PETCT在鼻咽癌诊断中的价值.docx

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PETCT在鼻咽癌诊断中的价值

PET/CT在鼻咽癌诊断中的价值鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，CT及MRI已经成为鼻咽癌诊治中必不可少的检查，但对于淋巴腺转移及远处转移的整体估计不够准确。

18F-氟代脱氧葡萄糖（18FFDG）PET/CT显像已在肿瘤临床诊断中得到广泛应用，标准放射性摄入值（standardizeduptakevalue，SUV）是重要的半定量指标。

近些年来发现肿瘤细胞对18FFDG摄入在40～50min后并未达到高峰，随时间的延长肿瘤细胞的摄入将进一步增加，故应用双时相显像可提高诊断准确率，本文旨在研究双时相PET/CT在鼻咽癌诊断。

一、资料与方法1、一般资料2005年12月～2008年12月经鼻咽镜活检病理明确诊断的36例鼻咽癌病人，包括：

低分化鳞癌27例，未分化鳞癌9例。

男26例，女10例，年龄24～70岁，平均年龄47.9岁。

39例鼻咽炎症或淋巴增生病人，均经鼻咽镜病理检查明确诊断，男15例，女24例，年龄28～69岁，平均年龄53.7岁。

2、设备与检查方法采用Seimensbiograph16HRPET/CT机，病人检查前禁食6h以上，静脉注射18FFDG前，常规测量空腹血糖并控制<7.0mmol/L，安静避光休息15min后，经肘静脉注射370～555MBq

18FFDG（南京军区总医院回旋加速器中心提供），放化纯>95%；饮水200～500ml水，卧床休息50～60min后排尿行PET/CT体部扫描，扫描6～8个床位，3min/床位，并用CT数据进行衰减校正，迭代法重建获得浑身各方位重建的融合图像。

对初次检查发现病变的部位于注射药物后2h进行延迟扫描。

3、图像分析由两位中高级医师阅片分析，勾画病灶感兴趣区，同时在对侧复制相同大小感兴趣区（ROI），测定SUVmax进行半量分析。

4、统计学处理统计学分析均采用SPSS13.0软件处理。

统计学方法为重复测量资料方差和多元方差分析，P<0.05有统计学意义。

二、结果36例鼻咽癌病人病灶形态呈不规则块状或结节状，病人在确诊PET-CT检测的SUV、延迟SUV值的均数±标准差依次分别为：

10.6±4.1、11.7±4.6。

SUVmax明显高于对侧，延迟扫描大多数病灶均高于首次扫描。

淋巴腺转移：

咽旁24例，颈部24例，纵膈1例，左锁骨区1例；远处转移4例（有本质脏器转移1例，骨转移2例，两者均有转移１例）。

39例鼻咽炎症或淋巴增生病人形态呈两侧基本对称，略饱满，PET上摄入区域呈表现这条形，多为双侧对称，呈“八”字形；FDG摄入SUV、延迟SUV值均数±标准差依次分别为：

4.0±1.2、3.8±1.3；有3例发现

有上颈部淋巴腺摄入增高。

病人PET/CT检查中淋巴腺转移中：

颈部淋巴腺转移24例（淋巴腺大小0.6～3.4cm），SUVmax为3.2～14.6，延迟后为3.1～15.8；双侧颈部均有淋巴腺转移7例。

咽旁淋巴腺转移15例（0.6～1.7cm），SUVmax为3.2～12.2，延迟后为2.8～14.8；两者均有13例。

纵膈淋巴腺转移2例，锁骨区淋巴腺转移1例，侵犯颅底8例，有2例发现肺内有多发小结节。

另发现肾占位及结肠占位各1例。

排除脾转移1例。

1、鼻咽炎症和鼻咽癌SUV均数比较鼻咽癌病人SUV及延迟SUV均高于炎症病人，但鼻咽癌病人延迟SUV显著高于炎症病人，有统计学意义，见表1。

表1鼻咽炎症和鼻咽癌SUV均数之比较（±s）组别例数SUNSUV（延迟）鼻咽炎症394.0±1.23.8±1.3鼻咽癌3610.6±4.111.7±4.6t1.68594.2554P0.10600.00012、SUV在炎症和鼻咽癌诊断中的受试者ROC曲线下面积0.950（95%CI：

0.893～1.007，P=0.029），延迟SUV在炎症和鼻咽癌诊断中的ROC曲线下面积：

0.969（95%CI：

0.923～1.016，P=0.024）；SUV与延迟SUV在炎症和鼻咽癌诊断中的ROC曲线下面积间差别无统计学意义。

三、讨论正确分期对恶性肿瘤病人选择合适的个体化治疗方案以及预后有重要作用，目前临床常用B超、MR、CT等解剖学影像技术进行鼻咽癌TNM分期。

有文献报道［4］18FFDG显像对于鼻咽癌的分期，检测残存或复发优于CT、MR和SPECT，也可以明确CT及MR不能确定的病灶。

但鼻咽部、颌下腺、腮腺正常情况下有不同程度生理性摄入，该部位也是感染的好发部位，有一定的假阳性，对于恶性程度低和体积小的肿瘤，PET检查也可能出现假阴性，PET对局部组织分辨能力和解剖定位远不如CT和MR。

PET/CT的同机融合，对异常的18FFDG摄入部位进行解剖定位。

1、PET/CT在原发病灶及远处转移灶检测中的作用大部分资料表明在发现头颈部肿瘤淋巴腺转移方面，18FFDGPET/CT的敏感性和特异性优于CT、MR。

但是有文献报道，PET在发现原发灶方面，18FFDGPET/CT没有显示其真正的益处。

本组36例鼻咽原发灶定位明确，PET除1例病灶SUVmax仅为2.6，且与对侧基本一致，余均表现高FDG摄入（高于对侧）；PET/CT融合图像可清晰显示病灶，其摄入FDG范围有助于病灶放疗中的定位。

Kao等认为与CT相比，18FFDGPET在发现鼻咽癌颈淋巴腺转移方面有更大潜力，同时研究通过SUV分辨转移性和良性淋巴腺。

在淋巴腺受累方面有6个颈部淋巴腺大于直径1cm，无异常摄入，而有12个淋巴腺直径小于1cm，有明显高FDG摄入，诊断为转移，其余受累淋巴腺清晰显示。

因而特别是

小于1cm的淋巴腺良恶性判定明显优于常规MR、CT以及单纯PET影像诊断。

18FFDGPET-CT独特的一次性浑身检查的方式可以全面地评价鼻咽癌原发灶以及局部和远处转移情况，为正确进行临床分期、制定合理的治疗方案提供可靠的依据。

Chang等认为与常规检查相比，18FFDGPET对发现颈部淋巴腺及远处转移有更高的敏感性和准确性，尤其是颈部以外的淋巴腺转移的病人将获得更大的益处。

对远处转移，18FFDGPET的敏感性和特异性是100%、90.1%。

此外，王国慧等研究亦认为18FFDGPET/CT在诊断鼻咽癌的综合价值（原发灶、颈淋巴腺转移灶及远处转移灶）优于CT等。

刘丽娟等对52例鼻咽癌病人的CT和18FFDGPET检查结果分析比较，共有28例（53.8%）病人改变发原来的临床分期，重新确定了治疗方案。

而本组36例淋巴腺转移：

咽旁24处，颈部24处，纵膈1处，左锁骨区1处；远处转移4处，且36例中有19例病人改变原有分期，与文献报道基本一致，本组病例中另发现肾占位及结肠占位各1例。

排除脾转移1例。

因而PET/CT更优于单纯PET，可对病灶更进一步精确定位及排除可疑转移灶并意外发现其他部位占位。

2、双时相PET/CT在鼻咽癌与炎症或淋巴增生中的鉴别作用在恶性肿瘤中SUV显著增高，但很多良性病灶如炎症、结节肉芽肿，多有摄入增高。

基于恶性肿瘤细胞中高表达的已糖激酶和葡萄糖-6-磷酸化酶的欠表达，使肿瘤细胞摄入18FFDG随时间延长而增加。

与炎症细胞相比，肿瘤细胞具有更为持久的高代谢表现，提示双时相延迟显像可用于各种肿瘤的良恶性鉴别。

肿瘤细胞在常规注射18FFDG40～50min后对18FFDG的摄入并未达到高峰，随时间的延长肿瘤细胞的摄入将进一步增加，而随血液本底的清除，肿瘤病灶与正常组织的SUV比值将进一步增大。

便病灶容易暴露出来。

在本文结果中图1、2显示：

鼻咽癌与炎症的初始SUV与延迟SUV值均有显著差别，鼻咽癌病人的初始SUV与延迟SUV值显著高于炎症，均可以作为有效的诊断指标。

但两者间SUVmax有交叉重叠区域，单纯凭SUVmax值容易误诊。

既往有研究认为病灶18FFDG的标准摄入值在5以内多为良性或炎性病灶，超过5极有可能为恶性肿瘤。

我们认为此规律不适合鼻咽癌的诊断，本研究中3例鼻咽癌病灶初始SUVmax低于5，延迟后病灶SUVmax均上升；9例炎症或淋巴增生的病例SUVmax高于5，但延迟后病灶SUVmax都下降，可见SUVmax的变化有助于病灶鉴定，如不行延迟扫描及结合其他检查，单纯初始SUVmax及视觉难以判定病灶良恶性，这可能与病灶恶性程度及炎症增生导致糖摄入相关，因而在结果判定时不仅要根据标准摄入值，还应留意PET/CT病灶的CT形态、浑身其他部位PET/CT检查情况及其他影像学检查和临床资料，进行综合分析，在本文中炎症或淋巴增生多表现为双侧基本对称且呈“八”字形，而鼻咽癌呈块状或结节状。

总而言之，18FFDGPET-CT为鼻咽癌确诊提供了一种全新的手段，它具有较高的的敏感性，一定的特异性和准确性，与常规影像学检查相比，在发现鼻咽癌原发灶、转移灶方面以及鼻咽肿瘤与炎症鉴别方面，18FFDGPET-CT有明显优越性。

双时相PET-CT可以提高鼻咽癌的诊断及与炎症或淋巴增生的鉴

别，有助于鼻咽癌的诊断分期及治疗方案的选择。

由于本文样本资料数量较小，有待进一步研究分析。

自2002年5月国内引进第一台PET/CT以来，近年来PET/CT发展较为迅速。

根据不完全统计，截止2007年9月底，国内已安装并运行的PET/CT机器80余台。

PET/CT实现了PET与CT功能与解剖结构的同机图像融合，提高病变定位的精确性，可避免FDG（18-氟脱氧葡萄糖）摄取阴性肿瘤的漏检，双方信息互补，彼此印证，可以提高诊断的特异性和准确性。

PET/CT在肿瘤早期诊断、临床分期、疗效监测及图像引导下治疗计划的制定等方面具有重要价值。

原发肿瘤分期（T分期）PET/CT根据CT的解剖信息评价肺癌对胸壁、周围血管、支气管及纵隔的侵犯，又结合PET提供的生物学信息提高了对T分期的准确性。

Lardinois等研究40例非小细胞肺癌（NSCLC）患者，结果显示，对肿瘤原发病灶，CT、PET、PET和CT联合诊断、整合性PET/CT诊断正确率分别为58%、40%、65%、88%；分期不正确的比例前三者分别为22%、20%、22%，而PET/CT只有2%。

另外，PET/CT对胸壁和纵隔受侵犯情况的检测也优于其他三种方法。

PET/CT由于能准确显示肺内、胸膜及纵隔内病变的肿瘤活性程度，还能为穿刺活检或胸腔镜活检选择最佳的部位，提高这些创伤性检查的成功率。

区域淋巴结分期（N分期）PET在淋巴结分期上优于CT，但是单纯PET对淋巴结的准确

定位有一定困难。

近肺门区的浓聚异常放射性的淋巴结很难区分究竟是在肺门内还是纵隔内（即N1或N2的鉴别），特别对伴有肺不张或术后解剖结构改变的患者，由于纵隔偏移，单个异常放射性浓聚的淋巴结就更难准确定位。

对T1M0患者来说，N1、N2的确定分别为肿瘤Ⅱa、Ⅲa期，两者决定治疗方案的不同，对患者预后的影响也有很大差异。

PET/CT可以提高对N1和N2的分辨力，使其对淋巴结的分期更准确。

对于CT等常规检查诊断T1M0的肺癌，临床医生一般不会选择行纵隔镜检查，因为此类患者淋巴结转移的几率仅5%～15%。

但也有研究发现其转移率可达22%。

PET/CT的高阴性预测值有助于筛选不用行纵隔镜检查的T1患者。

而PET/CT发现的阳性淋巴结可指导纵隔镜等微创活检，既避免了不必要的创伤性检查又保证肺癌患者转移灶的及时发现和正确诊断。

远处转移分期（M分期）PET/CT全身显像是发现肺癌胸外转移的一种很有效的方法。

肺癌肝内转移通常为非孤立性病灶，而且多数病灶由B超或CT检查可得到诊断。

没有资料专门研究NSCLC的肝脏转移，不过对NSCLC分期的研究显示PET比CT更准确。

一项研究显示，PET提示可能为肝转移的11例患者，其中2例常规显像阴性，9例常规显像诊断不明确，另外PET也排除了4例常规显像可疑的病灶。

值得注意肝脓肿、肝脏寄生虫病等也可出现FDG摄取的假阳性。

一般双侧的肾上腺肿大或肿块基本可以确定为转移，如为单侧肿块则需排除腺瘤后方可诊断。

20%的NSCLC患者明确诊断时已有肾上腺肿块，其中2/3为无症状的肾上腺腺瘤。

这种孤立的肾上腺肿块的性质决定肺部肿瘤的手术指征，常需进一步穿刺或活检检查。

PET是一种评价肾上腺占位的有效方法，其对肾上

腺转移的检出敏感性高。

PET诊断肾上腺转移的特异性为80%～100%，部分肾上腺腺瘤也有FDG的摄取。

99mTc-MDP骨显像是临床诊断骨转移灶的常规方法，其敏感性高，约为90%，但缺乏特异性，如外伤、代谢性骨病、骨质疏松、关节病、关节炎等均可出现骨显像假阳性。

文献资料显示，PET诊断肺癌骨转移的敏感性与骨显像相似，但其特异性更高，可达98%。

美国NCCN非小细胞肺癌临床实践指南指出，对肺癌的骨转移诊断18F-FDGPET可取代骨显像。

但是通常意义的全身PET显像并不包括下肢和颅骨。

因此，这些部位的转移病灶PET会遗漏。

美国第51届核医学年会中提出真正意义的全身显像（TWB），Osman等报道84例NSCLC有25%的骨转移病灶位于常规采集视野之外（包括下肢16.6%、上肢4%和颅骨4.6%）。

建议对晚期肿瘤全身转移应进行TWBPET显像。

因为正常脑组织葡萄糖呈高代谢，PET检测脑内转移的敏感性低，PET不太适合检测脑内的转移。

对肺癌怀疑有脑转移患者，脑部PET显像建议在全身检查结束后进行（延迟显像），这样可提高脑转移灶的检出率。

我们认为，延迟显像、11CCholine、11C-MET以及CT上脑转移的异常影像，如脑内异常密度灶、指状水肿等对脑转移诊断均有一定的帮助，增强MRI检查是脑内转移灶诊断的最佳方法。

PET还能检测出不太被重视部位的转移灶，如常规CT隐匿部位的肺内小结节病灶、软组织内的病灶、皮下结节、腹膜后淋巴结或触诊阴性的锁骨上淋巴结等转移灶。