售后服务母婴保健技术服务执业许可.docx

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售后服务母婴保健技术服务执业许可

（售后服务）母婴保健技术服务执业许可

母婴保健技术服务执业许可

申请书

产前诊断项目

方案单位

主管部门

方案日期：

年月日

审批日期：

年月日

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

广东省卫生厅

二○○六年七月

填写说明

壹、申请机构于填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《产前诊断技术管理办法》及其配套文件、《广东省卫生厅产前诊断技术管理办法实施细则》及其配套文件。

二、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。

经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。

三、本申请书壹式12份，复印时请用A4纸，且于左侧订成册。

四、本申请书应附如下资料：

1、《医疗机构执业许可证（妇产科诊疗科目）》，《母婴保健技术服务执业许可证（助产技术项目）》副本及复印件，有关医师的《母婴保健技术考核合格证（产前诊断项目）》复印件；

2、申请开展产前诊断技术服务项目的母婴保健技术服务执业许可的申请文件；

3、开展产前诊断技术服务的可行性方案；

4、开展产前诊断技术服务的组织结构、人员配备、设备配置、业务用房和技术条件；

5、开展产前诊断技术服务的规章制度；

6、开展产前诊断技术服务的关联技术规范；

7、医学伦理委员会人员名单；

8、未具备分子遗传诊断能力的机构，仍应当提交和具备分子遗传诊断能力的大学、科研等单位签订的合作协议书；

9、网络组织建设，应提交和关联单位签订的合作协议书。

10、首页须附提交材料的文件目录。

若本申请书及所附材料有电子版请壹且提交。

申

请

单

位

名称

医疗机构代码

类别

妇幼保健院（所、站）（）专科医院（）综合性医院（）

其他（请注明：

）

单位地址

邮编

联系电话

传真

法人代表

联系电话

人

员

情

况

项

目

总

负

责

人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

执业范围

专长

身份证号

电话

产前诊断服务项目

遗传咨询□医学影像□生化免疫□

细胞遗传□分子遗传□健康教育□

专职□兼职□

有合格证□，无□

何时何地开始从事产前诊断工作：

专业工作及培训情况简述：

人员情况

遗传咨询负责人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

执业范围

专长

身份证号

产前诊断服务

专职□兼职□

有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证

有□无□

何时何地开始从事产前诊断工作：

专业工作及培训情况简述：

医学影像负责人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

执业范围

专长

身份证号

产前诊断服务

专职□兼职□

有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证

有□无□

何时何地开始从事产前诊断工作：

专业工作及培训情况简述：

生化免疫负责人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

执业范围

专长

身份证号

产前诊断服务

专职□兼职□

有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证

有□无□

何时何地开始从事产前诊断工作：

专业工作及培训情况简述：

细胞遗传负责人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

执业范围

专长

身份证号

产前诊断服务

专职□兼职□

有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证

有□无□

何时何地开始从事产前诊断工作：

专业工作及培训情况简述：

人员情况（续）

分子遗传负责人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

执业范围

专长

身份证号

产前诊断服务

专职□兼职□

有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证

有□无□

何时何地开始从事产前诊断工作：

专业工作及培训情况简述：

健康教育负责人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

执业范围

专长

身份证号

产前诊断服务

专职□兼职□

有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证

有□无□

何时何地开始从事产前诊断工作：

专业工作及培训情况简述：

其他人员

姓名

年龄

学历

职称

专长

承担何种产前诊断技术项目

有无该项目合格证

专职/兼职

专业培训时间、地点

场所情况

遗传咨询门诊

诊室㎡

卫生标准类

独立候诊室㎡

卫生标准类

检查室㎡

卫生标准类

超声影像检查室

诊室㎡

卫生标准类

诊室㎡

卫生标准类

生化免疫实验室

检验室㎡

卫生标准类

生化免疫室㎡

卫生标准类

细胞遗传实验

小手术室㎡

卫生标准类

接种培养室㎡

卫生标准类

标本置备室㎡

卫生标准类

实验室㎡

卫生标准类

暗室㎡

卫生标准类

洗涤室㎡

卫生标准类

分子诊断实验室

试剂贮存/准备室㎡

卫生标准类

样本制备室㎡

卫生标准类

核酸扩增室㎡

卫生标准类

核酸产物分析室㎡

卫生标准类

其他

产科门诊室㎡

卫生标准类

宣教室㎡

卫生标准类

设备配置情况

名称

有（数量）

B超室

B型超声仪附穿刺引导装置

彩超

超声工作站（图文管理系统）

细胞遗传室

普通双目显微镜

三筒研究显微镜附显微照像设备

超净工作台

二氧化碳培养箱

普通离心机

恒温干燥箱

自动纯水蒸馏器

恒温水浴箱

普通电冰箱

倒置显微镜附显微照像设备

荧光显微镜

分析天平

恒温培养室

普通天平

生化免疫室

紫外分光光度计

荧光分光光度计

酶标仪

PH计

半自动分析仪

电泳仪

其他

计算机

网络组织情况

协作机构名称

以往开展此项工作情况

开始日期

产前诊断年均例数

其中产前筛查机构年均转送例数

因产前诊断而终止妊娠年均例数

产后随访年均例数

工作流程图：

医疗机构伦理委员会意见：

负责人：

年月日

医疗机构意见：

负责人：

公章

年月日

上级主管部门签署意见：

负责人：

公章

年月日

省级专家组评审意见：

专家组签字：

年月日

省级卫生行政部门审批意见

初审人员意见

负责人：

年月日

主管处室意见

负责人：

年月日

主管厅领导意见

负责人：

年月日

核准登记事项

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗保健机构类别

名称

地址邮编□□□□□□

法定代表人（主要负责人）

所有制形式

申请技术服务审批项目

核准技术服务许可项目

核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字领证日期

发证人签字发证日期

登记文件、证件和资料归档情况

档案管理人员签字年月日

医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录

记录人签字年月日

备

注