等级医院评审33项核心条访谈.docx
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等级医院评审33项核心条访谈
33条核心条款访谈
2.3.4.2
评审
标准
【条】2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊
娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患
者获得连贯医疗服务。
【款】2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠
孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
（★）
评价
要点
【C】
1．医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗
死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与
高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有
明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2．急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科
室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责
任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、
有效的救治。
3．急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并
1．用关键质量指标与服
务时限来管理与协调各
个相关科室的服务。
2．有培训与教育，措施
落实到位。
3．职能部门知晓与履行监
管责任，对存在问题与
缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并
危重症患者来源与救
治能力在本区域具有
明显优势。
访谈
要点
【C】
1．您知道医院对“八大重点病种”的急诊服务流程与服
务时限有哪些明文规定？
从哪些方面怎样支持？
2．急诊服务体系中相关部门包括哪些？
有哪些责任明
确？
3．请问作为急诊服务流程体系相关责任部门人员，您知
晓您的履职要求吗？
【B】
1．您如何管理与协调各
个相关科室的服务？
2．有哪些培训与教育？
措施怎样落实到位？
3．职能部门怎样监管？
对存在问题与缺陷有哪些改进措施？
【A】
您知道危重症患者来源与救治能力在本区域具有哪些明显优势？
访谈
科室
医院领导、急诊科、门诊部及职能部门、各临床医
技科室。
访谈
人员
医院分管院领导，急诊科、门诊部及
其职能部门人员，各临床医技科室医务人
员。
2.6.1.1
评审
标准
【条】2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。
【款】2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）
评价
要点
【C】
1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进
行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同
时，能提供不同的诊疗方案。
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【B】符合“C”，并
1．患者或近亲属、授权委托人
对医务人员的告知情况能充
分理解并在病历中体现。
2．职能部门对上述工作进行督
导、检查、总结、反馈，有
改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
访谈
要点
【C】
1．请问您知道哪些保障患者合法权益的相关制
度？
2．（提问患者）医务人员怎样尊重您的知情选择
权利？
怎样及时告诉您病情、诊断、医疗措施和医疗风险？
为您提供不同的诊疗方案的选择吗？
3．请问您知不知道患者的合法权益？
尊重了吗？
【B】
1．请问您在病历中怎样体现授
权委托和病情告知？
2．请问职能部门怎样进行督导
检查？
【A】
请问进行了哪些持续改进？
访谈
科室
医院领导、医务科、临床医技科室及其相关职能
部门。
访谈
人员
医院分管院领导，医务科、各临床医技科室及其
相关职能部门人员、医师、护士，患者和家属。
2.7.1.1
\
评审
标准
评价
要点
【条】2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接
受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
【款】2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一
接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（★）
【C】
1．设立院领导接待室并执行院长接待日制度、意
见箱、投诉电话等。
2．设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，
并有登记记录。
3．定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全
教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚
措施。
4．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
5．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并
1．实行“首诉负责制”，科
室、职能部门处置投诉的职
责明确，有完善的投诉协调
处置机制。
2．有配备完善的录音录像设施
的投诉接待室。
3．职能部门对上述工作进行督
导、检查、总结、反馈，有
改进措施。
【A】符合“B”，并
1．每季召开一次专题
医疗纠纷投诉事件
的讨论会，各科科
主任均应参加通报
会。
2．职能部门对提出持
续改进措施有成效
评价的记录。
访谈
要点
【C】
1．您知道在哪里设立院领导接待室并执行院长接
待日制度、意见箱、投诉电话等？
2．哪个部门接待医疗纠纷投诉？
有哪些登记记
录？
3．怎样对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全
教育培训及相关法律法规培训和考试？
怎样培
训？
有哪些奖罚措施？
4．有哪些投诉管理相关制度及明确的处理流程？
【B】
1．如何实行“首诉负责制”？
科室、职能部门有哪些处置
投诉的职责？
有哪些投诉协
调处置机制？
2．您知道投诉接待室需要配备
哪些录音录像设施？
3．有哪些职能部门对上述工作
进行督导、检查、总结、反
【A】
1．多长时间召开一次
专题医疗纠纷投诉
事件的讨论会？
各
科科主任均应参加
通报会吗？
2．职能部门对提出持
续改进措施有哪些
成效评价的记录？
5．有哪些明确的投诉处理时限并得到严格执行？
馈有哪些改进措施？
访谈
科室
医院领导、后勤服务部、医务科、护理部、各临
床医技科室。
访谈
人员
医院分管院领导，后勤服务部人员，医务科、护
理部人员，各临床医技科室医务人员，患者和家
属。
3.1.2.1
评审
标准
【条】3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对
正确的患者实施正确的操作。
【款】3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行。
查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身
3.3.
份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）
评价
要点
【C】
1．有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检
验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前
患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应
让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性
别、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以
房间或床号作为识别的唯一依据）。
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【B】符合“C”，并
有规章制度和或程序
规范各科室在任何环
境和任何地点下都必
须持续地履行查对
制度，识别“患者身
份”。
【A】符合“B”，并
1．各科室对本科执行查对
制度有监管。
2．职能部门对上述工作进
行督导、检查、总结、
反馈，有改进措施。
访谈
要点
【C】
1．病人在进行标本采集、给药、输血或血制品、发放
特殊饮食、诊疗活动时需要完成哪些准备工作？
2．患者身份识别方式应包括哪些范围？
3．您知道哪些查对制度和流程？
【B】
您知道对“患者身
份”查对、识别，医
院、科室有哪些有关
制度程序？
在什么条
件下都必须执行？
【A】
1．请问您的科室对本科执
行查对制度怎样监管？
2．请问您认为职能部门需
要做些什么？
访谈
科室
医院领导、医务科、护理部、院感办、输血
科、药剂科、检验科、各临床医技科室。
访谈
人员
医院分管院领导、相关职能部门人员、各
临床医技科室医务人员、患者和家属。
3.3.3.1
评审
标准
标准
【条】3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
【款】3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）
评价
要点
【C】
1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2．实施“三步安全核查”，并正确记录：
（1）第一步，麻醉实施前：
三方按“手术安全核查表”依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步，手术开始前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步，患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3．手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4．手术安全核查项目填写完整。
【B】符合“C”，并
1．制定规章制度和工
作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
2．手术核查手术风险评估执行率≥95%。
【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作
进行督导、检查、总
结、反馈，有改进措
施。
访谈
要点
【C】
1．怎样进行手术安全核查与手术风险评估？
有哪些制度与
流程？
2．您知道“三步安全核查”应该包括哪些内容？
3．手术院感风险评估表应在何时填写？
4．查看手术安全核查项目包括哪些？
【B】
1．在手术室之外的内
科和牙科等部门的操作，怎样确保正确部位、正确操作和正确病人？
2．手术核查手术风险
评估执行率多少？
【A】
请问对手术安全核查
与手术风险评估应该
怎么管理？
由哪些部，
门管理？
访谈
科室
医院领导、主管职能部门、各临床手术科室。
访谈
人员
医院分管院领导，主管职能部门、各
临床手术科室等医护人员。
3.4.2.1
评审
标准
【条】3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
【款】3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵？
话手卫生相关要求。
（★）
评价
要点
【C】
1．对医务人员提供手卫生培训。
2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗
手操作规程等）的宣教、图示。
3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫
生正确率达100%。
【B】符合“C”，并
1．职能部门有对规范洗手进
行督导、检查、总结、反
馈，有改进措施。
2．洗手正确率≥90%。
【A】符合“B”，并
不断提高洗手正确率，
洗手正确率≥95%。
访谈
要点
【C】
1．请问您参加过哪些手卫生培训？
有哪些内容？
什么时候培训？
2．有哪些手卫生相关要求的宣教、图示？
3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫
生正确率达多少？
【B】
1．请问您认为职能部门需要
做些什么？
2．医务人员洗手正确率为多
少？
【A】
请问您觉得怎样使医院
的医务人员洗手正确率
不断提高？
访谈
科室
医院领导、院感办、各临床医技科室、手
术室、儿科（新生儿科）。
访谈
人员
医院分管院领导、全院员工。
3.6.2.1
评审
标准
【条】3.6.2建立“危急值”评价制度。
【款】3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★）
评价
要点
【C】
1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目
及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录
患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，
按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医
师报告，并做好记录。
3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记
录。
【B】符合“C”，并
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
【A】符合“B”，并
有网络监控功能，保障
危急值报告、处置及
时、有效。
访谈
要点
【C】
1．请问您部门的危急值项目有哪些？
能确认吗？
2．您知道危急值是如何记录的？
如何复核？
3．医师接获危急值报告后如何处置、记录？
【B】
信息系统如何识别、提示危
急值？
【A】
请问对危急值有哪些网
络监控功能？
怎样保障
危急值报告、处置及
时、有效？
访谈
科室
医院领导、医务科、护理部、信息科、各临床医
技科室。
访谈
人员
医院分管院领导，医务科、护理部、各临床医技
科室医务人员。
3.9.1.1
评审
标准
【条】3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分
知晓。
【款】3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
（★）
评价
要点
【C】
1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与
流程，多种途径便于医务人员报告。
2．有对员工进行不良事件报告制度的教育
和培训。
3．每百张开放床位年报告≥10件。
【B】符合“C”，并
1．有指定部门统一收集、核查、
分析医疗安全（不良）事件，
采取防范措施。
2．有指定部门向相关机构上报医
疗安全（不良）事件。
3．每百张开放床位年报告≥15
件。
4．医护人员对不良事件报告制度
的知晓率≥95%。
【A】符合“B”，并
1．建立院内网络医疗安全
（不良）事件直报系统
及数据库。
2．每百张开放床位年报畿
≥20件。
3．改进安全（不良）事件
报告系统的敏感性，效降低漏报率。
访谈
要点
【C】
1．请问你们科室是否发生了医疗安全（不
良）事件？
如何报告？
报告制度与流程
是什么？
2．请问您参加过哪些不良事件的培训？
何
时何地？
3．请问去年你们科有多少件不良事件？
医
院有多少件？
【B】
1．有哪些部门统一收集、核查、
分析医疗安全（不良）事件，
采取防范措施？
2．有哪些部门向相关机构上报医
疗安全（不良）事件？
3．每百张开放床位年报告多少？
4．医护人员对不良事件报告制度
的知晓率多少？
【A】
1．请问有哪些建立院内网
络医疗安全（不良）事
件直报系统及数据库？
2．请问医院每百张床位年
报告多少？
3．怎样持续改进安全（不
良）事件报告系统的敏
感性？
访谈
科室
医院领导、医务科、护理部、各临床医技
科室及其主管职能部门。
访谈
人员
医院分管院领导、全院员工。
3.9.2.1
评审
标准
【条】3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。
【款】3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。
（★）
评价
要点
【C】
1．建立有医务人员主动报告的激励机制。
对不良
事件呈报实行非惩罚制度。
2．严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行
规定》的规定。
【B】符合“C”，并
激励措施有效使用医院
内医疗安全（不良）事
件直报系统。
【A】符合“B”，并
医院内医疗安全（不良）事
件直报系统与卫生部“医疗
安全（不良）事件报告系
统”建立网络对接。
访谈
要点
【C】
1．请问您知道主动报告的激励机制有哪些吗？
2．请问您知道不良事件呈报有哪些惩罚吗？
【B】
1．激励措施如何有效执
行？
2．怎样报告？
【A】
医院医疗安全（不良）事件
直报系统与卫生部“医疗安
全（不良）事件报告系统”
怎样建立对接？
访谈
科室
医院领导、主管职能部门、各临床医技科室。
访谈
人员
医院分管院领导、主管职能部门人员、各临床
医技科室医务人员。
4.3.5.1
评审
标准
【条】4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，
定期进行技术能力评价与“再授权”机制。
【款】4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。
（★）
评价
要点
【C】
1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技
术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与
审批程序。
2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目
录。
【B】符合“C”，并
1．职能部门履行监管职责，
根据监管情况，定期更新
授权项目。
2．相关人员能知晓本部门、
本岗位的管理要求。
3．抽查中无一例违反相关规
定的行为。
【A】符合“B”，并
有医疗技术项目操作人
员的技能及资质数据
库，定期更新。
访谈
要点
【C】
1．请问您知道有哪些高风险技术操作？
您知道要
怎样授权？
2．请问您知道有哪些需要授权许可的高风险诊疗
技术项目？
【B】
1．主管部门怎样履行监管职
责？
2．请问您知道有哪些本部
门、本岗位的管理要求？
【A】
请问您知道有哪些医疗
技术项目操作人员的技
能及资质数据库？
定期
更新吗？
访谈
科室
医院领导、职能科室、各临床医技科室。
访谈
人员
医院分管院领导、职能科室人员、各临床医技科
室医务人员。
4.6.2.2
评审
标准
【条】4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化
和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
【款】4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
（★）
评价
要点
【C】
1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行
的手术名称、可能出现的问题与对策等。
3．根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职
责，并有分析、反馈和
整改措施。
【A】符合“B”，并
手术方案完善，术前准
备充分，有质量持续改
进成效。
访谈
要点
【C】
1．是否需要为每位手术患者制订手术治疗计划或方案？
2．手术治疗计划记录于病历中，包括哪些内容？
3．根据什么进行手术前的各项准备？
【B】
主管部门如何履行监管
职责？
【A】
手术方案包括哪些内
容？
术前准备怎样才充
分？
质量持续改进如何
有成效？
访谈
科室
医院领导、医务科、质控科、外科及其监管职能部门。
访谈
人员
医院分管院领导，医务科、质控科、手术科室及其相关人员
及其监管职能部门人员。
4.6.8.3
评审
标准
【条】4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制
度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划
再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。
【款】4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
（★）
评价
要点
【C】
1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价
的重要指标。
3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评
价、再授权的重要依据。
4．对临床手术科室医师与护理人员培训。
【B】符合“C”，并
职能部门对“非计划再
次手术”有监测、原因
分析、反馈、整改。
【A】符合“B”，并
有效控制非计划再次手
术，持续改进有成效。
访谈
要点
【C】
1．请问您知道有哪些“非计划再次手术”相关管理制度
与流程？
2．有哪些作为对手术科室质量评价的重要指标？
3．哪些可以为对手术医师资格评价、再授权的重要依
据？
4．请问您知道对临床手术科室医师与护理人员是怎样培
训的？
您参加了吗？
在哪里培训？
什么时间？
效果怎
样？
【B】
主管部门对“非计划再
次手术”有哪些监测、
原因分析、反馈、整
改？
【A】
持续改进如何有成效？
有案例吗？
访谈
科室
医院领导、医务科、外科及其监管职能部门。
访谈
人员
医院分管院领导，医务科、外科及其监
管职能部门人员。
4.8.2.1
评审
标准
【条】4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
患者入科、出科符合指征。
实行
“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的笮
效性。
【款】4.8.2,1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入科、出科符合指
征，实行“危重程度评分”。
（★）
评价
要点
【C】
1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术
规范、操作规程。
2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及
转出流程。
3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
4．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与
流程。
5．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。
6．工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
【B】符合“C”，并
1．重症监护患者入科、出
科符合指征≥80%。
2．符合“危重程度评分”
的重症标准达20%。
3．科室内有定期质量评
价。
【A】符合“B”，爿
1．重症监护患者／^
科、出科符合指钶
≥90%。
2．符合“危重程度诃
分”的重症标准逆
30%。
3．职能部门履行监管
职责。
访谈
要点
【C】
1．请问你们科有哪些规章制度、岗位职责和相关技术
规范、操作规程？
2．请问重症医学科收住患者的范围有哪些？
患者转入
和转出标准有哪些
升级会员 