施工单位上报监理表格样本.docx
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施工单位上报监理表格样本
CB01
施工技术方案申报表
（承包［］技案号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方今提交____________________________________工程（名称及编码）
□施工组织设计
□施工办法筹划
□工程测量施测筹划和方案
□施工工法
□工程放样筹划
□专项实验筹划和方案
□
请贵方审批。
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB02
施工进度筹划申报表
（承包［］进度号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方今提交____________________________________工程（名称及编码）
□施工总进度筹划
□施工年进度筹划
□施工月进度筹划
□
请贵方审批。
附件：
1．施工进度筹划
2．图表、阐明书共_____页。
3．
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB03
施工图用图筹划报告
（禹龙［］图计01号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方今提交_漳河灌区续建配套与节水改造工程（名称及编码）
□（总）用图筹划
□时段用图筹划
请贵方审核。
附件：
1．施工用图筹划
承包人：
项目经理：
日期：
年月日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：
签收人：
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB04
资金流筹划申报表
（承包［］资金号）
合同名称：
合同编号：
单位：
致：
（监理机构）
我方今提交____________________________________工程项目资金流筹划，请贵方审核。
年
月
工程和材料
预付款
完毕工作量付款
保存金扣留
其它
应得付款
合计
附件：
筹划使用金额计算阐明
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB05
施工分包申报表
（承包［］分包号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
依照施工合同商定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人。
经考察，所选分包人具备按照合同规定完毕所分包工程资质、经验、技术和管理水平、资源和财务能力，并具备良好业绩和信誉，请贵方审核。
分包人名称
分包工程编码
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额
（万元）
占合同总金额比例（％）
合计
附件：
分包人简况（涉及分包人资质、经验、能力、信誉、财务、重要人员经历等资料）。
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审核、发包人批准后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB06
现场组织机构及重要人员报审表
（承包［］机人号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
现提交第_____次现场机构及重要人员报审表，请贵方审核。
附件：
1．组织机构图。
2．部门职责及重要人员数量及分工。
3．人员清单及其资格或岗位证书。
4．
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
（审核意见）
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB07
材料/构配件进场报验单
（承包［］材验号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方于_______年____月____日进场工程材料/构配件如下表。
拟用于下述部位：
1．___________________；2．___________________；3．___________________。
经自检，符合技术规范和合同规定，请贵方审核，并准予进场使用。
序号
材料/构配件名称
材料/构配件来源、产地
材料/构配件规格
用途
本批材料/构配件数量
承包人实验
试样来源
取样地点、日期
实验日期、操作人
实验成果
附件：
1．出厂合格证。
2．检查报告。
3．质量保证书。
4．
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
（审核意见）
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CB08
施工设备进场报验单
（承包［］设备号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方于_______年____月____日进场施工设备如下表。
拟用于下述部位：
1．
2．
3．
经自检，符合技术规范和合同规定，请贵方审核，并准予进场使用。
序号
设备名称
规格型号
数量
进场日期
筹划
完好状况
拟用工程项目
设备权属
生产能力
备注
1
2
3
4
5
6
附件：
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
（审核意见）
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB09
工程预付款申报表
（承包［］工预付号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方承担__________________________________合同项目，根据施工合同商定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第_____次预付款，金额总计为（大写）____________________（小写___________），请贵方审核。
附件：
1．已具备条件。
2．计算根据及成果。
3．
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
通过审核后，监理机构将另行签发工程预付款付款证书。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同付款证书，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CB10
工程材料预付款报审表
（承包［］材预付号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
下列材料、设备我方已采购进场，经自检和监理机构检查，符合技术规范和合同规定，特申请预付款，请贵方审核。
项目号
材料、设备名称
规格
型号
单位
数量
单价
合价
付款收据编号
监理审核意见
1
2
3
小计
附件：
1．材料、设备采购付款收据复印件_____张。
2．材料、设备报验单_____份。
3．
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
经审核，本批材料预付款额为（大写）_______________________（小写___________）。
监理机构：
（全称及盖章）
总监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
作为CB31表附表，一同流转，审批结算时用。
CB11
施工放样报验单
（承包［］放样号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
依照施工合同规定，我方已完毕_____________________________________________施工放样工作，请贵方核验。
附件：
测量放样资料。
序号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注
（自检成果）
承包人：
（全称及盖章）
技术负责人：
（签名）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
（核验意见）
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CB12
联合测量告知单
（承包［］联测号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
依照工程进度状况和施工合同商定，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。
施测工程部位：
测量工作内容：
任务要点：
施测时间：
_______年____月____日至_______年____月____日
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
□拟于_______年____月____日派监理人员参加测量。
□不派人参加联合测量，你方测量后将测量成果报我方审核。
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB13
施工测量成果报验单
（承包［］测量号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。
单位工程名称及编码
分部工程名称及编码
单元工程名称及编码
施测部位
施测内容
施测单位
施测单位负责人：
（签名）
日期：
年月日
施测说明
承包人复查记录：
复检人：
（签名）
日期：
年月日
附件：
1．
2．
3．
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
（核验意见）
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB14
合同项目开工申请表
（禹龙［］合开工001号）
合同名称：
漳河灌区续建配套与节水改造工程项目同编号：
HBZH/SG/SB-1
致：
荆门江海土木工程征询有限责任公司漳河灌区节水改造与续建配套工程监理处
我方承担漳河灌区续建配套与节水改造工程项目工程合同项目工程，已完毕了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。
附件：
1．开工申请报告。
2．已具备开工条件证明文献。
3．
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
审批后另行签发合同项目开工令。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB15
分部工程开工申请表
（承包［］分开工号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
本分部工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。
申请开工分部工程名称、编码
申请开工日期
筹划工期
____年___月___日至____年___月___日
承包人施工
准备
工作
自检
记录
序号
检查内容
检查结果
1
施工图纸、技术原则、施工技术交底状况
2
重要施工设备到位状况
3
施工安全和质量保证办法贯彻状况
4
材料、构配件质量及检查状况
5
现场施工人员安排状况
6
风、水、电等必要辅助生产设施准备状况
7
场地平整、交通、暂时设施准备状况
8
测量及实验状况
附件：
□分部工程进度筹划
□分部工程施工工法
□
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
开工申请通过审批后另行签发开工告知。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同“分部工程开工告知”，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB16
设备采购筹划申报表
（承包［］设采号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
依照施工合同商定和工程建设需要，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。
序号
名称
品牌
规格/型号
厂家/产地
数量
拟采购日期/筹划进场日期
备注
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB17
混凝土浇筑开仓报审表
（承包［］开仓号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
单元工程编码
申
报
意
见
重要工序
具备情况
备料状况
基面清理
钢筋绑扎
模板支立
细部构造
混凝土系统准备
附：
自检资料
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
（审批意见）
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB18
单元工程施工质量报验单
（承包［］质报号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
__________________________________单元工程（及编码）已按合同规定完毕施工，经自检合格，报请贵方核验。
附：
__________________________________单元工程质量评估表。
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
（核验意见）
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CB19
施工质量缺陷解决办法报审表
（承包［］缺陷号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方今提交____________________________工程质量缺陷解决办法，请贵方审批。
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
单元工程编码
质量缺陷
工程部位
质量缺陷状况简要说明
拟采用解决措施简述
附件目录
□解决办法报告
□修复图纸
□
筹划施工时段
_______年____月____日至_______年____月____日
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
（审批意见）
监理机构：
（全称及盖章）
总监理工程师
（签名）
/监理工程师：
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB20
事故报告单
（承包［］事故号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
______年____月____日____时，在_______________发生_____________________事故，现将事故发生状况报告如下，待调查成果出来后，再另行作详细报告。
事故简述
已采用应急办法
下步解决意见
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发批复意见。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
随同监理机构批复意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB21
暂停施工申请报告
（承包［］暂停号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
由于发生本报告所列因素，导致工程无法正常施工，根据施工合同商定，我方申请对所列工程项目暂停施工。
暂停施工工程项目范畴/部位
暂停施工因素
引用合同条款
附注
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB22
复工申请表
（承包［］复工号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
________________________________工程项目，接到暂停施工告知（监理［］停工号）后，已于______年___月___日___时暂停施工。
鉴于致使该工程停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于______年___月___日___时复工。
附件：
具备复工条件状况阐明。
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB23
变更申请报告
（宜昌昌源［］变更01号）
合同名称：
桃花山三级站至一级站110KV输电线路工程合同编号：
致：
（监理机构）荆门江海土木工程征询有限责任公司
由于_1﹟__塔塔身安全距离不够_因素，我方今提出工程变更。
变更内容详见附件，请贵方审批。
附件：
1．工程变更建议书。
2．
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年12月5日
﹟监理机构初步意见
监理机构：
（全称及盖章）
总监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
设计单位意见
设计单位：
（全称及盖章）
负责人：
（签名）
日期：
年月日
发包人
意见
发包人：
（全称及盖章）
负责人：
（签名）
日期：
年月日
批复意见
监理机构：
（全称及盖章）
总监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构、设计单位、发包人3方审签后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB24
施工进度筹划调节申报表
（承包［］进调号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方今提交___________________________________工程项目施工进度调节筹划，请贵方审批。
附件：
施工进度调节筹划（涉及形象进度、工程量、工作量以及施工设备、劳动力筹划）。
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
阐明：
本表一式_____份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB25
延长工期申报表
（承包［］延期号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
依照施工合同商定以及关于规定，由于本申报表附件所列因素，我方规定对所申报________________________________工程项目工期延长______天，合同项目工期顺延______天，竣工日期从_______年____月____日延至_______年____月____日，请贵方审批。
附件：
1．延长工期申请报告（阐明因素、根据、计算过程及成果等）。
2．证明材料。
3．
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
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