血透室规章制度大全.docx

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血透室规章制度大全

血透室规章制度目录

且末县人民医院

2012年6月1日

血透室规章制度目录

1、血透室工作制度……………………………………………………5

2、血透室工作人员职责………………………………………………5

1）血液净化室主任工作职责…………………………………………6

2）血液净化室护士长工作职责………………………………………6

3）血液净化室医师工作职责…………………………………………7

4）血液净化室护士工作职责…………………………………………9

5）血液净化室技师工作职责…………………………………………10

6）血液净化室保洁员工作职责………………………………………10

3、主班（A1）护士工作职责……………………………………………11

4、A2班护士工作职责…………………………………………………12

5、血液净化室医疗管理制度…………………………………………12

6、医疗制度……………………………………………………………14

7、血液净化室护理管理制度…………………………………………15

8、护理制度……………………………………………………………16

9、血液净化室质量监控制度…………………………………………16

10、水处理间规章制度…………………………………………………18

11、透析液和透析用水质量检测制度…………………………………19

12、血液透析室配液间工作制度………………………………………20

13、血透患者登记及病历管理制度……………………………………21

14、冰箱管理制度………………………………………………………22

15、血透室库房管理制度………………………………………………22

16、血透室析室患者接诊制度…………………………………………23

17、患者登记制度………………………………………………………24

18、透析器材提取制度…………………………………………………25

19、血透室医务人员培训制度…………………………………………25

20、血透室急救设备管理制度…………………………………………26

21、血透室设备维护制度………………………………………………27

22、血液净化设备的维护和保养………………………………………28

23、血透室医疗垃圾管理制度…………………………………………29

24、血透室医疗废弃物处理规范、流程………………………………30

25、血透室护理质量检查标准…………………………………………31

26、血透室准入制度和技能标准………………………………………32

27、医务人员职业安全管理制度………………………………………33

28、发生职业暴露的处理措施…………………………………………35

29、血液净化室设备设施及一次性物品管理制度……………………35

30、血液透析室工作人员手卫生制度…………………………………37

31、血透室消毒隔离制度………………………………………………38

32、隔离透析治疗室的消毒隔离制度…………………………………40

33、血透室医院感染管理制度（试行）………………………………41

34、血透室医院感染监测及报告制度…………………………………42

35、血透室健康宣教制度………………………………………………44

36、职业安全防护制度…………………………………………………44

37、血液净化室布局……………………………………………………47

38、血液透析装置操作规程（流程）…………………………………50

39、血液透析操作流程…………………………………………………52

40、机器消毒制度………………………………………………………56

41、血液净化室采血方法………………………………………………56

42、护理风险管理制度…………………………………………………56

43、护理缺陷管理制度与自我监控……………………………………60

44、血液透析急性常见并发症及处理…………………………………62

45、血透室病人安全管理应急预案及处理程序………………………80

46、血液透析室紧急情况处理预案……………………………………91

47、血液透析关于恐惧、焦虑心理的个性化护理……………………114

48、血液透析频发低血压患者的个性护理…………………………115

第一章血透室工作制度

1、工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。

2、工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向。

3、热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。

4、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。

5、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。

严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

6、工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。

7、科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。

8、当天完成透析机消毒清洗工作。

做二班时，换班前，透析机必须经过柠檬酸的消毒，更换床单。

9、换班时做好危重病人的交接班工作，并做好记录、签名。

第二章血透室工作人员职责

血液净化室主任工作职责

1、在院长及分管副院长领导下，具体负责组织血液净化室的工作。

2、主任负责全面管理工作和质量监控工作，定期查房，解决临床疑难问题，主持危重患者的抢救工作。

3、负责制订科室的工作计划、业务建设计划，并组织实施，经常督促检查，按要求总结工作情况向上级主管部门汇报。

4、监督及评估血液净化室的透析质量；依透析规范化要求制定并实施透析室的管理规程。

5、负责科室的政治学习、行政管理工作，做好考勤、考绩、考德的监督工作。

6、组织科室职工学习业务技术，开展新技术、新方法，及时总结经验，不断提高技术水平和服务质量。

7、督促科室医护人员认真执行各项规章制度，遵守操作规程，爱护仪器设备，做好保养维修及消毒隔离，确保安全，严防差错事故的发生。

8、积极组织科室医护人员完成院领导下达的各项任务。

9、安排医疗、教学、科研，组织业务学习和技术考核。

10、联系本院各科室的危重患者的透析抢救，及与外院血液净化室的技术和经验交流。

血液净化室护士长工作职责

1、血液净化室护士长在护理部、科主任的领导下，全面负责血液净化中心的管理工作。

2、安排、督促、指导护士完成维持性血液透析的常规工作，了解护士对工作的责任心，检查规章制度的落实情况、操作程序及消毒隔离执行过程。

3、制定新护士、进修护士、实习护士的培养计划，负责专业技能培训的理论和实践的考核，负责护理教学和科研工作。

4、掌握患者的思想动态和病情变化，与患者及家属沟通，鼓励患者树立对疾病的治疗信心，督促家属关心患者。

5、根据医嘱安排患者的透析时间和机器；参加对透析患者的健康教育活动，增进医患关系。

6、做好透析室的各类物品保管，负责透析器材的登记和申领。

7、与工程师加强工作联系，定期进行透析机、水处理机的大消毒。

8、定期督察各项规章制度的落实情况，特别是消毒隔离制度的执行情况，防止各类医源性感染的发生。

血液净化室医师工作职责

1、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。

2、严格执行各项规章制度和操作规程，提高医疗技术，减少医疗差错，杜绝医疗事故。

3、坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守。

4、医师要严格掌握血液净化治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液净化治疗的实施和对危重病人的抢救。

5、医师在透析前后要认真进行诊断、治疗和特殊操作，及时下达医嘱；定期为病人进行相关化验检查。

6、每日对每班病人巡诊一次，对危重病人随时诊察。

7、认真书写病历等医疗文件，填写特殊报表，做好交接班工作，及时进行传染病的疫情报告。

8、定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。

9、参加值班、急诊、门诊、会诊及出诊等工作，组织临床疑难病历讨论，决定患者的院内会诊或转科转院。

10、加强学术交流，参与国内外新技术、新疗法的学习，不断提高专业技术水平，对新技术的开展应做到有指征、有把握、有准备；开展科学研究工作，做好资料积累，及时总结经验；定期进行技术培训工作，开拓技术视野。

11、担任教学工作，加强进修生的管理和培养，指定专人教学，不盲目放手。

12、负责血液净化中心与医疗有关的对外联络及对患者的宣教工作。

血液净化室护士工作职责

1、血液净化室护士应在专科医师指导及护士长领导下工作，负责血液净化室患者日常透析期间的护理及患者的管理。

2、认真遵守医院各种规章制度，各项护理工作制度和操作规程，准确及时地完成各项护理工作及技术操作。

3、正确执行医嘱，遵循医师的诊治计划并制定相应的透析护理计划，协助医生做好各种诊疗工作。

4、透析过程中，经常巡视患者，密切观察患者病情，并及时记录，有问题及时发现并处理。

5、了解患者病情、饮食、生活等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，作好患者的饮食管理和生活指导。

6、保持血液净化室整洁，维护血液净化室秩序，为患者创造清洁、舒适、整齐、安静的治疗环境。

7、做好血液净化室的消毒隔离及物品请领、管理。

8、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好条件。

血液净化室技师工作职责

一、血液净化室技师资格要求：

1、20台以下透析机的血液净化室，可由本单位工程技术人员兼任。

2、工程技术人员需要具有中专以上学历。

3、工程技术人员应具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，并经过相应培训。

熟悉血液净化室透析机和水处理设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；负责执行透析用水和透析液的质量监测，确保其符合相关质量的要求；负责所有设备运行情况的登记。

二、血液净化室技师工作职责：

1、负责本室所有仪器、设备的管理、维修、调试，定期进行保养、消毒，发现问题及时报告。

2、严格执行各项规章制度和技术操作规程。

3、负责制定购买设备零配件计划，保管好设备零配件及维修工具。

4、负责所有设备运行情况的登记。

血液净化室保洁员工作职责

1、在护士长领导下和护士的指导下进行工作。

2、负责血液净化室所属的全部室内、环境卫生，保持其清洁整齐。

3、负责医用垃圾和普通生活垃圾的处理。

4、负责污染衣物及被服的换洗工作。

5、负责血液净化室上取、下送的各项工作。

6、负责透析液的输送准备工作。

第三章主班（A1）护士工作职责

1、每日配透析液及肝素盐水，标记明确。

2、负责患者管路冲洗及上下机，设置透析数据，定期监测生命体征。

3、备下次透析前用物（穿刺包、一双消毒手套、两根穿刺针、一根止血带、创可贴、置管病人另摆放5ml注射一副、一块敷料贴、两瓶盐水）。

4、每日透析患者所用的药品，如：

肝素、促红素，并负责收集写清姓名，放于治疗车上。

5、检查抢救车、心电监护仪、氧气瓶、吸引器等设备，保证抢救设备处于备用状态。

6、每日清点无菌物品。

7、保持治疗车的清洁并整理用物，随时添加所需要物品。

8、保持治疗室的整洁有序，并督促检查护理员的工作。

9、严格执行当天的医嘱。

第四章A2班护士工作职责

1、自己分管的病人，及时为病人穿刺治疗，设定、记录各项参数。

2、本组病人上机后及时核对。

核对内容为：

血流量、超滤量，钠浓度、温度、肝素用量以及机器运转情况。

3、负责本组病人上机后的所有护理，包括：

至少每半小时巡视一次，至少每小时测量一次生命体征，透析情况及病人的观察和记录，协助病人进餐、饮水、呕吐及大小便等。

遇有自己分管的病人出现病情变化时，及时通知值班医生，并配合医生的抢救、处理。

4、负责透析病人的健康教育。

5、协助活动不便的病人到位、就坐及离开。

并管理好自己分管病人的家属。

6、负责摆放下午和次日透析病人的管路。

7、负责自己分管病人治疗、用药情况。

第五章血液净化室医疗管理制度

1、血液净化室由科主任领导，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。

2、实行患者实名制管理，制定严格的接诊制度，建立规范合理的透析诊疗流程。

3、工作人员必须严格执行各项规章制度，具有高度责任心，坚守工作岗位。

严禁擅离职守，做到“三心”：

对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。

注意观察患者透析时状况，及时处理问题。

4、凡进入血液净化室的工作人员必须着工作服、戴工作帽、换工作鞋；医务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。

5、血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。

6、严格执行消毒隔离制度、手卫生制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备维护和保养制度等。

7、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求；每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围；并将上述记录登记保存。

8、设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车、抢救车等。

对乙型及丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员相对固定。

9、为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

10、建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。

11、建立血液透析患者登记及病历管理制度。

透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

12、医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理

13、血液净化室原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。

如需要进入时，需穿隔离衣、换拖鞋。

14、提高警惕重视安全保卫工作，注意防火、防盗、防破坏、防事故。

随时注意消除隐患；制定及执行各种应急预案。

第六章医疗制度

1、对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。

2、正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。

3、提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。

4、接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备。

5、监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。

6、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

第七章血液净化室护理管理制度

1、在科主任指导下，由护士长负责护理管理，主治医师和技师给予必要的协助。

2、严格执行各项规章制度和操作常规，严格遵守无菌操作规程。

3、血液净化室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位。

4、进入透析室须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋、操作时戴口罩。

5、每个护士负责5—6台透析机，注意观察病人透析时状况，及时发现问题并按医嘱给予处理。

6、保持环境清洁、整齐、舒适、安静。

7、定期进行透析用水、透析液的监测。

8、备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点、填充。

9、乙肝、丙肝等病人，透析后的器械、用物严格消毒，消耗品焚烧处理。

第八章护理制度

1、在护士长领导下做好各项工作。

2、认真遵守医院各项规章制度及操作规程。

严格执行无菌操作，严防交叉感染。

3、正确执行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做各项诊疗工作。

4、透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做好护理记录。

5、了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。

6、保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。

做好消毒隔离及物品的管理。

7、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

第九章血液净化室质量监控制度

1.以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。

2.严格按照血液净化的无菌操作规程进行操作。

3.进入科室应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养并记录，进入血液净化室应更衣，换鞋，戴帽子，戴口罩，严格洗手。

4.对血液透析机定期消毒、严格监测，并责任到人。

5.坚持岗位责任制，医师、护士不得擅离职守。

积极巡视透析室，密切观察患者病情，认真记录，发现异常情况及时处理、

6.医师严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。

7.医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写，填写特殊报表，做好交接班工作。

8.认真执行各项护理工作制度和操作规程，准确及时的完成各项护理工作及技术操作，并认真做好各种登记和记录。

9.严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

10.定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。

11.加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指征、有把握、有准备。

12.加强进修生的管理和培养，制定专人教学，不盲目放手。

13.爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。

14.制定用水、用电紧急工作预案，定期对血液透析机及相关设备进行检查维修，确保病人的透析安全。

15.做好透析患者的整体化护理，加强心理护理与饮食管理，积极进行健康教育。

维护血液净化室秩序，为患者创造清洁整齐安静舒适的治疗环境。

第十章水处理间规章制度

1、水处理间应该保持干燥，水、电分开。

每半年应对水处理系统进行技术参数校对。

此项工作由生产厂家或本单位科室兼职技师完成。

2、水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。

每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。

3、水处理间设定在清洁区，工作人员更换工作鞋后方能进入水处理间。

4、保持地面清洁，每天进行空气消毒1次，每次1小时。

节约用水，每天透析机消毒结束后及时关闭水源。

5、注意安全，严禁外人进出水处理间，清洗结束后及时关闭水泵电源，水处理间门上锁。

6、定期对水处理系统进行冲洗并登记。

每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗树脂软化罐，每周三、六清洗碳罐。

7、消毒（0.3%过氧乙酸1000ml）间隔半年进行一次。

消毒程序按厂家要求进行。

8、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般每月一次。

9、每周检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养，每季度内毒素检测一次，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准》。

第十一章透析液和透析用水质量检测制度

1、做好水处理设备的维护与保养。

2.做好透析用水水质和透析液的监控：

1）、透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过200cfu/ml。

2）、透析液每季度进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超过200cfu/ml。

3）、每季度进行一次透析用水内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素<2EU/ml。

4）、定期进行透析液电解质的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应符合规定。

5）、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的要求，并参与2008年AAMI标准。

第十二章血液透析室配液间工作制度

1由专人负责透析液的制备工作。

2、禁止无关人员随意进入。

3、配制透析液必须戴口罩帽子、穿工作服及更换拖鞋。

4、严格执行透析液配制流程并记录。

5、AB液配制用搅拌桶及10L/20L透析液桶标识清晰并保持清洁。

6、AB液配制完成后，用反渗水冲洗搅拌桶并控干加盖。

更换滤芯及关闭电源。

7、10LA液桶用完即用反渗水清洗控干备用，10L/20LB液现配现用不过夜，用后用反渗水清洗控干备用。

8、每月做空气培养一次记录。

9、每日紫外线照射及地面湿式拖洗两次，每次紫外线照射一小时并记录。

10、每月对透析液进行检测（离子浓度、细菌培养），并作好记录。

11、下班时关水及关电源。

第十三章血透患者登记及病历管理制度

1、科室配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后3日内，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。

2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。

3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

4、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。

透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

5、长期血透病人的病历资料每透析30次整理归档一次，临时血透病人终止透析及时将病历归档。

病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。

6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。

第十四章冰箱管理制度

1、冰箱定位放置，专人管理。

2、冰箱仅用于存放需要低温保存的药品和医用物品，不得存放其他物品。

3、按规定每日监测冰箱温度，并作记录。

4、冰箱内药、物品分类放置，并按效期先后顺序排列和取用。

5、每周对冰箱内的药品进行清理检查，确保无过期、失效、变质药品。

6、每周对冰箱进行清理擦拭消毒，并作记录。

7、定期进行除霜处理，保证药品外包装无潮湿发霉现象。

第十五章血透室库房管理制度

1、血透室库房设在清洁区，进入库房前先更换工作鞋，分设干湿库房，透析液、透析干粉、生理盐水存放在湿库房。

其余物品存放在干库房，各种物品按类存放。

2、库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目准确，账物相符，每月必须清点一次。

3、注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。

4、库房内不得存放私人物品。

5、库房内物品由护士长负责管理，护工负责领取，做到按月有计划领取，控制支出，防止浪费，避免变质、过期。

6、各种物资未经批准不得外借，不准私用。

7、库房门要随时上锁，下班前注意检查。

第十六章血液透析室接诊制度

1、对于第一次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检测。

2、告知患者血液透析可能带来的血源性传染疾病，患者必须遵守血液净化室有关传染病控制的相关规定，并签