医院病案室管理制度与医院病案服务管理制度汇编精品.docx

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医院病案室管理制度与医院病案服务管理制度汇编精品

医院病案室管理制度与医院病案服务管理制度汇编

医院病案室管理制度

病案管理目录一、管理组织二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保管制度四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、相关法律法规和规定1、《医疗机构病历管理规定》

2、《病历书写基本规范》3、出院病历内容排序九、相关表格1、移交病历登记表2、病案借阅登记表（附：

示踪卡）3、病案复印登记表深红医务字20**05号关于成立病案管理委员会的通知各科室：

为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。

（一）成员如下：

主任：

副主任：

委员：

（二）职责

（1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。

（2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。

（3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。

（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。

（5）组织与病历书写有关的教育培训。

（6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。

（三）会议制度时间：

每季度第一个月的星期四下午5：

00召开参加人员：

全体委员及有关人员参加主持：

主任委员召集：

医务科（医院病案室管理制度）内容：

研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。

附：

1、各科室（部门）病案管理相关责任2、病历保管制度3、病历查阅及复制制度二OO九年一月一日各科室（部门）病案管理相关责任病案管理工作不是一个科室或

一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。

病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。

（1）挂号、住院、收费处和病案室责任①准确使用病案号。

2认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。

3严格住院病人病案的传递。

4按病案整理要求收集和整理资料。

5按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。

6对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。

7开展随访工作。

（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任1）住院医师的责任：

1仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。

2认真书写（记录）病案。

3爱护保管好病案。

2）护士的责任：

1按操作常规填写护理记录。

2保管好科室内病案和其它影像等资料。

3负责转交出院病案。

篇二：

中山医院病案室工作制度。

病案室工作制度一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。

二、住院病人应有完整的病案，病人出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。

三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医教科批准方可进行。

四、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。

做好病案资料的编码，首页微机录入。

五、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。

六、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医教科批准给予复印。

七、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

八、病案装订岗位职责：

（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。

（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。

准确率达98%,对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。

（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。

（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。

九、病案室管理人员职责

1、经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

2、负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；

3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。

提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。

十、管理流程1.日常管理凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。

按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。

病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。

住院病案不外借。

使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

严守病案资料保密制度。

住院病案原则上要永久保存。

（5）病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。

重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。

（6）每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。

及时为科室提供病案检索服务；（7）外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。

2.病案供应患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。

非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。

下列情况可提供病案，但必须于当日归还：

尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经

院长批准后，可提供复印材料）。

3.病案编目编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。

认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。

4.病案交接凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。

临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。

无出院者的病案，住院处概不结账。

病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。

各科室每日将出院病案交病案室，交接时须办理签字手续。

（5）特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。

（6）送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。

（7）凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。

（8）病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。

按时向领导书面报告病案归档及管理情况。

5.病案借阅本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。

必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医教科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。

院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。

进修医师查阅病案，凭科主任批

准证明，但不得借出病案室。

患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。

（5）医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。

法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。

6.病历质量控制病历质控由住院病例质控系统自动审核，对存在问题的病历由医教科登记缺陷和错误后，通知科室进行修改修改。

审修好的病历定时定期送回病案室。

对部分病历书写不合格的医师，由科主任、医教科提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

医教科坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。

病历质量查房结果纳入医教科工作质量检查内容。

十一、不合格的控制

1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

2.经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。

3.病历书写质量控制由医教科负责，病案室只提供所需病历。

4.篇三：

医院病案管理制度。

病案管理制度一、病案室病历管理规定

（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都

应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

（二）只允许

患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。

（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。

二、病房病历管理规定

（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

特殊情况由医务科及时办理。

（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

（三）住院病历因医疗活动需要带

离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

（四）病区医务人员应当严格病历管理，

严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

（七）病历封存的处理程序：

封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）

医院病案服务管理制度

病案服务管理制度一、实行全面服务管理和全程质量控制。

明确服务内容并将其纳入日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证服务管理制度的落实。

二、以规章制度和服务常规为依据，并不断修订完善。

三、对相关医务人员及管理人员，患者及其代理人，公安机关，检察院，法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员提供病案服务，对其面带微笑，主动接待，做好沟通。

细心耐心讲解复印及调阅病例所需手续，按照顺序依次有序的进行病历复印服务。

四、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案。

五、再入院患者需参阅以前的住院病案时，由本院医生携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案室办理借阅手续，三日内归还。

六、因科研需要借阅病案时，借阅者经医务处批准后，一律在病案室内查阅，严禁带出。

出院病案资料为临床医、教、研工作服务，非本院临床人员不得借阅。

借阅者不得擅自转抄、复制病案，不得泄漏患者隐私。

七、病案室全面负责全院病案的复印、复制工作，其他任何部门和个人不得复印、复制患者的病案资料。

可为申请人复印的病案资料包括：

门急诊病例、住院病例中的首页、出入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查

（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、病理报告、护理记录。

除公检法办理案件需查阅、复印或者复制病历资料的，在由医务处批准后，公安司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

八、涉及医疗纠纷或案件的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务处妥善处

理，任何个人未经医务处批准，不得转借、转抄或复印。

九、复印病案资料经申请人核对无误后，复印需经病案室盖章生效。

十、病案室所有工作人员加强专业学习并定期继教考核，每月根据患者反馈的服务调查信息进行工作评估，及时发现问题、解决问题，提高服务质量。

篇二：

**医院病案服务管理制度。

**医院病案服务管理制度为加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，特制定病案服务管理制度。

一、医院受理下列人员和机构复印病案资料的申请：

1、患者本人或其代理人；

2、死者近亲属或其代理人；

3、保险机构；

4、公安机关、检察院、法院。

二、病案复印时间1、申请时间：

正常情况下病人在出院7个工作日后方可到病案室申请复印归档病案。

运行病案如按规定需要复印的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病案。

2、复印时间：

周一至周五（法定节假日除外），上午：

8：

30〜11:

30,下午：

3：

30〜6：

00（夏季）2：

30〜5：

00（冬季）。

三、受理复印病案资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人

与患者代理关系的法定证明材料（授权委托书）；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明（介绍信）及执行公务人员的有效身份证明（2人以上）后予以协助。

7、以上证明材料由病案室及医务科进行审核。

四、复印病案流程

1、申请。

患者或代理人或代理机构出示相关证明，向就诊科室提出申请，填写《**医院病案复印申请单》，并提交病案室及医务科，经审核合格后方可复印。

2、缴费。

根据《医疗机构病历管理规定》第18条的规定，我院患者复印病案资料，按0.5元每张（A4纸、单面）收取工本费。

申请人统一到门诊收费处交费。

3、复印。

病案管理人员在申请人在场的情况下，将规定允许复印的病案部分进行复印核实。

复印完毕由病案人员核对复印件无误，在复印件上注明与原件一致，注明页数；已复印的原件应加盖“已复印”印章。

5、盖章。

病案复印件应装订成册，首页印盖“**医院病案复印专用章”，病案边缘加盖“**医院病案复印专用章”骑缝章，以保证复印资料的完整。

6、资料存档。

复印完毕交病人后，病案管理员将申请书及相关材料存入病人的病案袋中。

五、复印病案内容我院为申请人复印的病案资料包括：

入院证、病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术记录、病理报告和出院记录。

六、病案室为我院复印病历的指定场所，任何人未经许可不得擅自复印，复印病历，病案室需登记备案。

七、医生、医务科及病案室工作人员，不得以任何理由故意拖延时间或拒绝患方提出复印病历的要求。

八、本制度自下发之日起执行。

篇三：

病案服务管理制度、规范及程序。

病案服务管理制度、规范及程序为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。

一、服务对象病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。

二、病案服务管理制度

（一）依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。

具体细则参照我院《病案借阅复印制度》。

（二）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。

具体细则参照我院《病案及信息

安全管理制度》。

（三）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。

（四）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

三、病案服务规范与程序

（一）复印或复印病历资料的申请：

1、患者本人或其代理人2、死亡患者的代理人或其近亲属3、保险机构4、公安、司法机关

（二）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：

申请人提出申请出申请→提提供有关证明材料出申请→提病案室复印出申请→提申请人缴费出申请→提医务科盖章（三）由病案室负责受理复印或者复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

（四）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

由病案室工作人员在病案室，将需要复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或者复制。

（五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，由医务科加盖证明印记。

（六）因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后查阅。

阅后应当立即归还。

不得泄露患者隐私。

（七）病案室复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。