。

　　保险公司认为，分析是否属于意外保险的理赔范围，要看看直接导致伤害的是不是意外情况。

对李老先生直接造成伤害的是心脏病，这明显不属于意外险的理赔范围。

而如果李老先生购买了住院医疗保险，就应该能得到相应的保险理赔金。

单纯的中暑者一般不需要入院治疗，多是因引发了其他疾病才入院，如果投保住院医疗保险，就可获得给付。

　因工中暑死亡，则属工伤，可获得工伤保险给付

　 市民邓先生是一家不锈钢型材厂的工人，去年7月，他在连续高温工作3小时后昏倒，医生诊断为，因中暑导致肾衰竭和肺部感染，抢救无效，于7月6日凌晨去世。

　 针对邓先生的情况，上海市劳动保障局工作人员介绍说，要经市职业病防治诊断机构确认因工中暑，才能认定为职业病。

职业病属工伤保险保障的范围。

而且根据《工伤保险条例》规定，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的算工伤。

如果超过48小时，将不属于工伤保险索赔范围，不予理赔。

七、为儿购保险投保8年孩子病故遭拒赔

【来源：

给儿子投了保险，交了8年保险费，结果在儿子患了地中海贫血病故之后，却被保险公司拒赔，昨天，郑先生以“典型违约行为”为由，一纸诉状将某保险公司告上了法庭。

深圳市福田区人民法院昨天正式对此立案。

爱子心切为儿购保险

　 郑先生向记者详细叙述了此番保险风波的过程。

那是1997年8月，刚满11个月的小东东长得白白胖胖，红扑扑的脸蛋煞是惹人喜爱。

郑太太决定为爱儿购买一份生存养老型保险。

恰巧，当时某保险公司的业务员正在大力宣传其公司保险产品——锦绣前程保险（B型）。

　　根据该保险合同规定，投保人每年缴交2580元的保险费至被保险人东东18岁。

东东如果生存至25岁，可以获得9万元婚嫁金，如生存至60岁，将可获30万元养老金。

这样的保险条款打动了郑太太的心，当年8月11日，郑太太决定为儿子购买保额5000元的锦绣前程保险（B型）一份。

在填完保单，经保险公司审查完，缴纳首期保费后，郑太太才拿到此份保险的正式合同。

保险从当日起生效。

1998年12月，职业是护士的郑太太出于健康的考虑，决定带儿子做一次身体检查，结果医生发现东东患有贫血症。

患地中海贫血小东东病故

　　2001年2月，小东东被确诊为地中海贫血症，且症状开始显现，每月要进行好几次输血，同时还要频繁地进行“排铁”治疗。

没想到，这时的郑先生开始患上尿毒症，父子俩昂贵的医疗费用，一下子使原本幸福的家庭陷入了困境。

想到已经买了的保险能为东东以后的生活和疾病治疗提供保障，夫妇俩节衣缩食坚持每年缴足保费，这样他们整整坚持了八年，小东东今年也快到九岁了。

　　然而，不幸的是，今年6月4日，小东东在一次手术治疗过程中离开了人世，全家顿时陷入了巨大的悲痛中。

夫妇俩忍着丧子的哀痛，去派出所注销了东东的户口。

这时，他们想到了为东东整整买了8年的保险。

按照保险合同第八条“被保险人在25周岁的生效对应日前因意外伤害而身故，或在本合同生效或复效一年后因疾病身故时，按保险金额的10倍给付保险金，并无息偿还投保人所交付的保险费”条款。

据此，郑太太向保险公司提出了理赔申请，要求赔付70640元。

　保险公司拒赔

　　20天后，郑先生夫妇收到的却是一份《拒赔通知书》，其称东东是地中海贫血患儿，这属先天性遗传病，根据《保险合同》中“责任免除”条款的规定，不予理赔，只退还“保险单现金价值”，计1.5万余元。

郑先生夫妇赶快翻开已尘封了多年的《保险合同》，一看才发现在“责任免除”一项中的第6款写有“被保险人因‘罹患获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）、性病、先天性疾病或遗传疾病’而身故或身体高度残疾时，本公司不负保险责任”。

　　对此，郑先生夫妇十分不解，为东东购买此保险时，孩子并未发病，在保险生效3年多了，小东东才在2001年2月被确诊患上地中海贫血。

从投保开始，保险公司从未要求带孩子到医院检查身体，而夫妇两人都没有地中海贫血病家族史，对孩子的病情根本就没有预见性。

郑先生说，都连续投保八年了，现在小东东身故了，保险公司却不赔偿，这根本是在推卸责任。

郑先生夫妇的代理律师表示，《保险法》第18条规定：

“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。

”但事实是，保险公司在签发保险单时对“免责条款”没有善意、及时、积极地和原告进行沟通，未尽到告知义务。

　专家支招

　　一位保险界专业人士告诉记者，各类保险中，一般在合同中都会有“责任免除”的条款，这是保险合同中的关键部分，直接关系到被保险人的切身利益。

在投保前投保人一定要求保险公司出具主要保险合同条款内容，仔细认真阅读，谨防误签不利的保险合同。

　　一般保险公司会把有家族史的高血压、糖尿病、心脏病等列为免除责任，除上述病种，“先天性遗传性疾病”一般也是免责条款之一。

如果投保人有家族遗传病史或是某种特定病史的话，一定要在投保前就仔细具体询问清楚哪些是属于“免责”的病种，最好要求在保险合同中明确写明具体的病种，越细越好。

如果免责条款对自己不利，最好挑选其他适合自己的保险种类。

八、理赔一点也不难

【来源：

】

保险理赔是各位老板关心的问题，经常有人这样对我说：

“你们保险公司交钱的时候什么都好，但到了理赔时却是麻烦多多，而且常常拿到的只是象征性的一点点钱，和当时买时说的完全不一样，还是不参加的好，免得日后受气！

”

　　各位老板，你们说的可能是事实，但那一定是过去的，一定是中国入世以前的事。

你讲的事是中国计划经济时期的产物，或者说是中国计划经济向市场经济过渡时期的产物！

但我们应该看到中国的法律在不断的完善、社会在不断的进步，特别是过了规定的加入世贸保护期以后，中国的经济市场必须要融入世界经济大家庭的游戏规则之中，到那时任何人、任何公司都会感受到“为什么说信誉是立命之本”！

　　在此我给各位老板介绍一下来自有百年自由市场经济运作的国家——英国，一个用154年的信誉开拓世界保险市场的英国最大的人寿保险公司，在广州的合资公司《信诚人寿保险公司》的理赔规则，让各位老板感受一下“其实理赔一点都不难”！

案例1：

顾XX，男、30岁、投保了重大疾病提前给付20万，合同于2001年7月28日生效。

2002年1月2日，顾X因持续性右上腹痛伴腹泻而前往就诊，检查确诊为原发性肝癌早期并住院。

家人考虑治疗时间长、费用又高，于是于2002年1月9日向信诚人寿保险公司申请理赔。

信诚公司立即前往医院搜集有关证明，于第三个工作日的1月11日，给予20万的赔付（划入被保险人的银行帐号）。

案例2：

花店的老板黄小姐，于2002年1月8日投保了住院医疗补偿3万，补贴。

在2002年5月8日发阑尾炎而住院治疗。

黄小姐因做阑尾炎切除手术住院7天，住院费用为6800元，出院后因检查伤口的门诊费为300元，总计7100元。

 黄小姐出院后于5月25日向信诚人寿保险公司申请理赔，公司经核对病历、发票、医院核对证明后，于第五个工作日的5月30日将医疗补偿的5680元，加上住院补贴的750元，合计：

6430元划入黄小姐的银行帐号。

并将病历、发票完整还给黄小姐。

案例3：

一家石材店的老板，给他的工仔徐X投保了10万元的意外险，5万的意外医疗保险和和住院补贴，合同于2001年4月20日生效。

2002年11月5日，徐X在搬运石材时不小心砸伤了自己的脚，造成了大脚指骨折，经一个月住院和出院前后20天的门诊治疗，共用去医疗费用1.3万元。

于2003年3月1日向信诚人寿保险公司申请理赔。

公司经核对病历、发票、医院证明、发票后，于第六个工作日的3月7日将赔款22350元划入徐X的银行帐号。

具体是意外补偿10%是1万，意外医疗费1.04（实际的80%）万，住院15天补贴1950元。

　　编者语：

理赔工作是寿险公司经营运作中至关重要的环节，是保险合同中的各方权利义务得以实现的具体行为，是保险公司兑现自己的承诺的主要体现。

理赔工作不仅关系到广大客户的切身利益，同时也关系到保险公司的稳健经营、保险产品的设计、保险费的高低等多方面。

信诚人寿保险（广州）公司就是这样一个在中国同业市场以理赔为中心的典范。

也因此能够在人寿保险行业中，在154年的人生历史长河中，雄冠全球第一位。

那么作为老板，在选择保险时，不仅要考虑到保险公司的推销、后援支持，还需要考虑到其管理技术和服务的设施、质量，为自己选择一个好的个人终身保障寄托！

九、820万巨额赔付背后的故事

　　———泰康人寿理赔国内最大寿险案始末

【来源：

】

案例回放

　　精英早逝

　　一个年轻有为的企业家正逢盛年离开了人世，他留下了未竟的事业和挚爱的妻儿，但他也留下了一笔820万元的保险理赔金，对于他的事业规模来说820万元并不是一笔巨款，但保险所代表的那份爱心将伴随他的妻儿走完未来人生路。

　　2003年11月20日，泰康人寿董事长兼首席执行官陈东升将750万理赔款交到年轻企业家张先生的妻子手中，并对张先生的英年去世表示遗憾，对他妻儿的未来生活包括子女成长表示了深切的关心。

张太太对泰康人寿的服务理