家庭医生签约服务协议书1003定.docx
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家庭医生签约服务协议书1003定
家庭医生签约服务协议书
甲方：
（医疗机构）
甲乙双方共同确定团队为乙方提供家庭医生签约服务。
团队责任医生：
，签约身份，工作单位，电话。
团队成员：
1.，签约身份，电话
2.，签约身份，电话
3.，签约身份，电话
4.，签约身份，电话
5.，签约身份，电话
乙方（户主）：
身份证号：
家庭成员电话：
，现住址：
户内成员数：
名，其中健康人群人，患病人群人。
家庭医生变更：
１.变更为，电话，变更日期
２.变更为，电话，变更日期
３.变更为，电话，变更日期
为充分发挥基层卫生服务网作用，促进基层医疗卫生服务向健康管理转变，逐步构建科学合理就医新秩序，增强群众对基本卫生服务的获得感，本着平等、自愿、就近的原则，经双方协商，现乙方自愿向甲方申请开展家庭医生签约服务并签订本协议。
一、服务期限：
壹年，自年月日起至年月日止。
期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约，续约至年月日。
二、服务内容：
以公共卫生服务、基本医疗服务、个性化健康管理服务为主，落实“优先预约、优先转诊、上门服务”，建立绿色通道，优先为签约家庭患者提供服务。
三、服务费用收费标准及支付方式：
根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。
家庭医生为签约居民家庭提供的基本公共卫生服务，由国家基本公共卫生服务项目专项经费支付；为签约居民家庭提供的个性化健康管理服务，按服务包的项目和价格标准，由签约居民个人支付相应部分。
四、甲乙双方的职责、权利和义务
（一）甲方职责和义务
1.利用区-乡（镇、街）-村（站）三级服务网络为乙方开展服务宣传，设立签约服务宣传栏，发放相关宣传资料，公示签约服务政策、流程、内容、团队信息等。
2.在协议签订时，应充分告知乙方约定的服务内容、服务方式、服务标准、期限和权利义务、医疗风险等信息，送达签约服务联系卡。
3.在签约年度内向乙方提供约定的服务内容。
4.严格按照《国家基本公共卫生服务规范》、《基本医疗服务规范》等医疗卫生服务规范提供服务。
5.开展上门医疗服务时，要充分告知乙方医疗风险，并征得乙方同意后，方可提供上门医疗服务。
6.负责家庭医生团队监督管理和绩效考核。
7.在签订服务协议时向有个性化付费项目的乙方收取签约服务费，并开具规定的收费票据。
8.按照国家有关法律法规，保护乙方个人和家庭成员隐私。
（二）乙方权利和义务
1.自愿申请甲方提供家庭医生签约服务。
2.年度内只能与一个家庭医生签约服务团队签订服务协议，并对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责。
3.接受甲方签约服务宣传，并将健康状况、变化情况以及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方。
4.在签约年度内获得约定的服务内容。
5.积极参与、配合甲方开展基本医疗、公共卫生和个性化健康管理等服务以及与疾病防治相关的各种活动。
6.如出现健康问题应及时告知甲方，如需签约家庭医生上门服务，应提前24小时预约，并同意承担上门服务过程中的医疗风险。
7.有个性化付费项目的，在签订服务协议时向甲方支付服务费。
8.在其他医疗机构接受的医疗服务由其他医疗机构负责。
9.家庭成员新增或减少，住址、联系方式变动，外出务工等应及时告知甲方，以便甲方开展相关工作。
10.乙方作为患者应该履行的其他义务。
五、本协议是甲乙双方的真实意愿表示，对双方具有法律约束力。
如有违约，违约方应承担相应的法律责任。
六、如甲乙双方在履行本协议过程中发生纠纷，双方应通过友好协商予以解决或由当地医疗纠纷调解委员会调解。
协商不成或一方不愿协商，双方均可向有管辖权的法院提起诉讼。
七、本协议自签订之日起生效。
八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
九、本协议为试行版本，如与国家相关法律法规有抵触，以国家法律法规为准。
成员姓名
与户主
关系
性别
年龄
身份证号码
健康
状况
疾病名称
服务包
类别
备注
甲方签字（签章）：
乙方签字（签章）：
家庭医生签字：
年月日年月日
家庭医生签约服务工作记录表
序号
姓名
服务日期
服务形式
服务内容
医生签名
服务对象或家属签名（指印）
1
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家庭医生签约服务工作记录表
序号
姓名
服务日期
服务形式
服务内容
医生签名
服务对象或家属签名（指印）
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家庭医生签约服务工作记录表
序号
姓名
服务日期
服务形式
服务内容
医生签名
服务对象或家属签名（指印）
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家庭医生签约服务项目
签约项目
签约服务包类型
适宜对象
服务内容
村卫生室（社区卫生服务站）承担项目
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）承担项目
区级医疗机构承担项目
省市级医疗机构承担项目
一
基础包
免费
所有家庭成员
基本公共卫生服务：
提供基本公共卫生服务中涉及家庭和个人服务的质量和及时性；基本医疗服务：
提供常见病、多发病的诊疗服务，疾病康复指导、转诊服务等。
共同承担
共同承担
--
--
二
初级包
一型
所有家庭成员
基础包+每年为家庭成员开展个性化健康状况评估，制定健康计划。
基础包+发放健康宣传画；发放健康用品；落实健康指导计划，每年上门指导不少于2次。
基础包+提供健康宣传画；每年为家庭成员开展健康状况评估。
制定健康指导计划；每年上门随访评估不少于2次。
提供专家会诊，健康指导。
提供专家会诊，健康指导。
二型
所有家庭成员
基础包+提供中医健康指导和食疗保健服务。
基础包+发放健康宣传画；每年为家庭成员提供食疗保健服务不少于2次，发放健康用品。
基础包+提供健康宣传画；每年指导村医开展中医健康服务不少于2次，提供健康用品。
提供专家会诊、健康指导。
提供专家会诊、健康指导。
三型
所有家庭成员
基础包+免费上门巡视；提供健康体检1次，血常规检查1次。
基础包+发放健康宣传画；每年免费上门巡诊不少于2次；发放健康用品。
基础包+提供健康宣传画；每年为家庭成员开展健康体检服务1次；血常规检查1次；上门巡诊不少于2次；提供健康用品。
提供专家会诊、健康指导。
提供专家会诊、健康指导。
家庭医生签约服务项目
签约项目
签约服务包类型
适宜对象
服务内容
村卫生室（社区卫生服务站）承担项目
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）承担项目
区级医疗机构承担项目
省市级医疗机构承担项目
三
中级包
⌒包含初级包︶
一型
中医特色服务
提供常见病、多发病的中医健康指导，制定个性化的中医健康计划，运用食疗保健和常用的中医适宜技术为服务对象提供一个疗程的治疗服务。
每年提供常见病、多发病的中医健康指导，食疗保健咨询和简单的中医适宜技术服务不少于4次。
制定个性化的中医健康计划；每年提供健康咨询和较为复杂的中医适宜技术服务不少于4次。
指导制定个性化的中医健康计划；每年提供上门巡诊和健康指导不少于2次。
提供专家会诊，健康指导。
二型
慢性呼吸疾病患者
免费雾化治疗；提供氧气瓶（袋）等，每年在乡镇卫生院免费检查心电图、胸片各一次。
免费雾化治疗；租借氧气瓶（袋）；每年提供使用方法指导，规范用药不少于4次。
提供心电图、胸片检查。
每年提供用药处方及指导用药不少于4次；督促定期复查。
每年提供诊断、治疗指导和上门巡诊不少于2次。
提供专家会诊，健康指导。
三型
65周岁以上老人
对老年人定期探望一次，并将健康信息和体检结果反馈给本人或亲属；在基本公共卫生服务免费检查项目外，增加B超检查（肝、胆、双肾、前列腺或子宫附件）项目；对常见老年疾病、意外伤害提出防范建议。
每年探望上门巡诊不少于4次；发放健康信息和体检结果单；对常见老年性疾病、意外伤害提出防范建议。
提供B超检查（肝胆、双肾、前列腺或子宫附件），每年提供上门巡诊、健康指导和老年疾病预防干预不少于4次。
每年提供专家会诊、健康指导、健康评估不少于2次。
提供专家会诊、健康指导。
四型
高血压患者
每年可在基本公共卫生服务免费检查项目外享受一次免费尿常规、血脂、肾功能、心电图、B超检查。
每年提供巡诊随访不少于4次；掌握用药情况。
每年提供尿常规、血脂、肾功能、心电图、B超检查一次；每年上门巡诊和指导用药，掌握血压控制情况不少于4次。
每年提供专家会诊、健康指导、指导用药不少于2次。
提供专家会诊、健康指导。
家庭医生签约服务项目
签约项目
签约服务包类型
适宜对象
服务内容
村卫生室（社区卫生服务站）承担项目
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）承担项目
区级医疗机构承担项目
省市级医疗机构承担项目
三
中级包
︵包含初级包︶
五型
糖尿病患者
全年免费监测血糖，每年可接受免费血尿常规、B超（肝胆、双肾、胰脾）、心电图、血脂、肝肾功检查一次；提供用药指导。
每年进行随访不少于4次、规范管理，全年免费监测血糖。
每年提供血尿常规、血脂、肝肾功能、心电图、B超检查一次；每年上门巡诊和指导用药，掌握血糖控制情况不少于4次。
每年提供专家会诊、健康指导、指导用药不少于2次。
提供专家会诊，健康指导。
六型
重大疾病患者
联系市区级专家会诊及住院，定期上门访视；每年提供血尿常规、B超（肝胆、双肾、胰脾）、心电图、血脂、肝肾功检查一次；提供心理疏导。
每年上门访视、提供必要的上门服务、心理疏导、医药服务技术支持不少于4次。
联系市区级专家会诊及转诊；每年上门访视不少于4次；每年提供血尿常规、B超（肝胆、双肾、胰脾）、心电图、血脂、肝肾功检查一次。
每年提供会诊、康复指导和上门巡诊不少于4次。
每年提供专家会诊、治疗指导、康复指导、用药指导不少于4次。
七型
残疾人
残疾人家庭无障碍改造指导，常用肢体康复器材租借，肢体残疾人改善运动功能，生活自理能力、社会适应能力相关训练；常用康复器具；上门针灸服务；每年提供尿常规、B超（肝胆、双肾、胰脾）、心电图、血脂、肝肾功检查一次。
每年提供肢体残疾人改善运动功能，生活自理能力、社会适应能力相关训练指导不少于4次；常用康复器具指导；上门针灸服务。
每年提供残疾人无障碍改造指导不少于4次；常用康复器材租借；每年提供尿常规、B超（肝胆、双肾、胰脾）、心电图、血脂、肝肾功检查一次。
每年提供专家会诊、健康指导、康复指导不少于2次。
优先办理住院。
提供专家会诊、健康指导。
优先办理住院。
家庭医生签约服务个性化服务包项目
签约项目
签约服务包类型
适宜对象
服务内容
村卫生室（社区卫生服务站）承担项目
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）承担项目
区级医疗机构承担项目
省市级医疗机构承担项目
个性化服务包
︵中级包包含初级包︶
一型
地方病人群
提供地方病的预防、康复、食疗保健指导，制定健康教育计划；每年提供血常规、尿常规、血糖、心电图、B超、X光片检查各一次。
提供地方病的预防、康复、食疗指导，咨询和制定健康教育计划；每年上门巡诊不少于4次。
提供血常规、尿常规、血糖、心电图、B超、X光片检查各一次；指导制定健康教育计划；每年上门巡诊不少于4次。
每年提供专家会诊、健康指导不少于2次。
提供专家会诊、健康指导。
二型
严重精神障碍患者
定期上门访视、随诊与康复指导；每年提供血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图、B超检查各一次。
每年上门访视、随诊与康复指导，对病人进行心理疏导不少于4次；制定有针对性的康复指导计划。
联系区级专家会诊、指导制定康复计划；每年上门巡诊不少于4次每年提供血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图、B超检查各一次。
每年提供专家会诊，健康指导不少于2次。
提供专家会诊、健康指导。
三型
脑卒中恢复期患者
提供健康指导，制定康复训练计划；每年提供血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图、B超检查各一次。
每年提供简单的中医适宜技术，上门巡诊不少于4次；制定健康指导计划。
指导制定康复训练计划、生活自理能力训练计划；每年上门巡诊不少于4次；每年提供血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图、B超检查各一次。
每年提供专家会诊、健康指导不少于2次。
提供专家会诊、健康指导。
四型
肺结核患者
定期入户随访，指导用药。
在治疗期间由卫生院提供血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图、B超检查各一次。
加强肺结核预防知识宣传，定期督导服药，随访管理；每年上门巡诊不少于4次。
每年指导用药，随访管理不少于4次；提供血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图、B超检查各一次。
每年提供专家会诊、健康指导不少于2次。
提供专家会诊、健康指导。
备注：
1.初级包收费标准为50元每人/每年，中级包（含个性化服务包）收费标准100元每人/每年；其中医保基金补偿50%，签约居民个人缴费比例按相关文件执行。
2.各级签约医生补助系数按相关文件执行。
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