有关麻醉药品登记的各种表格.docx

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有关麻醉药品登记的各种表格

表1

年度麻醉药品注射剂购用计划表

药品名称

规格

计量

单位

上年度

申请用量

上年度

实际用量

本年度

申请用量

卫生行政部门

核定用量

填报医疗机构（公章）

联系电话：

医疗机构法定代表人（签章）

填报人：

（签章）

年月日

卫生行政部门审批意见

印章

年月日

说明：

此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。

表2

麻醉药品注射剂增补购用计划表

报请时间：

年月日

药品名称

规格

计量

单位

上年度库存量

本年度原

核定用量

本年度

增补用量

卫生行政部门

核定用量

填报医疗机构（公章）

联系电话：

医疗机构法定代表人（签章）

填报人：

（签章）

年月日

卫生行政部门审批意见

印章

年月日

说明：

此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。

表3

麻醉药品注射剂使用情况统计表

医疗机构名称：

期间：

年月日至年月日

品名

规格

单位

批号

有效期

上年度库存量

本年度原核定用量

目前已购买量

期间使用量

现库存量

备注

总计

手术用数量

非手术用数量

表4

麻醉药品、第一类精神药品出入库记录

药品名称：

剂型：

规格：

生产单位：

单位：

日期

凭证号

批号

有效期

供货/领出

单位

入库验收

出库

结存

购进数量

质量情况

验收结论

验收人

复核人

保管人

发出数量

发药人

复核人

领用人

数量

表6

麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表

药品名称：

剂型：

规格：

单位：

固定基数：

日期

生产单位

批号

有效期

领回数量

使用数量

结存数量

记录人

备注

说明：

基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。

基数设定应切合实际。

表7

不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录

报告部门：

报告日期：

年月日编号：

品名

剂型

规格

生产单位

批号

有效期

单位

数量

不合格原因：

拟处理意见：

报告人：

复核人：

审批处理意见：

审批人：

审批日期：

年月日

（公章）

处理结果：

经办人：

复核人：

日期：

年月日

表8

麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录

日期

药品名称

规格

单位

空安瓿批号

数量

是否为原批号

交回部门

交回人

接受部门

接受人

换领药品数量

单位

说明：

1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。

2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。

表9

麻醉药品、第一类精神药品退库记录

品名

剂型

规格

生产单位

批号

单位

退库数量

质量情况

退库原因

退库部门：

经手人：

审批人：

复核人：

年月日

收药部门：

经手人：

审批人：

复核人：

年月日

说明：

本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。

表10

麻醉药品废贴回收、销毁记录

科（区）名称：

贴剂名称：

规格：

单位：

贴

日期

回收

销毁

结余数

患者姓名

经手人

复核人

回收数

经手人

监销人

销毁数

说明：

麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。

表11

麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录

一、安瓿销毁审批印鉴卡号：

申请部门

销毁物品名称

空安瓿

单位

支

数量

空安瓿的收

集起止日期

年月日至年月日

拟销毁地点

拟销毁方式

经办人

联系电话

经办人：

年月日

批准人：

年月日

二、空安瓶销毁清单

品名

规格

单位

数量

批号

有效期

生产单位

三、现场销毁记录

销毁日期：

年月日销毁地点：

销毁方式：

销毁人：

复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：

负责销毁的部门：

卫生行政部门：

（印章）（印章）

年月日

说明：

此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。

表12

麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表

印鉴卡号：

品名

规格

单位

数量

批号

有效期

生产单位

报废原因

申请报废部门

医疗机构审批意见

（印章）

审批人：

审批日期：

年月日

卫生行政部门意见

（印章）

审批人：

审批日期：

年月日

销毁日期

销毁地点

销毁方式

特药管理员

现场负责人

卫生行政部门名称

卫生行政部门监销人

说明：

1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。

2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。

3、此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。

表13

麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单

报告部门：

报告日期：

年月日编号：

品名

剂型

规格

生产单位

批号

数量

失窃时间

失窃情况描述：

报告人：

报告时间：

年月日

处理意见：

审批人：

审批日期：

年月日

处理结果：

经办人：

复核人：

日期：

年月日

说明：

麻醉药品、第一类精神药品失窃应及时向当地卫生行政部、公安部门、药监部门和报告。

表14

麻醉药品、第一类精神药品值班交接记录

部门：

药品名称：

时间

交班时数量

接班人

确认数量

交班人

接班人

备注

年

月日时分

月日时分

月日时分

月日时分

月日时分

月日时分

月日时分

月日时分

月日时分

月日时分

月日时分

月日时分

月日时分

月日时分

月日时分

月日时分

月日时分

月日时分

规格：

剂型：

单位：

双辽市医疗机构第一类精神药品、麻醉药品使用

（上、下）半年报表

药品名称

规格

初期库存

购进数量

使用数量

期末库存

备注

填报单位（公章）　　填报人：

　　联系电话：

　　填报日期：

年月日

　　注：

1.填报数据为前年11月20日至本年6月25日、7月20日至11月25日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。

　　2.请各医疗机构于每年6月20日、11月20日前将一式两份报表报卫生局医政科。