冠心病分级诊疗的指南版.docx

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冠心病分级诊疗的指南版

安徽省冠心病分级诊疗指南

（2015年版）

一、我国冠心病的现状（中国心血管病报告2013）：

（一）患病率：

2008年中国卫生服务调查研究结果显示：

城市地区缺血性心脏病患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰，较2003年第三次调查结果大幅度升高。

（二）冠心病死亡率：

2002～2011年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。

（三）急性心肌梗死死亡率：

2002～2011年急性心梗死亡率呈上升态势，2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升，至2011年已连续3年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。

（四）冠心病住院情况及费用：

2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504.74万人次，急性心肌梗死29.52万人次，急性心肌梗死次均住院费用为16802.4元，自2004年以来，年均增长速度为5.78%。

（五）安徽省冠心病介入治疗网上直报数据（安徽省冠心病介入治疗质控中心数据）：

根据原卫生部规定，2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报，2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814例，数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加，由此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告是一致的，冠心病规范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。

二、冠心病的定义及分类：

（一）冠心病定义：

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。

（二）冠心病分类：

按照1979年世界卫生组织（WHO）发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种：

1.隐匿性或无症状性冠心病；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死。

近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，临床上提出两种综合征的分类：

⑴慢性心肌缺血综合征：

包括隐匿性或无症状性冠心病、稳定型心绞痛和缺血性心肌病等。

⑵急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）：

包括非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性冠脉综合征。

非ST段抬高型急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevationmyocardialinfarction，NSTEMI）。

ST段抬高型急性冠脉综合征即ST段抬高型心肌梗死（ST-elevationmyocardialinfarction，STEMI）。

三、冠心病患者的筛查、诊断与评估：

（一）冠心病筛查：

对于冠心病高危人群（男性年龄＞55岁、女性年龄＞65岁、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史）宜尽早开始冠心病筛查，重点关注病史中有无胸痛以及胸痛的特点，注意心电图的动态ST-T改变以及新发的左束支传导阻滞等心律失常。

对于无冠心病高危因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。

首次筛查正常者，宜至少每2年筛查1次，65岁以上老年人每年1次。

（二）冠心病诊断：

1.冠心病的诊断：

⑴慢性心肌缺血综合征：

①隐匿型冠心病诊断：

主要根据静息、动态或负荷试验的心电图检查，放射性核素心肌缺血改变，而无其他原因解释，又伴有动脉粥样硬化的危险因素,可行选择性冠状动脉造影（coronaryarteriongraphy，CAG），必要时借助血管内超声（intravascularultrasound，IVUS）或光学相干断层成像（opticalcoherencetomography，OCT）、冠脉血流储备分数（fractionalflowreserve，FFR）可确立诊断。

②缺血性心肌病诊断：

主要依靠动脉粥样硬化的证据和摒除可引起心脏扩大、心力衰竭和心律失常的其他器质性心脏病。

有下列表现者应考虑缺血性心脏病。

A.有心脏明显扩大，以左心室扩大为主；B.超声心动图有心功能不全征象；C.冠状动脉造影发现多支冠状动脉狭窄病变。

但是必须除外由冠心病和心肌梗死后引起的乳头肌功能不全、室间隔穿孔以及由孤立的室壁瘤等原因导致心脏血流动力学紊乱引起的心力衰竭和心脏扩大，它们并不是心肌长期缺氧缺血和心肌纤维化的直接结果。

⑵急性冠脉综合征：

对年龄＞30岁的男性和＞40岁的女性（糖尿病患者更年轻）主诉符合心绞痛时应考虑急性冠脉综合征，但须与其他原因引起的疼痛相鉴别。

随即进行一系列的心电图和心肌坏死标记物的检测，以判断为不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死抑或是ST段抬高型心肌梗死。

①心绞痛诊断标准：

根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。

发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。

心电图无改变的患者可考虑做心电图负荷试验。

发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变；如仍不能确诊，可多次复查心电图或心电图负荷试验，或做24小时的动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。

诊断有困难者可考虑行选择性冠状动脉造影。

但心绞痛并不全由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，需除外其他原因引起的心绞痛如非粥样硬化性冠状动脉病及非冠状动脉心脏病后，冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛诊断才能成立。

②急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）的诊断标准：

根据“心肌梗死全球统一定义”，存在下列任何一项时可以诊断心肌梗死：

A.心肌坏死标记物（最好是肌钙蛋白）增高≥正常上限2倍或增高后降低，并有以下至少一项心肌缺血的证据：

a.心肌缺血临床症状。

b.心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支阻滞（又分为急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死）。

c.心电图出现病理性Q波。

d.影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。

B.突发、未预料的心脏性死亡，冠状动脉造影或尸体解剖显示新鲜血栓的证据。

C.基线肌钙蛋白正常，接受介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）的患者肌钙蛋白超过正常上限的3倍，定为PCI相关的心肌梗死。

D.基线肌钙蛋白值正常，行冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）患者，肌钙蛋白超过正常上限5倍并发新的病理性Q波或左束支阻滞，或有冠脉造影或其他心肌活力丧失的影像学证据，定义为与CABG相关的心肌梗死。

E.有AMI的病理学发现。

2.稳定型心绞痛的危险分层：

可根据临床评估、负荷试验反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。

⑴临床评估：

典型心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变程度相关；有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性；心电图有陈旧性心肌梗死、完全性左束支传导阻滞、左室肥厚、二-三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也高。

⑵负荷试验：

运动早期出现阳性（ST段压低＞1mm）预示高危，运动试验能坚持进行预示低危；超声负荷试验有很好的阴性预测价值，而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常提示高危；核素检查运动时心肌灌注正常预后良好，心脏性猝死、心肌梗死发生率与正常人群相似，相反，运动灌注异常预示高危，应该进一步做冠状动脉造影及血运重建治疗。

⑶左室功能：

是长期生存率的预测因子，LVEF＜35%的患者死亡率＞3%/年。

⑷冠状动脉造影：

是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变，CASS注册登记资料显示正常冠状动脉12年的存活率91%，单支病变74%、双支病变59%、三支病变50%、左主干病变预后不良。

3.不稳定型心绞痛的危险性分层：

⑴低危组：

新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移≤1mm，持续时间＜20分钟。

⑵中危组：

就诊前1个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移＞1mm，持续时间＜20分钟。

⑶高危组：

就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下移＞1mm，持续时间＞20分钟。

（三）冠心病的评估：

1.病史采集：

⑴病史：

最重要的是了解胸痛的特征，如胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式。

同时还应了解冠心病危险因素，如吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖、早发冠心病家族史。

⑵个人史：

生活方式（饮食、酒、烟），体力活动，育龄女性的避孕药使用情况。

⑶既往史：

了解有无高血压、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、睡眠呼吸暂停综合征、肾病等病史。

⑷家族史：

询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄等家族史。

⑸社会心理因素：

了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。

2.体格检查：

测量血压、身高、体重、腰围，注意心率、心律、大动脉搏动、血管杂音等。

3.基本实验室检查：

⑴了解冠心病危险因素：

空腹血糖、血脂（至少包括TC、HDL-C、LDL-C、TG），必要时查糖化血红蛋白及糖耐量试验。

⑵了解有无贫血：

血红蛋白。

⑶尿常规、肝肾功能、电解质，必要时查甲状腺功能。

⑷胸痛明显者需查血肌钙蛋白（cTnT或cTnI）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），以明确有无急性冠脉综合征。

4.心电图检查：

⑴所有胸痛患者均应行静息心电图检查。

⑵在胸痛发生时力争即时心电图检查，缓解后立即复查心电图以观察有无动态ST-T缺血性改变。

必要时行24小时动态心电图检查，了解有无与症状一致的ST-T变化。

5.胸部X线检查：

对于稳定型心绞痛无诊断意义，主要有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。

6.病情需要时转诊至有条件的二级以上医院行超声心动图、核素心肌扫描、负荷试验、冠状动脉CT血管成像（CTangiography，CTA）检查及选择性冠状动脉造影。

7.各级医疗卫生机构对冠心病患者的检查权限：

⑴基层医疗卫生机构开展的检查项目：

①实验室检查：

血常规、尿常规、大便隐血、肝功能、肾功能、空腹及餐后2小时血糖、尿酸、血脂，有条件的社区可以开展CK、CKMB、TnI、D二聚体。

②辅助检查：

心电图、胸片。

⑵县级医院开展的检查项目：

①实验室检查：

血常规、尿常规、大便隐血、肝功能、肾功能、空腹及餐后2小时血糖、尿酸、血脂，CK、CKMB、TnI、D二聚体。

②辅助检查：

心电图、胸片、超声心动图、动态心电图，有条件医院可以开展冠状动脉CTA，相应资质具备者可以开展选择性冠状动脉造影（CAG）。

⑶城市二级医院开展的检查项目：

参照县级医院。

⑷城市三级医院开展的检查项目：

①实验室检查：

血常规、尿常规、大便隐血、肝功能、肾功能、空腹及餐后2小时血糖、尿酸、血脂，CK、CKMB、TnI、D二聚体。

②辅助检查：

心电图、胸片、超声心动图、动态心电图，冠状动脉CTA、负荷试验、核素心肌断层扫描，相应资质具备者可以开展选择性冠状动脉造影（CAG）。

四、冠心病的治疗：

（一）疑似急性冠脉综合征（ACS，包括不稳定型心绞痛与心肌梗死）患者的处理流程：

（二）慢性稳定型心绞痛的治疗：

主要目的：

预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。

在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。

此外，应积极处理危险因素。

1.药物治疗：

⑴改善预后的药物：

①阿司匹林：

阿司匹林的最佳剂量范围为75～15Omg/d。

其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。

不能耐受