版急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治共识全文.docx

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版急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治共识全文

2020版：

急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治共识（全文）

急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding,ANVUGIB）是临床最常见的危重急症之一。

ANVUGIB占上消化道出血的80%-90%,以消化性溃疡、急慢性胃黏膜损伤和上消化道肿瘤等最常见。

近年来，随舂以阿司匹林为代表的NSAID和抗血小板聚集药物应用的增加，药物导致的ANVUGIB日益受到重视。

目前,国内外虽已发表多部ANVUGIB相关指南或共识，但缺乏预防和出血后多学科综合诊治的相关内容。

本共识由消化、普外、重症医学和介入等多学科专家共同参与制订，结合国内外文献,以循证医学为基础，以问题为导向，结合临床经验,旨在为ANVUGIB的预防和多学科联合治疗提供指导。

本共识针对ANVUGIB临床防治的若干热点问题进行评述，并依据美国内科医师协会临床指南委员会发布的证据分级评估、制定和评价（gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE）[1：

|系统提出指导性建议。

一、ANVUGIB高危患者的药物预防

目前针对不同病因所致ANVUGIB高危患者的定义尚无一致标准。

合并肝病、肾功能不全、败血症及各种危重症人群中消化道出血的风险显著升高长期使用阿司匹林等NSAID类药物和糖皮质激素的人群ANVUGIB风险增加38%~59%[2]。

1.重症监护室（intensivecareunit,ICU）危重症患者上消化道岀血的预防：

ICU危重症患者在发病后24h内即可合并应激相关的胃肠道黏膜损伤,发病后1~3d行胃镜检查时发现75%~100%的危重症患者合并胃黏膜损伤，其中应激性溃疡并发出血发生率为8%（1%〜17%）,并发穿孔发生率约为1%。

一旦发生出血、穿孔，病死率可达50%-80%，是ICU患者的常见死亡原因。

预防ICU危重症患者上消化道出血的常用药物主要是H2受体阻滞剂（H2receptorblocker,H2RA）和PPI。

—项meta分析显示,与安慰剂或空白对照相比，预防性应用H2RA、抗酸药和黏膜保护剂可分别使ICU患者上消化道出血风险下降11%.9%和5%［3］O国内外多数研究显示，H2RA和PPI均可预防ICU患者消化道出血,PPI疗效优于H2RA⑶4,5,6］。

ICU患者早期肠内营养对应激性溃疡有一定预防作用，对于联合肠内营养的ICU患者，H2RA和PPI也可降低消化道出血风险。

我国一项多中心硏究纳入预期机械通气＞48h的274例ICU患者，比较艾司奥美拉哩（40mg,2次/d）和西咪替丁（50mg/h）预防消化道出血的作用，发现两种药物对预防消化道出血的效果差异无统计学意义［7］。

一项纳入35312例ICU急重症患者的回顾性硏究报道，对于机械通气＞24h的患者需预防性应用抑酸药物，与H2RA组比较，PPI组患者合并消化道出血、新发肺炎、难辨梭状芽抱杆菌感染的风险分别是前者的2.24、1.20和1.29倍［8］。

近期一项硏究比较PPI与H2RA对ICU患者应激性溃疡的预防作用,发现PPI组患者消化道大出血风险是H2RA组患者的2倍，进—步敏感性分析也未发现PPI在预防消化道大出血方面优于H2RA［9］。

目前新型H2RA（如罗沙替丁等）抑酸效果与PPI相当，显著优于既往H2RA类药物［10］。

建议1:

ICU危重症患者应激性胃肠道黏膜损伤和岀血风险显著增加r预防应用H2RA或PPI可显著降低其岀血风险。

证据等级：

高推荐级别：

强烈推荐

2•合并H.pylori感染患者消化性溃疡岀血的预防：

消化性溃疡是上消化道出血的常见原因之一，根除H.pylori是H.pylori阳性消化性溃疡患者的基础治疗,是促进溃疡愈合，预防溃疡复发和溃疡出血的有效措施。

一项meta分析显示，根除H.pylori对消化性溃疡再出血的预防作用优于单纯的短期或长期抑酸治疗⑴］。

H.pylori阳性消化性溃疡出血患者保守冶疗后若未行H.pylori根除冶疗,12个月内再次出血的风险高达26%,而H.pylori根除成功后的溃疡出血患者经11-53个月随访,再出血率仅为1.3%［12］O

—项队列硏究显示，H.pylori阳性的消化性溃疡患者宜在诊断7d内行H.pylori根除治疗,延迟治疗会增加溃疡复发和远期胃癌的风险［13］oH.pylori复查应在根除治疗4周且PPI停药至少2周后进行，可减少假阴性。

若复查H.pylori结果为阴性，且患者无需应用NSAID类药物，可停用抑酸治疗。

如经2次标准方案治疗后H.pylori根除仍失败，应评估根除治疗风险和获益，选择H2RA或PPI长期抑酸治疗。

建议2:

消化性溃疡的规范治疗是预防其继发岀血的基础，所有

H.pylori阳性的消化性瀋疡患者应行H.pylori根除治疗。

证据等级：

高推荐级别：

强烈推荐

3•长期服用低剂量阿司匹林和抗血小板药物相关上消化道岀血的预防:

长期服用低剂量阿司匹林可致消化道损伤，继发黏膜糜烂、溃疡和出血等并发症。

长期服用低剂量阿司匹林继发上消化道出血发生率为0.6%/年，出血风险升高1.6倍［14］。

阿司匹林相关性溃疡出血的危险因素包括溃疡出血史、已有消化性溃疡、年龄＞70岁、H.pylori感染、联合应用其他药物如抗血小板药物和抗凝药等［15］。

P2Y12受体拮抗剂（氯毗格雷等）不同于阿司匹林，其不直接损伤消化道黏膜，但可阻碍血管新生并影响溃疡愈合。

P2Y12受体拮抗剂可加重已有的胃肠道黏膜损伤，与阿司匹林合用时更严重。

与氯毗格雷鼎交，新型P2Y12受体拮抗剂疗效虽优，但出血发生率较高,普拉格雷可致胃肠道出血发生率升高46%,替格瑞洛升高32%［15］。

预防性应用抑酸药前应审慎评估抗血小板治疗的适应证。

一项meta分析提示,长期服用阿司匹林作为_级预防仅能轻度降低主要心血管事件的风险，并不能减少心肌梗死和脑卒中的发生，降低其死亡率，但可致消化道出血风险升高29%［16］。

因此,消化道出血风险可能高于作为一级预防措施的潜在获益。

针对长期服用低剂量阿司匹林作为心血管事件二级预防的患者,若合并消化道并发症的高危因素应联合应用抑酸药物。

一项为期12个月的随机对照试验发现,H2RA和PPI可有效预防消化道出血高危患者因长期服用低剂量阿司匹林所致的再出血,两者疗效差异无统计学意义［i1—项meta分析显示,长期服用低剂量阿司匹林患者应用H2RA或PPI预防消化性溃疡和出血可使其出血风险分别下降73%和84%,PPI可能优于H2RA［18］。

多项硏究显示，应用H2RA或PPI可有效预防阿司匹林和氯毗格雷双联抗血小板治疗所致的消化道损伤；也有随机对照硏究报道PPI可使双联抗血小板治疗患者上消化道出血风险减少87%。

PPI作为预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物，优于米索前列醇等黏膜保护剂和H2RA,亦有meta分析显示H2RA和PPI预防双联抗血小板治疗患者上消化道出血的效果差异无统计学意义［19］。

建议3:

长期服用低剂量阿司匹林的消化道岀血高危患者、行阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗的患者应予H2RA或PPI预防上消化道岀血。

证据等级：

高推荐级别：

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4・NSAID类药物相关上消化道岀血的预防：

除阿司匹林外，NSAID类药物还包括对乙酰氨基酚、刖朵美辛、蔡昔生、蔡普酮、双氯芬酸、布洛芬、塞来昔布、尼美舒利和罗非昔布等。

根据长期服用NSAID所致胃肠道并发症的风险，可将患者分为高危、中危和低危。

对于无法停用NSAID的患者，目前指南或共识性文献多提倡应用坏氧化酶2（cyclooxygenase2,COX2）抑制剂联合PPI预防消化性溃疡和出血。

多项随机对照研究显示，将NSAID更换为COX2抑制剂并联合PPI治疗，有助于预防再出血，随访12个月内再出血风险明显低于单纯COX2抑制剂治疗。

对于长期服用NSAID的上消化道出血中高危患者,PPI改善

NSAID相关溃疡及其并发症的治疗效果优于H2RA。

一项纳入353例

NSAID相关性溃疡患者的随机对照研究显示，雷尼替丁（150mg,2次/d）和兰索拉哩（15mg,1次/d或30mg,1次/d）治疗8周后溃疡愈合率分别为53%、69%和73%［20］。

针对长期服用NSAID的上消化道出血中低危患者的预防性治疗，尚缺乏大样本硏究比较PPI和H2RA的疗效。

建议4:

NSAID相关上消化道岀血的预防性治疗应依据其危险分层个

体化选择rCOX2抑制剂联合PPI使用效果最好。

证据等级：

高推荐级别：

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5•长期应用NSAID类药物的H.pylori阳性患者上消化道岀血的治疗：

NSAID类药物和H.pylori感染是消化性溃疡及其并发症的独立危险因素，长期服用阿司匹林等NSAID类药物可增加H.pylori感染患者发生消化性溃疡和出血的风险，根除H.pylori可降低其风险。

有meta分析显示,H.pylori感染、应用NSAID类药物,以及两者同时存在时消化道出血的风险分别升高1.79、4.85和6.13倍［21］。

因此，对于拟长期服用NSAID类药物的H.pylori阳性患者，先行根除H.pylori治疗可显著降低后续消化性溃疡和出血的风险。

一项meta分析显示，H.pylori根除作为长期服用NSAID患者消化道出血的一级预防措施显著优于安慰剂［22］。

对于长期服用阿司匹林等NSAID类药物的H.pylori阳性患者，单纯H.pylori根除治疗而不予PPI维持治疗不足以有效预防溃疡出血，单纯H.pylori根除也不能促进溃疡愈合。

因此，不推荐H.pylori阳性且长期服用NSAID的患者仅行H.pylori根除而不予PPI维持治疗。

日本胃肠病学会2015年《消化性溃疡临床指南》［23］提出，对于已使用NSAID治疗的患者,单独H.pylori根除治疗预防溃疡发生不如PPI维持治疗，故不推荐已长期服用NSAID治疗的H.pylori阳性患者单独行H.pylori根除治疗而不行PPI维持治疗。

建议5:

长期应用阿司匹林等NSAID类药物的H.pylori阳性患者应予H.pylori根除治疗，并根据消化道并发症危险分层同时行PPI或H2RA预防治疗。

证据等级：

高推荐级别：

强烈推荐

6•上消化道血管病变相关岀血和再岀血患者的预防性治疗：

血管病变导致的上消化道出血少见,包括杜氏病（Dieulafoy*slesions）.胃窦血管扩张和血管发育异常等，内镜治疗是主要干预手段[24],抑酸药应作为常规药物用于再出血的预防，但尚无证据明确其在该类上消化道出血和再出血中的治疗和预防作用。

建议6:

内镜是治疗上消化道血管病变相关岀血和预防再岀血的主要手段，抑酸药的预防和治疗作用尙不明确。

证据等级：

低推荐等级：

一般性推荐

7•特发性消化性溃疡岀血和再岀血的预防：

特发性消化性溃疡病因不明，与阿司匹林等NSAID类药物和H.pylori感染无关，且无其他明确致病因素，如肿瘤和卓-艾综合征等。

一项观察性研究显示，特发性消化性溃疡患者在随访7年内再出血率高达42%,@前尚无针对该类患者联合抑酸治疗的随机对照硏究[25]。

建议该类患者长期应用PPI抑酸治疗。

建议7:

特发性消化性溃疡患者应长期使用H2RA或PPI预防岀血和再岀血。

证据等级：

低推荐级别：

一般性推荐

8•上消化道肿瘤所致岀血患者的预防：

由于肿瘤组织缺血性坏死、表面形成溃疡或肿瘤侵蚀血管等可致上消化道出血。

恶性肿瘤患者一旦合并消化道出血，再出血风险大，往往提示预后不良。

上消化道肿瘤合并出血患者的预防性保守治疗效果较差,加强对终末期患者上消化道出血的监控，重视危险因素，早期预防和治疗,有助于改善肿瘤不可切除患者的生命质量,相关危险因素包括H.pylori感染、应用NSAID、应激状态和长期心肺疾病等。

对于无法手术切除的上消化道肿瘤，积极监测H.pylori感染并及时根除治疗,可能降低出血导致的病死率。

对于需长期应用NASID类药物的患者应联合应用H2RA或PPL对于不能手术切除的胃癌患者,PPI治疗并不能降低出血率，也不能延长生存期［26］。

因此，对于上消化道肿瘤，肿瘤的根治或姑息性切除是预防出血的最佳措施；对于不可切除的患者，应根据肿瘤部位、活组织检查和基因检测结果选择化学治疗或靶向治疗以使其缩小或降期，亦是预防肿瘤合并出血的有效手段。

建议8:

对于不可切除的上消化道肿瘤患者，应袪除并发肿瘤岀血的危险因素；PPI治疗不能降低不可切除胃癌患者的出血率。

证据等级：

中推荐级别：

一般性推荐

9•上消化道术后吻合口岀血的防治:

上消化道手术常见的吻合口包括胃肠、胰肠和胆肠吻合口等,吻合口出血是外科手术后严重并发症之一,发现不及时或处理不当可危及生命。

各种吻合口出血的发生率国内外文献报道不一致。

术后24h内发生的出

血称为早期出血，术后24h后发生的出血称为迟发出血［27］。

引起出血的主要因素如下：

①采用直线切割闭合器重建胃肠吻合口时，由于吻合钉脱落、钉夹高度选择不当等原因，钉仓间可发生活动性小动脉出血；②使用管型吻合器行食管空肠端侧吻合，闭合器闭合不良引起食管空肠吻合口出血；③胰腺残端被消化液腐蚀出现胰肠或胰胃吻合口出血；④胆肠吻合口不愈合引起胆肠吻合口出血；⑤凝血功能障碍和抗凝药物的使用导致术后吻合口出血等。

目前尚无常规应用抑酸药预防胃肠道手术后吻合口出血的证据。

建议9:

完善囲手术期处理，及时纠正凝血功能异常，停用抗凝药物r术中精细操作,彻底有效的止血是有效预防术后早期吻合口岀血的重要措施。

证据等级：

低推荐等级：

一般性推荐

二ANVUGIB患者的多学科管理

针对显性消化道出血患者，首先需评估循环状态并予液体复苏治疗［28］。

风险评估有助于判断ANVUGIB患者再出血风险，目前临床常用的评分系统包括Blatchford评分和Rockall评分，Blatchford评分系统用于在内镜检查前预判断哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施，其取值范围为0~23分［29］。

Rockall评分系统用于评估上消化道出血患者病死率,该系统依据患者年龄、休克状况、伴发疾病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标,将患者分为高危、中危或低危,其取值范围为0~门分。

两种评分系统均无法准确识别出血患者是否需要干预（输血、内镜治疗和手术治疗），但Blatchford评分为0分的患者需要干预的比例＜1%，这部分患者占以"上消化道出血"为主诉就诊患者的5%~20%。

建议10:

所有疑似消化道岀血患者应及时完善血流动力学评估,并根据风险分层迸行临床决策。

证据等级：

低推荐级别：

一般性推荐

11・上消化道再岀血高风险患者的治疗:

国内有硏究显ZFForrest分级、血红蛋白、休克、溃疡大小是影响消化性溃疡出血患者发生早期再出血的危险因素，内镜下止血治疗可降低再出血风险［30］。

对于血流动力学稳定、无严重合并症、再出血风险低的ANVUGIB患者,症状出现6h内行内镜检查并不影响其临床转归，且有助于及早开始病因治疗，缩短住院时长，减少医疗支出。

再出血高危（Blatchford评分"2分）的ANVUGIB患者z症状出现12h内完成内镜检查可有效降低死亡率［29］。

抑酸药在提高胃内pH值＞6的同时可抑制胃蛋白酶活化，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。

一项meta分析显示,虽然内镜操作前使用PPI不会显著降低上消化道出血患者再出血、手术治疗率及其死亡风险，但可降低内镜止血的需求和操作难度［29］。

针对无法进行内镜治疗的患者，PPI可降低再出血和手术治疗的风险。

常用的内镜治疗方法包括药物局部注射、热凝和机械止血3种。

针对活动性出血病灶，可选择局部肾上腺素注射治疗联合热凝止血、机械止血或硬化剂注射等方法。

虽然局部药物注射简便、易行，但止血效果欠佳，不应单独作为内镜下止血治疗方案。

针对未出血的裸露血管，推荐热凝止血、机械止血或硬化剂注射作为内镜治疗主要手段，或联合局部肾上腺素注射治疗。

针对常规方法难以控制的活动性出血，建议尝试局部止血药喷洒或熊掌^（over-the-scopeclip）作为补救性内镜治疗，但目前尚缺乏高质量硏究证据支持。

Forrestnb级病变若未进行内镜下治疗,再出血风险高达22%。

然而meta分析显示,Forrestnb级病变内镜治疗相较保守治疗在亚洲地区人群中无明显获益，可考虑冲洗剥离血凝块后再次评估Forrest分级，活动性出血应行内镜下止血治疗［31］。

多项硏究显示溃疡出血患者在内镜下止血后继续使用大剂量PPI可明显降低再出血风险。

一项meta分析显示'ForrestIasIb、Ha、nb级患者在内镜下止血后继续使用大剂量PPI（80mg静脉滴注+8mg/h静脉维持）治疗72h可使再出血率和死亡率分别下降60%和59%［31］O另外—项纳入Forrestla.Ib.Da级患者的前瞻性随机对照硏究指出,在内镜下局部肾上腺素注射成功止血后应用大剂量奥美拉呼（40mg,1次/6h）预防再出血的风险明显低于单独奥美拉哩（40mg,1次/12h）或西咪替T（400mg,1次/12h）治疗［32］。

近来一项大规模随机对照硏究显示，在内镜下止血成功后若无大剂量PPI序贯治疗，Forrestla、Hb、Ha级病变再出血的风险分别为22.5%.17.6%.11.3%,而活动性渗血病变（ForrestIb级）再出血风险仅为4.9%,若联合大剂量PPI序贯治疗，Forrestla、Hb、Ila级病变再出血的风险显著下降，而Ib级病变再出血风险无明显改善[33]O

建议行：

上消化道岀血患者初诊24h内应完成内镐检查，内镜下止血适于ForrestIa级喷射样岀血、Ib级活动性渗血和Ha级裸露血管患者。

证据等级：

中推荐级别：

一般性推荐

建议12上消化道再岀血风险高的患者应尽早使用大剂量PPI（80mg静脉滴注+8mg/h静脉维持）持续治疗72h,并根据内镐下分型和止血结果及时调整。

证据等级：

高推荐级别：

强烈推荐

12・内镐下止血失败的ANVUGIB患者的治疗：

内镜下止血失败患者的挽救性治疗方式可选择经导管动脉栓塞（transcatheterarterialembolization,TAE）或夕卜科手术。

对内镜下止血失败或外科手术风险过大的患者，数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）有助于明确出血部位与病因，并可行TAE治疗。

TAE属微创操作，目前国内已普遍开展，对于介入科能开展TAE的医院可将TAE作为内镜下止血失败后的首选措施但术后再出血率高达35.5%[34]O对存在复杂合并症的高龄患者，或凝血功能障碍等不适合外科手术的高危患者宜首先考虑行TAEO对出血部位比较明确的患者，可行选择性栓塞；对于无法明确出血部位的患者”可根据内镜下止血夹位置行经验性栓塞。

内镜下止血治疗后的高危再出血患者早期行TAE可降低其再出血风险。

一项纳入115例内镜下止血治疗后的高危再出血患者（Forrest"、Ib级或Rockall评分n5分）的随机对照硏究显示,TAE组再出血率有低于标准治疗组的趋势（4.1%比14.3%），但差异无统计学意义[35]。

近期一项纳入241例内镜治疗后高危再出血患者（内镜下喷射性出血、溃疡最大径n20mm、血红蛋白水平v90g/L或休克）的随机对照硏究结果显不,与常规治疗（大剂量静脉PPI输注和H.pylori根除）组相比，内镜下止血后12h内联合TAE组患者再出血率（6.2%比11.4%）和病死率（0比4.1%）均有下降趋势，但差异无统计学意义；与常规治疗组相比，早期TAE可降低溃疡最±@>15mm的高危患者溃疡再出血风险（4.5%比23.1%）[36]O

对于病因明确的ANVUGIB患者，经药物、内镜和（或放射介入治疗等多学科治疗后出血仍然不能控制，病情紧急时应积极采用手术治疗，手术治疗后再出血率为17.7%[34]O其中，对于上消化道肿瘤并发出血者应考虑根治性切除,若不能切除且肿瘤非手术治疗失败时,也应争取姑息性手术以控制出血。

对于病因不明的ANVUGIB,经非手术治疗仍不能止血、病情凶险者,则应手术探查,术中可结合内镜检查，明确出血部位和病因后再进行针对性治疗。

目前尚无随机对照临床硏究比较TAE与手术在内镜治疗无效的顽固性出血患者中的安全性和有效性。

一项基于回顾性硏究的meta分析共纳入427例行TAE和650例行手术治疗的ANVUGIB患者，结果显示TAE术后病死率略低于外科手术（21.8%比25.4%）,术后并发症发生率低于外科手术（31.1%比49.7%），但再出血率明显高于外科手术（35.5%比17.7%）[36]O

建议13:

对内镜下止血失败的ANVUGIB患者，应尽快行TAE或手术治疗；对存在复杂合并症的高龄患者・或凝血功能障碍等不适合外科手术的高危患者，宜首先考虑行TAE。

证据等级：

中推荐级别：

强烈推荐

三、结语

ANVUGIB是临床常见的消化系统急症之一,有活动性出血的ANVUGIB常伴血流动力学障碍，严重者可危及生命。

本共识对既往ANVUGIB防治措施进行了系统总结,有较高级别的证据支持，但部分内容仍缺之局质量循证医学证据。

鉴于ANVUGIB病因复杂多样，临床实践中患者个体差异明显,需结合患者、科室和医院的客观实际情况，遵循个体化治疗原则。

ANVUGIB的防治涉及消化内科、外科、药学、放射介入科、ICU和血液内科等多个学科，提倡建立ANVUGIB多学科防治团队，对其规范化预防和改善治疗效果具有重要意义,亦有助于进_步积累经验和证据,在循证医学指导下积极开展多中心临床研究，促进现有共识的进