美国心脏协会心肺复苏指南更新解读儿童基础生命支持部分.docx

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美国心脏协会心肺复苏指南更新解读儿童基础生命支持部分

美国心脏协会心肺复苏指南更新解读—儿童基础生命支持部分

过去10年间，儿童院内心脏骤停（in-hospitalcardiacarrest，IHCA）的预后有了明显改善。

从2001年至2009年，儿童IHCA存活出院率从24%提高到了39%[1]。

并且延长心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）时间也使部分患儿获益，12%接受CPR超过35min的患儿得以存活出院，且幸存者中60%神经功能良好[2]。

但院外心脏骤停（out-hospitalcardiacarrest，OHCA）的存活率依然低下，由11个美国和加拿大医疗急救机构注册的复苏协作组织（ResuscitationOutcomesConsortium）2005年至2007年的数据显示：

存活出院率与年龄存在相关性，即婴儿（1岁以下）为3.3%，儿童（1～11岁）为9.1%，青少年（12～19岁）为8.9%[3]。

该组织最近公布的数据显示所有年龄组儿童的存活出院率为8.3%[4]。

为此，美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）仍将致力于推广并普及简化流程的CPR，并继续强调高质量CPR的重要性。

2010版AHA的CPR及心血管急救（EmergencyCardiovascularCare）指南的儿科部分在生存链中加入了预防的环节；为尽可能缩短心脏按压的延迟将复苏顺序从A-B-C改为C-A-B，保持与成人CPR的一致性；明确了高质量CPR中的一些量化指标以及婴儿自动体外除颤仪（automaticexternaldefibrillator，AED）的使用；和成人一样去掉了评估步骤中的"看、听、感觉"以及心脏骤停者使用环状软骨加压等内容。

2015版指南与以前各版有很大的不同，新指南仅是一份"更新"，而不是对2010版指南的全面修订。

更全面详尽的信息可从http：

//ECCguidelines.heart.org获取集成版本。

新指南使用了AHA最新定义的建议级别（COR）和证据水平分级体系（LOE），见表1。

表1

建议级别（COR）和证据水平分级体系（LOE）

本文即对儿童基础生命支持（basiclifesupport，BLS）部分的更新进行解读。

1　2015版指南儿童BLS内容的更新及重点

（1）分别为一名施救者和两名或多名施救者制定了健康从业人员对儿童心脏骤停的处理流程；

（2）胸外按压、气道、通气的顺序（C-A-B）与气道、通气、胸外按压（A-B-C）的顺序；（3）胸外按压的频率和深度；（4）单纯胸外按压（只用手）的CPR。

2　关于处理流程

新指南分别制定了单人和双人健康从业者BLS的处理流程，可以更好地指导施救者完成初始阶段复苏（图1和图2）。

其中，单个施救者可使用手机在开始CPR的同时激活应急反应系统。

新流程继续强调，若是施救者目击被施救者突然倒下，需优先获得AED，因为这样的事件很可能由心脏因素所导致。

图1

2015版儿童心脏骤停单人复苏流程

图2

2015版儿童心脏骤停双人或多人复苏流程

3　继续强调高质量CPR（5大要素）

（1）确保足够的胸外按压频率；

（2）确保足够的胸外按压深度；（3）两次按压期间胸廓充分回弹；（4）尽量减少胸外按压的中断；（5）避免过度通气。

4　CPR的顺序（C-A-B还是A-B-C）

2015版更新的推荐：

CPR启动仍延续2010年指南提出的C-A-B而非A-B-C顺序可能是合理的（Class2b，LOEC-EO）。

2010版：

儿童和婴儿的CPR以胸外按压开始而不是急救通气（C-A-B而非A-B-C）。

即CPR以30次按压（单人复苏）或15次按压（婴儿和儿童的双人复苏）开始而不是2次通气。

理由：

由于缺乏新的数据，仍沿用2010版AHA指南推荐的C-A-B的顺序，缩短开始胸外按压的时间，以减少"血液断流"时间。

2015年国际复苏联络委员会（InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation，ILCOR）系统审查了证据，并继续支持这一更改。

但今后仍需要进一步研究明确。

儿童心脏骤停与成人相比存在着内在的差异。

婴儿和儿童由窒息引起心脏骤停较心脏原因引起更为多见，故对儿童进行复苏时通气可能更为重要。

动物实验[5]和两项儿童研究[6,7]的数据建议通气和按压相结合有助于改善窒息引起的心脏骤停的预后。

目前尚无人体临床预后的研究来判定心脏骤停时初始治疗是以C-A-B还是A-B-C开始，但是已有研究来评估C-A-B和A-B-C的顺序对首次胸外按压开始时间的影响。

成人和儿童模拟人研究显示，C-A-B较A-B-C顺序能显著缩短首次胸外按压开始的时间；一名施救者以30次胸外心脏按压后2次通气开始CPR，对第一次通气的延迟仅18s；若是两名施救者则延迟时间更短（约9s或更少）[8,9,10]。

对所有年龄段患者实行全球统一的CPR流程可将其复杂性最小化，并给予施救者在救治婴儿、儿童或成人时提供一致的CPR教学。

但CPR以A-B-C还是C-A-B开始对复苏成功率的影响尚未知晓。

为了提高旁观者的心肺复苏率以及增进知识和技能的记忆，对婴儿、儿童使用和成人相同顺序的心肺复苏流程有着潜在益处。

5　胸外按压深度

2015版更新的推荐：

ILCOR儿科工作组系统审查了婴儿和儿童胸外按压最佳深度的问题。

儿科患者（出生到青春期开始）施救者在胸外按压时，按压深度至少是胸廓前后径的三分之一，即婴儿相当于约1.5英寸（4cm），儿童则约为2英寸（5cm）（Class2a，LOEC-LD）。

一旦进入青春期（如青少年）后，身材与成人相仿，推荐使用成人标准，即按压深度至少5cm，但不超过6cm（Class1，LOEC-LD）。

2010版：

为达到有效的胸外按压，施救者按压的深度至少是胸廓前后径的三分之一。

即婴儿约1.5英寸（4cm），而儿童则是约2英寸（5cm）。

理由：

一项成人研究显示，按压深度超过2.4英寸（6cm）是有害的。

所以，成人BLS推荐中对按压深度制定了上限标准；这个标准同样被儿科专家们接受用于青春发育期的青少年。

但目前的数据提示儿童心脏骤停时胸外按压深度往往不充分[11]，有限的儿童证据表明，达到充分的胸外按压深度是改善复苏的目标。

成人数据已经证明充分的胸外按压深度对于复苏预后的重要性，但儿童数据非常有限。

一组有6个心脏病婴儿的病例报道测定了CPR期间不同胸外按压深度所得到的血压，观察到CPR期间增加按压深度可以得到更高的收缩压[12]。

另一个儿童CPR的报道，87例患儿（大多数超过8岁）在复苏的最初5min，以30s为1周期，如有超过60%的周期按压深度超过51mm，可以改善24h的存活率[13]。

而床旁很难判定按压的深度，所以反馈装置的使用可能是有用的。

6　胸外按压频率

2015版更新的推荐：

虽然儿童缺乏足够的关于胸外按压频率的资料以进行系统审查，但为了简化CPR培训，婴儿和儿童使用成人BLS推荐的100～120次/min的胸外按压频率是合理的（Class2a，LOEC-EO）。

2010版：

快速按压，每分钟至少100次。

理由：

一项成人研究显示，按压过快可导致按压深度不充分。

由于缺乏充分的儿童证据，写作小组审查了成人BLS的证据和相关推荐，同意推荐在儿童复苏时使用相同于成人的按压频率，即100～120次/min。

7　尽可能减少胸外按压的中断

2015版更新的推荐：

对于尚未建立高级气道的CPR，应尽量提高胸外按压在整个心肺复苏中的比例，目标比例至少为60%（这是第一次提出）。

2010版：

施救者应尽可能减少胸外按压的中断次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的次数。

理由：

胸外按压的中断可能因为需要通气支持或AED分析心律而造成，也可能因为施救者个人的原因。

胸外按压比例是指实际按压的时间占整个CPR过程所用总时间的比例。

设定这样一个比例旨在减少按压的中断，尽可能在CPR期间增加冠状动脉的灌注。

目前，胸外按压比例的理想目标尚未确定。

8　胸廓回弹

2015版更新的推荐：

施救者应避免在胸外按压间隙倚靠在患者胸上，应使每次按压后胸廓能充分回弹。

2010版：

每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下一次按压前充分充盈。

理由：

胸廓充分回弹是指在CPR的减压阶段，胸骨回到其自然或是中间位置。

按压间隙施救者倚靠在患儿胸上会妨碍胸廓充分回弹，增加胸腔内正压，减少静脉回流、冠状动脉灌注压和心肌血流，影响复苏存活率。

9　单纯胸外按压的CPR

2015版更新的推荐：

儿童心脏骤停时应给予传统的胸外按压结合复苏通气的CPR（Class1，LOEB-NR）。

大多数儿童的心脏骤停由窒息引起，因此通气支持应成为有效CPR的一部分。

而对于心脏功能是首要因素的患儿，单纯胸外按压的CPR是有效的，如果施救者不愿意或者没有能力给予通气，建议施救者对于心脏骤停的婴儿和儿童实施单纯胸外按压的CPR（Class1，LOEB-NR）。

2010版：

对于婴儿和儿童，理想的CPR应包括通气和按压。

但单纯按压的CPR效果要好于不进行CPR。

理由：

来自日本国家儿童OHCA数据库的一项大规模观察性研究显示，单纯胸外按压的CPR其30d神经功能良好的存活率不如传统的CPR[6]。

分析心脏骤停的原因，尽管样本量小，如果患儿心脏骤停原因是非窒息因素引起（例如心脏原因），单纯胸外按压的CPR与传统CPR一样有效；但对于窒息引起的，则效果与现场未接受旁观者CPR一样差。

同一数据库中另一项规模仅次于上述研究的最新观察性数据分析了调度员电话指导的CPR的效果，也发现单纯胸外按压的CPR其30d神经功能良好的存活率不如传统CPR[7]。

虽然未对心脏骤停病因进行分层分析，同样发现单纯胸外按压的CPR与现场未接受旁观者CPR的效果一样差。

10　及早启动应急反应系统

2015版更新的推荐：

一旦发现患者没有反应，医护人员即可现场呼救。

然后继续同时检查呼吸和脉搏，再启动应急反应系统（或请求支援）。

2010版：

医务人员在检查患者反应的同时检查呼吸是否消失或仅有喘息。

理由：

更新的目的在于尽量减少延迟，鼓励快速、有效地同时检查反应和呼吸，强调无需拘泥于按部就班的流程。

11　CPR中使用高级气道进行通气

2015版更新的推荐：

医护人员可以每6秒进行1次人工通气（每分钟10次），同时进行持续胸外按压（即在CPR中使用高级气道）。

2010版：

已经建立了高级气道（例如气管插管、食道气道联合导管、喉罩等）后，双人复苏时应每6～8秒给予1次通气，不用保持呼吸与按压配合（人工通气频率为8～10次/min）。

理由：

各年龄段复苏时使用单一频率而非一个大概范围，可以更方便学习、记忆和实施。

12　胸外按压反馈

2015版更新的推荐：

尽管本文写作小组没有对CPR反馈设备的有效性进行审查，但已达成共识，即采用反馈设备可能帮助施救者以最佳的胸外按压频率和深度进行复苏。

所以建议尽可能使用反馈设备（Class2b，LOEC-EO）。

2010版：

使用新型CPR提示和反馈装置有可能有效帮助培训施救者，可将其作为整体策略的一部分，以提高实际CPR时的操作质量。

理由：

这些设备能够对CPR的质量进行实时监控、记录和反馈，包括患儿的生理参数和施救者的操作效果指标。

证据显示使用反馈装置可以有效纠正胸外按压过快的情况，可以减少CPR时胸外按压的倚靠力。

但尚未有研究显示CPR过程中使用反馈装置能显著改善神经功能预后或提高存活出院率。

13　高质量CPR要点总结

见表2。

表2

高质量CPR的要点总结

参考文献