丽水市绿谷医坛新秀培养对象.docx

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丽水市绿谷医坛新秀培养对象

丽水市绿谷医坛新秀培养对象

申报表

姓名：

单位：

专业：

推荐单位：

丽水市卫生计生委

填表说明

一、此表填写者为申报丽水市绿谷医坛新秀培养对象人员。

二、获奖栏、基金资助及科研项目栏等可填到县级，均须注明排名等，最多填写10项，并附复印件。

三、代表论文，填写最能代表本人贡献和水平的已发表论文，最多填写10篇；著作（教材）、专利等最多各填写5篇，均须注明等级及排名，并附复印件。

四、此表一式3份，一律用A4纸打印，相关证明材料1套，须独立装订成册，按规定报送市卫生局人事处。

所有材料评审结束后，不予退还。

一、基本情况

姓名

性别

出生

年月

2寸照片

党派

党政

职务

工作时间

学历

学位

毕业时间

从事

专业

技术

职务

毕业学校

所学专业

工作单位

邮编

联系方式

单位

电话

住宅

电话

手机

Email

教育经历（从大专或大学填起，包括国外教育经历）

起止年月

学校

专业

主要专业工作经历（含国外研究工作经历）

起止年月

工作单位

职务

职称

国内外学术团体任职情况

起止年月

学术团体名称

职务

二、获奖情况

年度

奖励种类

获奖项目名称

等级

排名

三、获基金资助及科研项目情况

年度

项目来源

项目名称

资助

金额

排名

四、代表论文

题目

发表时间

刊物名称

国别

排名

五、代表著作及教材等

著作题目

出版社

出版

时间

书号

排名

六、获专利、新药证书等

专利名称

专利类别

批准

时间

申请地区

排名

创新性科研工作基本情况及主要成果、贡献（限1000字）

正在（拟）从事的创新性科研项目概况（限500字）

本人保证以上所填内容属实

签名：

年月日

所在单位意见

盖章

年月日

说明：

“所在单位意见”应承诺按《丽水市绿谷医坛新秀选拔培养管理办法》规定，做好经费配套等工作。

主管部门意见

盖章

年月日

专家组评审意见

组长签名：

年月日

市卫生局意见

盖章

年月日