《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读V.docx
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《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读V
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准》解读
2012年4月
电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准
解读
〔草稿〕
引言
医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要容。
通过信息支持，医院能够在提高医疗安全性、提高医疗服务质量和提高医疗工作效率方面有很大的进展。
医疗记录是医院信息中最重要的容，把医疗过程所产生记录的处理电子化就是电子病历系统的主要任务。
在2009年启动的我国新医改将电子病历作为推动医疗体制改革的一个重要支撑手段[1]。
在此背景下，卫生主管部门委托医院管理研究所和中国医院协会信息管理专业委员会研究并起草了有关电子病历和电子病历系统的多个规和标准。
本文所进展解读的《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准〔试行〕》就是其中的一项标准。
第一章分级标准的目的与作用
一、进展分级评估的目的
制定电子病历的应用分级标准的主要目的，就是考察和度量各医疗机构的电子病历应用所达到的水平。
通过应用本标准的评价，医疗机构能够明确地了解各阶段电子病历应当实现的功能，也能使医疗机构能评估自己所处的位置。
同时，本标准给出了一个电子病历系统建设的路线图或者开展指南，可用于指导医疗机构沿着正确的开展路线建立电子病历系统，这对于引导电子病历相关系统的开发商更好地开发相应产品有积极作用。
二、评估的围和主要容
电子病历是指医疗活动中以电子化方式采集、存储和处理的医疗记录，涉与到医疗机构整个医疗过程。
电子病历的应用必须在信息系统支持下完成
对电子病历应用水平评估的重点就是：
〔1〕电子病历系统实现功能的考察；
〔2〕所实现系统功能应用围的考察。
电子病历系统所具有的功能是决定一个医疗机构电子病历能够应用到什么水平的根底。
但仅仅系统有这些功能还不够，医疗机构还需要通过组织、管理、培训、保障等一系列措施，使电子病历系统所具有的这些功能能够在整个医疗机构得到应用。
三、分级标准的作用
分级标准采用定量、分级评分的方法，评定的结果是可量化测量的。
医疗机构在电子病历各系统建设的各个阶段、应用的不同阶段，都可以应用本标准的方法进展定量的评估；
管理部门对医疗机构的电子病历应用水平进展考察时，可根据所考察对象所在地区、规模、服务人群情况选择适当评分和等级进展管理，确定适当的建设与应用要求；
应用软件和系统的开发商，也可根据本标准所列的功能等级，结合其他相关的信息标准，选择研发恰当功能的产品，使各个厂商的产品能够连接配套、共享信息，使医疗机构能够选择功能适宜，性能优良的电子病历系统产品。
第二章分级评分的原理与方法
第一节电子病历系统与其评估方法概述
医院的信息系统主要包括处理医疗信息的系统、处理运营管理信息的系统、为患者提供服务的信息系统、支撑医院教学科研的信息处理系统等几个大方面的系统。
电子病历系统就是医院中最重要的医疗信息处理的系统。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准〔试行〕》是专门针对医疗信息系统进展评估的标准。
对于信息系统评估有多种不同的方法。
早在1973年，R.L.Nolan[2]在研究医疗计算机应用投资与应用情况后，就提出了以信息建设投资为根底的分级方法，即信息开展的Nolan模型。
这个模型是一种通过投资间接评价系统开展阶段的方法。
但由于影响信息系统应用质量有很多因素，在实际应用中许多信息系统的投资与系统应用质量并不完全成正比。
在1992年，W.H.DeLone和D.R.McLean[4]提出了一种信息系统成功模型，到2003年又提出了改良的信息系统成功模型，简称D&M模型。
这个模型将信息系统的应用质量归纳为通过6个变量进展评价的方法，这6个变量分别是：
信息质量、系统质量、应用情况、用户满意度、对使用者影响、对使用单位的影响。
这种方法能够比拟全面地评价信息系统的应用质量，因此这些文献被广泛引用。
但是，这种方法在对信息系统进展实际评价时需通过问卷调查来获得数据，因此评估结果受到调查对象的主观影响比拟大，如果增大问卷调查量，又给评估的实施造成困难。
除对一般的信息系统进展评估外，针对电子病历系统这样特定的信息系统也有许多评估的研究工作和实际的评价体系。
美国的Gartner公司[5][6]对于电子病历的开展阶段给出了一种5个等级的划分方法，并且不断对这种方法的具体评价容进展修正[5]。
这是一种从医生的角度评价的方法，它将电子病历对医生的影响划分为：
数据采集、文档管理、助手、工作伙伴、业务指导等5个逐步提高的阶段。
这种模型主要是针对系统的功能进展评价的。
美国的一家咨询公司HIMSSAnalytics提出的EMRAdoptionModel〔EMRAM〕[7]评价模型是目前在美国比拟有影响的针对电子病历系统的评价方法，每年在美国和加拿大都使用这个模型对医院进展评估。
在EMRAM模型中，电子病历的应用水平被分为0到7共八个等级。
通过医院回答调查问卷中的一系列问题，经过特定的模型归纳处理，可以将一所医疗机构电子病历的应用情况划分为相应的等级。
这种方法能够从宏观上地评价医院的整体情况，是一种根据系统功能对建设水平评估的方法。
这种方法中并未对应用围给出评价。
美国CentersforMedicare&MedicaidServices〔CMS〕[8]所进展的电子健康档案推进计划中的“有效应用〞〔MeaningfulUse〕评价方法是一种面向应用质量评价的方法。
在这种评价方法中，医疗安全、效率、质量等要求被归纳为25个应用考察项目，并确定其中必须应用的容和一些可以由医疗机构选择应用的容。
通过考察这些容的应用情况〔如病人中的比例〕来确定医院或诊所是否实现了电子病历的有效应用。
这种方法能够比拟好地判断应用的围。
但这种方法中没有对功能进展全面的考察，也缺乏对应用层次、水平的分级。
国针对医院信息系统应用评估也有一些研究工作，海一、马琏等[9]提出了一种可以量化评估医院信息系统应用质量的方法，这种方法综合信息系统功能、应用围的度量，能够对信息系统应用的质量给出定量的评分。
第二节电子病历系统分级标准的设计原那么
从电子病历系统的开展过程看，大致可以讲系统的功能划分为三个阶段。
第一个阶段是“数据采集〞阶段。
通常在信息系统建设的初期，系统主要功能是将原来手工业务息处理的过程引入计算机进展处理。
这种情况下首先需要解决的问题是将数据输入到计算机中，系统必须完成数据采集的功能。
实际上早期很多系统是使用单机进展数据采集处理的。
第二个阶段是“数据共享〞阶段。
在数据已经输入计算机的条件下，多个部门希望能够充分利用医疗流程中前一环节已经输入的数据，防止多头数据采集所产生的不一致性和重复劳动问题。
在计算机网络已经普与的今天，各个部门应用系统能够充分交换数据是实现数据共享的关键。
第三个阶段是“智能支持〞阶段。
就是信息系统能够具有利用存储的知识库数据，为医疗业务提供与时、准确、恰当的提醒、警示等处理，通过这些信息支持活动提高医疗安全性和服务质量。
实现“智能支持〞首先需要系统中能够综合地汇总与共享医疗中各个环节产生的数据，同时还需要电子病历系统中有大量的医学相关的知识数据，如药物相互作用表、药物配伍禁忌对照表、临床医疗积累的各种规那么、药物不良反响记录、医学文献、各种诊疗规等信息。
利用这些信息才能够进展多方位的数据检查和判断。
对电子病历系统的功能分级就是以此为根底进展的。
通过对电子病历系统中的各个环节或各个部门系统的功能进展分析，看其处于哪个阶段的什么位置，我们就能够了解这个环节或部门的系统处于什么样的功能水平。
为了使评估能够有比拟高的质量，本标准对电子病历应用水平进展分级主要考虑以下几个原那么：
1、规性：
考察电子病历的各个项目均以现行医疗法规制度、功能规、信息安全管理制度与标准为依据与参照。
2、客观性：
采用客观度量、定量评分的方法。
分级标准中各个评分项目都尽可能采用客观的、可计量的条件进展描述。
3、连续性：
可持续度量各个医疗机构电子病历应用水平，为医疗机构提供评估电子病历应用水平开展标尺。
4、扩展性：
可随着电子病历应用整体水平的提高，能够不断扩展评价项目，同时保持评价方法一致性。
5、针对性：
分级侧重于考察电子病历应用水平与质量。
根据上述原那么，分级标准采用了两个局部的评估实现对医疗机构电子病历应用水平的评分与分级：
1、对医疗流程中各个具体环节信息系统功能与应用围的评估。
评估各个具体环节的应用水平，主要目的是使评估者能够深入地了解医疗流程中各个具体部门信息系统功能所处的水平，同时考察这些功能所实际应用的围。
对具体环节的主要步骤包括以下容：
〔1〕将电子病历应用整个流程划分出重点的角色与项目，本标准中共有9个角色和37个项目。
〔2〕每个项目的功能按照前面三个开展阶段功能的水平细分为8个等级。
〔3〕考察医疗机构中每个项目各个功能等级所实际应用的比例。
综合各项目应用水平等级评分与实现比例，得到综合评分。
〔4〕累计各个项目的综合评分即所考察医疗机构的总评分。
2、对医疗机构整体信息化情况的评估。
整体评估的主要目的是看医疗记录的电子病历系统整体综合功能的水平与整体应用围与质量的情况。
整体评估的结果应该能够反映出医院对于整个医疗流程息化建设的平衡性，考察病历信息是否实现了全面的电子化处理。
在评估标准中将每个项目各级的功能划分为根本项目与可选项目。
在整体上设定各个等级应该实现的根本项目与可选项目的数量。
对整体水平的评估包括以下容：
〔1〕考察具体项目评分的累积分数，要现各个等级对应的最低分数。
〔2〕核对医疗机构实现各个等级根本项目的情况，要现所评等级所有的根本项。
〔3〕考察医疗机构实现各个等级选择项目的情况，要现的选择项多于所评等级要求的最低数量。
通过综合上述三项标准，就能够得到医院整体电子病历的应用等级。
第三节具体项目的功能评估与应用水平评估方法
一、医疗工作流程中的角色与项目
为了能够使电子病历应用评价具有可比性，我们首先将医疗工作的过程划分为一些标准的环节，在这些环节以下出一些项目。
本标准的所有评分都基于医疗流程中的标准环节。
无论待评价的医疗机构使用的电子病历系统是如何划分子系统，电子病历系统的功能设置在哪个子系统中，只要按照这些标准环节下的项目进展应用水平评估，就能够在不同的系统、不同的医疗机构中得到可比的评价分数。
各个环节的划分原那么主要参照医疗工作过程的诊断、治疗操作中医生、护士、技术员具体操作的工作环节。
这些环节是一个相对完整、可以比拟明确划分、能够产生比拟独立医疗记录的工作。
我们在各个环节下选择一些项目。
这些项目组成医疗工作环节中的一些功能要素，是医疗工作环节中的具体操作步骤。
电子病历应用水平的分级以这些功能要素作为最根本元素进展评价。
具体包括9个方面工作角色，37个项目，列表如下：
项目序号
工作角色
业务项目
1
1、病房医生
医嘱处理
2
病房检验申请
3
病房检验报告
4
病房检查申请
5
病房检查报告
6
病房病历记录
7
病房医疗知识
8
2、病房护士
病人管理与评估
9
医嘱执行
10
护理记录
11
3、门诊医生
处方书写
12
门诊检验申请
13
门诊检验报告
14
门诊检查申请
15
门诊检查报告
16
门诊病历记录
17
门诊医疗知识
18
4、检查科室
申请与预约
19
检查记录
20
检查报告
21
检查图像
22
5、检验处理
标本处理
23
检验结果记录
24
报告生成
25
6、治疗信息处理
治疗记录
26
手术预约与登记
27
麻醉信息
28
监护数据
29
7、医疗保障
血液准备
30
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