人民调解文书格式.docx

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人民调解文书格式

_____人民调解委员会

调解卷宗

卷  名：

卷  号：

人民调解员：

调解日期：

立卷人：

立卷日期：

保管期限：

备  注：

卷内目录

序号

文书名称

页号

备注

1

人民调解申请书

3

2

人民调解受理登记表

4

3

人民调解调查记录

5

4

人民调解证据材料

5

人民调解记录

6-7

6

人民调解协议书

或人民调解口头协议登记表

8

7

人民调解回访记录

9

8

司法确认有关材料

9

卷宗情况说明

 10

10

封底

 11

人民调解申请书

申请人姓名    ，性别  ，民族  ，年龄  ，

职业或职务      ，联系方式     ，单位或住址         。

被申请人姓名   ，性别  ，民族  ，年龄  ，

职业或职务     ，联系方式      ，单位或住址              。

纠纷简要情况：

                                                                              。

当事人申请事项：

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人

 年  月  日

人民调解受理登记表

   年 月  日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解与之间的纠纷。

纠纷类型：

。

案件来源：

①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：

当事人（签名）：

登记人（签名）：

     人民调解委员会

  年  月  日

备注：

此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间：

地 点：

参加人：

被调查人：

记 录：

调查人（签名）：

被调查人（签名）：

记录人（签名）：

人民调解记录

时 间：

地 点：

当事人：

参加人：

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：

调解结果：

1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印）：

当事人（签名盖章或按指印）：

人民调解员（签名）：

记录人（签名）：

  年  月  日

人民调解回访记录

当事人     

调解协议编号     

回访事由       

回访时间       

回访情况：

回访人（签名）      

    人民调解委员会

   年  月  日

卷宗情况说明

立卷人          

       立卷人：

       审核人：

     立卷日期：

年 月日

附件：

编号：

人民调解员调解案件登记单

（存根）

   年  月  日，调解    与   之间的纠纷。

纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。

纠纷类型：

①婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基地纠纷④合同纠纷⑤损害赔偿纠纷⑥劳动纠纷⑦村务管理纠纷⑧山林土地纠纷⑨征地拆迁纠纷⑩环境污染纠纷

道路交通事故纠纷

物业纠纷

医疗纠纷

其他纠纷       

调解情况：

1、调解成功，达成①口头协议②书面协议。

2、调解不成，告知当事人通过①行政②仲裁③诉讼④其他途径解决。

调解员：

记录日期：

    人民调解委员会

………………………………………………………………………

编号：

人民调解员调解案件登记单

（正本）

  年 月 日，调解   与   之间的纠纷。

纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。

纠纷简要情况：

调解情况：

调解员：

记录日期：

    人民调解委员会

备注：

1、本单用于统计人民调解员调解纠纷工作量，由人民调解员填写。

2、在本单相关栏目序号上打√。

3、本单一式两联，正本联沿虚线裁下交人民调解员所在人民调解委员会，存根联由人民调解员留存。