骨科病历集锦.docx

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骨科病历集锦

骨科病历集锦

Documentnumber:

PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

医院骨科

姓名王俊业

住院号85959

住院病历

过敏史：

无药物过敏史可靠程度：

可靠

主诉：

跌伤致腰部、左腕部及足跟部疼痛肿胀、活动受限8小时入院。

现病史：

患者于8小时前工作时不慎从2米高处跌下，左足跟和左手掌着地，当时感觉左手腕、足跟及腰部疼痛难忍，活动功能障碍，遂被同事急用车送至我院急诊科，拍腰部CT示：

腰3椎体上部裂缝骨折，收住我科，入院时，病人精神差，无心慌、气短、呕吐、恶心、腹痛等症，有腹胀，大小便未解。

自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。

既往史：

既往体健，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。

个人史：

生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无吸烟饮酒等特殊嗜好。

家族史：

父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。

体格检查

T36.5C°P96次/分R18次/分BP140/90mmHg.H165cmW80kg

—般情况：

发育正常，营养中等，急性面容，神志清楚，问答切题，被人抬入病房，查体合作。

皮肤黏膜：

全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫组、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：

头部无畸形、头发稠密、发黑，无瘢痕、肿块、压痛及结节。

眼：

双侧眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm,对光反射正常，集合反射存在。

耳：

耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。

鼻：

外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。

口腔：

唇红无紫组，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。

颈部：

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：

胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无増宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。

姓名王俊业住院号85941

肺脏

视诊：

呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。

触诊：

两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：

双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。

听诊：

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：

心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。

触诊：

心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举性搏

动、震颤及心包摩擦感。

叩诊：

心界不大，心脏相对浊音界如下表：

右侧

（cm）

肋间

左侧（cm）

II

III

IV

V

骨中线

听

齐，心

（左锁

距前正中线8.5cm）

诊：

心率96次份，心律

音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

周围血管杂音：

无水冲脉、奇脉，枪击音及毛细血管搏动征。

腹部

视诊：

腹部膨隆，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕。

触诊：

腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，MmphyS征阴性,肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。

叩诊：

呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。

听诊：

肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。

肛门及外生殖器:

患者拒查。

脊柱及四肢：

脊柱呈生理弯曲，余详见专科情况

神经系统：

生理反射存在，病理反射未引岀。

专科情况

以腰3为中心脊柱棘突区有触压痛，

辅肋检查

右踝关节X线片示：

右内外踝骨折线已消失、骨折已完全愈合

心电图示：

心电图大致正常化验示：

血红蛋白184g/L嗜中性粒细胞百分比％甘油三脂L总胆固醇L最后诊断：

右内外踝陈旧性骨折初步诊断：

右内踝及腓骨陈旧性骨折

告卫⑷

姓名秦志林

医院骨科

住院号85953

住院病历

姓名：

秦志林

籍贯：

省偏关县

性别：

男

现住址：

市轩岗镇

年龄：

51岁

工作单位：

公司刘矿运输队

民族：

汉族

入院曰期:

2012-9-49:

00

婚否：

已婚

病史采集曰期：

2012-9-4

职业：

工人

病史陈述者：

患者本人

过敏史：

无药物过敏史

可靠程度：

可靠

主诉：

右肱骨近端骨折术后14月余取内固定

现病史：

患者于14月前因工致右肱骨近端骨折，在我院行右肱骨近端切开复位内固定术，手术顺利，术后病情好转出院，拍肱骨近端X线片示：

右肱骨骨折线已消失、骨折完全愈合。

现为取出内固定，收住我科。

自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。

既往史：

2011年患者因公致伤，诊断为右肱骨近端骨折，经手术治疗病人好转出院，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。

个人史：

生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作二十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每曰半包。

婚育史：

已婚，育有一子一女，均体健。

妻子体健。

家族史：

父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。

体格检查

T36.5C°P82次/分R19次/分BP150/120mmHg.H164cmW79kg

—般情况：

发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，正常面容，自行走入病房，自由体位，查体合作。

皮肤黏膜：

全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫组、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：

头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。

眼：

双侧眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm,对光反射正常，集合反射存在。

耳：

耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。

鼻：

外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。

口腔：

唇红无紫组，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，

牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。

颈部：

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流

征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。

姓名秦志林住院号85953

胸部：

胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无増宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。

肺脏

视诊：

呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。

触诊：

两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：

双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。

听诊：

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：

心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。

触诊：

心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。

叩诊：

心界不大，心脏相对浊音界如下表：

右侧

（cm）

肋间

左侧（cm）

听诊：

心率68次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

周围血管杂音：

无水冲脉、奇脉，枪击音及毛细血管搏动征。

腹部

视诊：

腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波。

触诊：

腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy's征阴性，

肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。

叩诊：

呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。

听诊：

肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。

肛门及外生殖器：

患者拒查。

脊柱及四肢：

脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，余详见专科情况

神经系统：

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况

右肱骨近端可见约13cm的弧形切口瘢痕，无肿胀，局部有压痛，肩关节活动尚可

辅肋检查

右肱骨X线片示：

右肱骨近端骨折线已消失、骨折已完全愈合心电图示：

心电图大致正常

化验示：

总胆固醇L甘油三酯L血红蛋白174g/L

最后诊断：

右肱骨近端陈旧性骨折初步诊断：

右肱骨近端陈旧性骨折