北京市怀柔区.docx

北京市怀柔区.docx

《北京市怀柔区.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《北京市怀柔区.docx（23页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

北京市怀柔区

2017年北京市怀柔区

进一步加强家庭医生签约服务工作方案

根据国务院医改办、国家卫生计生委等7部门《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》、北京市卫生和计划生育委员会《关于北京市分级诊疗制度建设2016-2017年的重点任务》（京卫医〔2016〕113号）精神，为强化基层医疗卫生服务网络功能，持续推进分级诊疗制度建设，以重点人群为工作重心，不断推动我区家庭医生签约服务更广泛、深入、扎实的落实，增强群众获得感，结合我区实际，特制定此方案。

一、目标

（一）总目标

家庭医生签约服务重点覆盖65岁及以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者。

以家庭医生签约服务为抓手做好“四个提升”，即：

广泛宣传，提升居民认知度；加强绩效，提升医务人员积极性；完善措施，提升签约服务质量；做实签约，提升居民获得感。

（二）具体指标

1.家庭医生签约服务覆盖率达到35%，重点人群签约服务覆盖率达到90%。

2.居民平均签约服务受益量≥2次/年。

（居民平均签约服务受益量=辖区签约服务人次数/辖区签约总人数）。

3.家庭医生签约合理性：

团队签约人数比不大于3600人。

4.居民家庭医生签约服务知晓率50%，重点人群知晓率100%,签约居民服务满意率85%。

二、工作任务

围绕加强宣传引导、强化团队建设、创新服务模式、完善签约服务内涵、确保数据精准真实、建立签约服务激励机制六方面重点开展工作。

在做实现有签约服务基础上进一步扩大签约服务覆盖面，形成长期稳定的契约服务关系。

（一）加大宣传，营造浓厚的舆论氛围

1.区级宣传做大做广

区卫生计生委协调区委宣传部、区广电中心，利用广播、电视、报纸、健康怀柔微信微博等宣传媒介，采取多种形式，广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，重点突出签约服务便民、惠民、利民的特点，营造良好的宣传氛围。

2.机构宣传做细做精

社区卫生服务机构将家庭医生签约服务宣传纳入机构宣传工作计划，采取开展健康大课堂、社区宣传栏、健康促进活动；利用本机构的微信、微博、网站进行宣传；印制宣传手册折页、张贴海报、公示家庭医生团队信息及签约服务流程等。

有条件的机构可配备统一的着装、出诊装备、交通工具等，鼓励结合“互联网+”技术，研发家庭医生签约服务APP。

充分利用为居民提供基本医疗和公共卫生服务的机会，进行“一对一”的家庭医生签约个性化服务内容及优待政策的宣传，引导居民自愿签约，主动接受基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

提高居民对家庭医生签约服务的知晓率和感受度。

（二）加强团队建设，明确责任分工

1.科学设置社区卫生服务团队

各社区卫生服务中心根据辖区服务半径及人口数量建立适宜数量的家庭医生团队，合理确定团队成员。

家庭医生团队以全科医生、社区护士、防保人员为核心；镇（乡）社区卫生服务中心要充分发挥乡村医生的网底作用，将乡村医生纳入社区卫生服务团队；逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师，发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的重要作用；结合中心实际吸收药师、健康管理师、心理咨询师等加入团队；各机构将怀柔区医联体二级医院专家、对口支援二三级医疗机构专家、中医骨干进基层专家纳入签约服务团队，畅通双向转诊渠道，为团队提供技术支持和业务指导，发挥二三级医疗机构专家和专科人员业务优势，建立家庭医生签约团队三级服务体系。

2.明确社区卫生服务团队责任分工

社区卫生服务中心明确每个团队的职责分工，根据不同岗位、不同专业明确团队内人员具体分工及合作关系。

以居民健康需求为导向，按区域网格化管理不同人群的健康问题，确定签约服务团队及签约医生。

健康人群、慢性病患者、高危人群、65岁以上老年人和残疾人可以按网格化签约；0-6岁儿童、孕产妇、结核病和严重精神障碍患者等人群可以按医生专业及分工进行签约服务。

（三）推行签约预约服务模式

完善服务模式，按照协议为居民提供全程服务、上门服务、预约服务等，增强签约服务吸引力。

1.签约：

明确签约服务内容，做好承诺式签约及服务告知，为签约人群提供主动、优质、便捷的个性化服务。

对重点人群进行全面的筛查，对未签约的居民引导签约，9月底完成重点人群签约率90%以上指标。

2.预约：

建立基本医疗、公共卫生和健康管理预约服务制度。

通过预约门诊和预约巡诊的方式，确保签约居民在享受签约服务时能得到签约医生便捷、有序的服务。

对于患者较多的门诊科室及预防接种门诊、儿童保健、老年人体检等需要等候时间较长的服务项目实施分时段预约，根据服务项目和所用时间将预约时间做精做细，切实体现签约患者预约服务的便利、优先特色，努力使签约居民接受各项签约服务等候时间控制在30分钟以内。

团队利用电话、短信、微信等通讯方式，告知患者医联体专家或对口支援专家出诊信息，引导患者到中心接受专家的健康管理和诊疗服务，让签约患者在基层享受到签约服务的便利，减轻二级医院就诊压力，促进分级诊疗制度建立。

3.门诊：

将家庭医生签约、建立和完善健康档案、慢病管理、健康教育等工作纳入门诊服务流程，根据机构自身特点，发挥团队作用，可以将患者引导到慢病门诊、自测小屋，为其进行“一对一”建立和完善电子健康档案、签订家庭医生服务协议及个性化健康管理服务。

对门诊患者做好规范诊疗、预约门诊及双向转诊工作，对慢性病控制不理想的，利用签约团队医联体专家或对口支援专家指导治疗方案，必要时利用双向转诊平台为患者及时转诊治疗。

4.巡诊:

各机构结合本区域特点，农村地区开展“行政村全覆盖、乡村医生空白村重点强化”的团队下乡巡诊，城区中心大力发展功能社区，签约团队为签约居民提供更加主动、连续的常见病诊疗、家庭医生签约、建立和完善健康档案、慢性病规范管理和健康教育等服务。

5.远程服务：

充分利用区域医疗卫生信息平台，为签约居民提供预约转诊、远程会诊等服务。

通过建立移动客户端等多种方式搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为信息咨询、患者反馈、健康管理、健康教育等提供便利。

积极利用移动互联网、可穿戴设备等为签约居民提供在线预约服务、健康信息收集等服务。

（四）完善签约服务内涵

家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。

基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导、远程会诊和转诊预约等。

公共卫生涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。

健康管理服务要从重点人群和重点疾病入手，根据百姓的需求提供健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理等服务。

各中心参照《怀柔区家庭医生签约服务包》，设定包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础性签约服务包，并根据服务能力和居民需求制定不同类型的个性化服务包。

（五）确保数据精准、真实、有效

各中心负责家庭医生服务人员和数据统计人员要加强协作，从业务管理和数据管理两方面做好质控，共同促进家庭医生签约服务相关数据合理、准确，提倡有效签约。

1.将总签约率控制在合理区间

家庭医生签约服务覆盖率达到35%以上，在家庭医生签约率控制在合理比例的前提下，提高重点人群签约率。

对于签约率过高的机构，做好数据内部质控，分析具体原因，查找数据报送薄弱环节，规范签约服务流程和制度，确保数据真实性。

一个家庭医生团队签约控制在3600人以内，确保签约服务质量。

2.做好数据动态管理

各社区卫生服务机构要摸清辖区居民底数，建立数据台账，做到底数清。

并根据签约居民实际健康情况、居住情况、需求变化等因素，做好数据动态管理，防止出现建档就是签约、口头签约、被动签约、默认续约、数据只增不减而导致的签约数据虚高的问题。

对于新签约居民必须做好签约协议的签署，已签约居民进行续约也应有规范的续约记录并进行告知。

对于1年以上无法联系的签约居民或健康档案3年以上未做任何更新的居民，统计时应做好清理。

3.做好重点人群数据统计

各社区卫生服务机构要建立重点人群数据台账，在进行重点人群签约统计时，为保证各类人群间无重复统计，以先患病再健康、先一般再残疾的原则，按照下列人群先后顺序进行统计：

高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、严重精神障碍、肺结核、65岁以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人。

（6）建立签约服务激励机制

将家庭医生签约服务纳入机构的绩效考核，将居民认知度、签约合理性、重点人群签约率、门诊患者签约率、预约就诊率、续签率、规范管理率、满意度等作为核心指标，使家庭医生通过提供优质签约服务，合理提高收入水平，增强开展签约服务的积极性。

绩效工资分配要向签约服务开展好的人员倾斜。

在人员聘用、职称晋升、评先推优等方面向签约服务考核优秀人员倾斜，对成绩突出的家庭医生及其团队给予表彰表扬，大力宣传先进典型。

三、工作要求

（一）加强领导，提高认识

各社区卫生服务机构要高度重视，成立以党政一把手为组长的领导小组，切实加强组织领导和统筹协调，抓好落实。

（2）定期督导，保证质量

各社区卫生服务机构领导要定期督导本机构签约工作进度，层层抓落实，落实到团队、落实到人，增强医务人员工作主动性和责任感，推动工作做细做实。

（3）制定方案，抓好落实

各社区卫生服务机构结合工作实际，制定客观可行的具体工作方案和实施细则，并与医药分开综合改革、分级诊疗制度建设、乡村医生工作落实等内容相衔接，形成合力，于2017年6月27日17:

00前将工作方案报区社管中心。

附件：

1.北京市怀柔区家庭医生签约服务包

2.致居民的一封信

3.北京市怀柔区家庭医生服务手册

4.家庭医生服务预约就诊单

5.家庭医生签约服务相关问答

6.社区卫生服务中心家庭医生签约服务实施方案（模

板）

附件1

北京市怀柔区家庭医生签约服务包

一、一般服务包

所有与家庭医生签约的居民均可享受以下服务：

1.免费在社区卫生服务中心建立更新居民电子健康档案，告知健康信息，提供以健康生活方式和可干预危险因素的健康教育服务，重点疾病防治的健康教育。

2.在社区卫生服务中心就诊享受双向转诊及预约就诊服务，同时享受在社区卫生服务中心就诊即时结报政策。

3.享受心电图、影像远程中心的会诊，在社区卫生服务机构即可享受到二级医院的服务。

4.在社区职能及服务能力范围内，对于患者确实需要但药房没有的药品提供定单式服务。

5.对慢性病患者实施预约门诊服务,并对符合相关条件的患者可享受2个月长处方用药。

6.更加便捷的基本公共卫生服务。

二、0-6岁儿童服务包

1.新生儿家庭访视:

（1）为新生儿建立《0～6岁儿童保健手册》，并于新生儿出院后１周内，到新生儿家中进行产后访视。

（2）有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。

（3）了解儿童出生时情况、预防接种情况。

（4）为新生儿进行体格检查，开展先天性心脏病筛查、发育性髋关节脱位筛查等新生儿疾病筛查

（5）对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。

2.新生儿满月健康管理

新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针进行随访，重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查、先天性心脏病筛查、发育性髋关节脱位筛查和发育评估。

3.婴幼儿健康管理

分别在2～3月龄、5～6月龄、8～9月龄、11～12月龄、1岁5～6月、1岁11月～2岁0月、2岁5～6月、2岁11月～3岁0月时进行健康随访，服务内容包括询问婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查、先天性心脏病筛查、发育性髋关节脱位筛查、口腔保健，做生长发育和心理行为发育筛查，进行健康指导；在8-12月龄进行儿童发育筛查（丹佛发育筛查法（DDST））。

在婴幼儿6～9、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。

从6月龄起至3岁，每年进行一次听力筛查，可使用听性行为观察法，有条件者可使用筛查型耳声发射。

4．预防接种管理

（1）及时为儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。

（2）采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。

（3）根据《北京市免疫规划疫苗免疫程序及说明（2017年版）》，对适龄儿童进行预防接种。

5.儿童中医药健康管理服务

在儿童6、12、18、24、30、36月龄时，与儿童常规体检结合，对儿童家长进行儿童中医药健康指导，具体内容包括：

（1）向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；

（2）在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。

6.学龄前儿童健康管理

每年为3～6岁儿童提供一次健康管理服务，服务内容包括膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育筛查，血常规检测、先天性心脏病筛查、视力筛查、听力筛查和口腔保健，并进行健康指导。

7.儿童营养性疾病管理（健康问题处理）

对发现的维生素D缺乏性佝偻病、营养性缺铁性贫血、营养不良、超重、肥胖等进行登记管理，其中部分疾病按相应要求做专案管理，必要时转诊。

三、孕产妇服务包

1.孕早期健康管理

（1）孕6周后，孕13周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，在妇幼保健网络信息系统中准确录入相关信息，发放识别码，以便相关机构及时开展孕产妇管理工作，并进行第1次产前随访。

（2）开展孕妇健康状况评估：

询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，必要时进行一般体检、妇科检查和相关实验室检查。

（3）开展孕妇健康状况评估和孕早期个人卫生、心理和营养保健指导；特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知；

（4）根据检查结果填写第1次产前随访服务记录表，进行高危孕妇初筛，填写高危初筛表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在1周内随访转诊结果，并将追访结果录入妇幼信息系统。

2.孕中期健康管理

（1）对孕16～20周、21～24周孕妇各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。

（2）孕妇健康状况评估：

通过孕期追访，对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别高危重点孕妇。

（3）对未发现异常的孕妇：

进行孕期的个人卫生、心理、运动、营养指导和预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。

（4）对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议加强管理；随访中若发现有异常情况，建议其及时转诊。

并将高危追访信息录入妇幼信息系统，极严重高危及不宜妊娠上报妇幼保健院，必要时入户高危追访。

3.孕晚期健康管理

（1）督促孕产妇在孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访。

（2）开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。

（3）对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数；随访中若发现有异常情况，建议其及时转诊。

将高危追访信息录入妇幼信息系统，极严重高危及不宜妊娠上报妇幼保健院，必要时入户高危追访。

4.产后访视

（1）产褥期健康管理：

收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，于出院后3～7天内到产妇家中进行产后访视，访视后及时将信息录入妇幼信息系统。

产后访视过程中应加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。

通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况；

对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理

发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗；

通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况

5.高危孕产妇管理

按《高危孕产妇管理要求》实行分类、分级管理，定期生成《北京市高危孕产妇管理登记册》。

四、老年人服务包

对65岁以上老年人每年提供一次免费体检，主要包括：

1.生活方式和健康状况评估

通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

2.体格检查：

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

3.辅助检查：

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、心电图检测和腹部黑白B超（肝、胆、胰、脾）。

4.健康指导：

告知健康体检结果并进行相应健康指导。

（1）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

（2）对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。

（3）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

告知或预约下一次健康管理服务的时间。

（4）告知下次健康体检时间。

5.中医药健康管理服务：

享受中医体质辨识、中医四季养生保健、中医慢性病管理等服务。

五、高血压患者服务包

1.筛查

（1）对辖区35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。

（2）诊疗中发现的高危人群建议其定期筛查。

（3）诊疗服务中发现血压异常患者预约其复查。

（4）已确诊的原发性高血压患者纳入健康管理。

（5）发现可疑继发性高血压患者，或是存在危急情况，及时转诊。

2.随访评估并进行分类干预

（1）高血压患者首诊书写规范的首诊病历（SOAP），并进行随访评估，确定危险分级，并进行分类干预。

（2）每年提供至少4次面对面的随访，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求进行随访，随访记录及时录入居民健康档案和信息系统。

（3）发现血压控制不满意，结合患者是否出现药物不良反应和新的并发症，或是原有并发症加重，应建议其转诊到上级医院，并在2周内主动随访转诊情况；

（4）对管理的患者要进行有针对性的健康教育，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（5）未能按照要求接受随访的健康管理患者，主动与患者联系，保证管理的连续性。

3.健康体检

（1）管理的高血压患者每年进行1次较全面的健康体检（65岁以上可结合老年人健康体检进行，可与随访相结合），包括常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（2）管理患者的年度体检结果及时录入到居民健康档案健康体检表和社区卫生信息系统。

4.对符合条件的高血压患者在社区享受2个月的长处方（参照北京市卫生和计划生育委员会《关于在本市社区卫生服务机构实施长处方服务有关工作的通知》京卫基层〔2017〕3号）文件执行）。

六、糖尿病患者服务包

1.筛查

（1）对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（2）诊疗中发现的高危人群建议其定期筛查。

（3）诊疗服务中发现血糖异常患者预约其复查。

（4）已确诊的2型糖尿病患者纳入健康管理。

（5）发现可疑其他类型糖尿病，或是存在危急情况，及时转诊。

2.随访评估并进行分类干预

（1）糖尿病患者首诊书写规范的首诊病历（SOAP），并进行随访评估，并进行分类干预。

（2）每年提供至少4次面对面的随访，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求进行随访，随访记录及时录入居民健康档案和信息系统。

（3）管理的2型糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测。

（4）发现血糖控制不满意，结合患者是否出现药物不良反应和新的并发症，或是原有并发症加重，应建议其转诊到上级医院，并在2周内主动随访转诊情况；

（5）对管理的患者要进行有针对性的健康教育，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（6）未能按照要求接受随访的健康管理患者，主动与患者联系，保证管理的连续性。

3.健康体检

（1）管理的糖尿病患者每年进行1次较全面的健康体检（65岁以上可结合老年人健康体检进行或与随访相结合），包括常规体格检查，空腹血糖检测，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（2）管理患者的年度体检结果及时录入到居民健康档案健康体检表和社区卫生信息系统。

4.对符合条件的糖尿病患者在社区享受2个月的长处方（参照北京市卫生和计划生育委员会《关于在本市社区卫生服务机构实施长处方服务有关工作的通知》京卫基层〔2017〕3号）文件执行）

七、严重精神障碍患者服务包

1.患者信息管理

将严重精神障碍患者纳入管理时，为患者进行一次全面评估，并为其建立居民健康档案。

2.随访评估

对管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。

3.分类干预

根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

4.健康教育、康复指导

每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

5.健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与（或）患者本人同意后，每年为享受免费药物治疗的严重精神障碍患者提供专项化验检查4次（每季度1次），内容包括：

血常规、尿常规、肝功能一项、心电图等；每年为在档管理的严重精神障碍患者至少提供1次免费体检，体检内容包括：

一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图。

八、结核病患者服务包

1.可疑者推介转诊

首诊医生在诊疗过程中发现肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者后，及时对患者进行健康教育并将其推荐转诊到区结核病定点医疗机构；社区医务人员通过电话、家访等方式对辖区内非结防机构报告的（疑似）肺结核患者及其密切接触者进行健康教育，并督促患者到区结核病定点医疗机构就诊。

2.患者随访管理

对辖区内（包括外来人群）确诊的肺结核患者开展督导服药管理，包括培训家庭督导员、定期对患者进行访视（包括面访及电话）及健康教育，掌握患者服药及不良反应发生情况、督促患者按期进行复诊及开展相关检查等，保证其规律全程完成抗结核治疗。

九、冠心病患者服务包

1.筛查

（1）在基层医疗机构就诊，由二级以上医院明确诊断冠心病的患者。

（2）健康体检、健康教育讲座及咨询时发现患者。

（3）为居民建立健康档案是发现的患者。

（4）其他途径发现的患者。

2.转诊

对符合下列指证之一的患者，需要向上级医院转诊：

（1）首次发生心绞痛。

（2）无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变。

（3）首次发现的陈旧性心肌梗死。

（4）新发心肌梗死或可疑心肌梗死。

（5）不稳定心绞痛。

（6）新近发生的心力衰竭。

（7）正在恶化的慢性心力衰竭。

（8）需要调整的治疗方案者。

（9）需要做进一步检查者。

（10）患者病情稳定，定期到专科的常规随访。

（11）患者要求转诊。

3.对符合条件的冠心病患者在社区享受2个月的长处方。

4.65岁以上患者每年可结合老年人健康管理进行一次免费体检。

5.合并有高血压、糖尿病的患者，按照高血压和糖尿病管理要求进行管理。

十、脑卒中患者服务包

1.筛查。

筛查途径包括：

（1）健康体检。

（2）居民健康档案、社区诊断等。

2.转诊。

对符合下列指证之一的患者，需要向上级医院转诊：

（1）突然出现的面部、上肢、下肢麻木或无力，尤其是单侧肢体。

（2）突然说话或理解困难。