病历质量评分 分级标准AA.docx

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病历质量评分分级标准AA

开阳光正医院

病历质量评分、分级标准及奖罚措施

一、分级标准：

1、甲级病历:

评分≥98分

2、乙级病历:

评分≥80

3、丙级病历:

评分<80

二、运行病历质量考评细则

科室：

 患者姓名:

  住院号：

  床号：

  管床医师：

评价项目

判定方法

扣分

一、基本要求

（4分）

1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣1分；

2、字迹潦草，扣1分，不能辨认，扣3分。

2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣1分；

3、上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分

4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。

二、

入

院

记

录

（20分）

一般项目

1、过敏史不记录者扣1分。

2、其他缺一项扣0.1分。

主诉

不精练或不完整扣1分。

现病史

1、现病史与主诉不符扣1分。

2、主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分。

3、缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。

4、诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果）

5、一般情况记录不完整扣0.2分。

相关病史

既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。

体格检查

1、体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分。

2、描述不准确一处扣0.5分。

专科情况

1、无专科检查扣1分。

（如无专科需要，可以不写专科情况）

2、重点不突出，不全面者扣0.5分

辅助检查

1、缺必要的检查扣1分。

2、检查不及时扣0.5分。

3、外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。

初步诊断

1、主要疾病漏诊扣1分。

2、诊断病名不规范扣0.5分。

医师签名

1、无上级医师修改签名扣0.5分。

2、签名不易辨认扣0.2分。

 三、

病

程

记

录

（45分）

首次病程记录

1、内容包括：

病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分。

2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。

3、无医师签名并冠职称扣0.5分。

日常病程记录

1、各种记录未按规定时间完成，一处扣2分。

2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。

3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分。

4、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果未记录、未分析一处扣2分。

5、病程记录重点不突出，扣1分

6、输血病历，病程记录中未记录输血情况（术中输血要求由麻醉医师将输血情况记录在麻醉记录中）扣1分

7、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分

上级医师查房记录

1、住院患者48小时内有上级医师查房记录，未在规定时间内完成扣2分。

2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。

3、每周查房记录少于2次扣0.5分。

4、上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。

穿刺操作记录

1、未在规定时间内完成扣1分。

2、记录内容不完整、有缺陷，扣0.5分/项。

3、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。

交（接）班记录

1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。

2、交（接）班记录有缺陷、格式不正确扣0.5分。

3、无医师签名扣0.5分。

转科记录

1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分/项。

2、无医师签名并注明职称扣0.5分。

3、转出记录要求在专科前完成，转入记录要求在转科后24小时内完成。

术前小结

1、外科手术缺术前小结扣1.5分。

2、记录有缺陷扣0.5分/项。

术后记录

1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣1.5分。

2、术后病程记录有缺陷扣0.5分/项。

抢救记录

1、未在规定时间内完成记录者、记录内容不完整扣1分/项。

2、、住院医师签名时无上级医师审签扣0.5分

会诊记录

1、会诊申请单楣栏一般项目填写不全一处扣0.1分。

2、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单每项扣0.5分。

3、无申请医师签名扣0.5分。

4、会诊意见未在病程记录中记录扣2分

麻醉记录单和麻醉记录

1、一般项目填写不全扣0.1分/项

2、麻醉随访不及时扣0.5分。

3、无签名扣1分。

疑难病例讨论记录

1、疑难病例讨论不及时扣1分。

2、未按要求记录、格式不正确扣0.5分/处。

手术记录

1、术后24小时内未完成手术记录、术后记录未在术后即时完成扣2分/项。

2、手术记录内容不完整缺项扣0.1分/项。

3、手术经过和客观所见内容不全一处扣0.1分。

4、特殊医用材料标识（说明贴）未标明的扣0.1分。

5、未记录送检情况扣0.1分。

6、其他医师代写扣0.5分。

7、无第一助手和手术者亲笔签名扣1分。

四、

知

情

同

意

书

书

写

（3分）

1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。

2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。

3、特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣1分/项。

4、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。

5、使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者（近亲属）

签名的同意书，扣1分/项。

6、输血治疗患者缺患者（近亲属）意见及签名，扣2分。

7、放弃治疗或抢救，缺患者（近亲属）意见或签名，扣2分。

8、非患者本人签字，缺授权委托书或授权委托书书写缺陷扣2分。

9、其他特殊情况，须办理有关审批手续，扣1分/处。

10、知情同意书书写内容有缺陷，未按要求应用正规“医患沟通记录单”扣1分/处。

五、

辅

助

检

查

申

请

单

和

报

告

单

书

写

（3分）

1、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣1.5分。

2、住院超过48小时缺血、尿、粪常规、心电图、胸片检查结果。

缺一项扣0.5分。

3、病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单扣0.5分/项。

4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。

5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。

6、缺传染病三项检查扣1分/项。

7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。

8、检验单辅助检查申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查每项扣0.5分。

9、不合理检查（无检查指征做非常规检查、应检查项目未查）扣0.5分/项。

10、有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适应征扣0.5分。

11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对治疗方案进行变更与调整扣0.5分。

12、报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记扣0．5分。

六、

医

嘱

书

写

（10分）

1、医嘱开具不及时，扣1分/处。

2、药物用量、用法、途径不清楚、缺剂型扣2分/处。

3、缺重要医嘱（会诊医嘱）、缺静脉采血几次及特殊采血管几根、医嘱上下未封口，扣2分/项。

4、取消医嘱不符合规定，扣1/处。

5、医嘱未使用通用名，临时医嘱超量，重整医嘱或重开医嘱不正确，扣0.5/处。

6、医嘱中有非医嘱内容，输血病历仅有备血医嘱而无输血医嘱，扣0.5/处。

7、缺医嘱时间或医师签名，医嘱未执行，扣2分/处。

三、终末（出院）病历质量考评细则

科室：

 患者姓名:

  住院号：

  床号：

管床医师：

评价项目

判定方法

扣分

一、基本要求

（4分）

1、有涂、刮、粘、贴、擦每处扣1分；

2、不符合要求一处扣1分；

3、修改不及时、未签名及时间、不能辨认一处扣0.5分

4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。

二、病案首页

（5分）

1、病案首页未填写或未采用规定的首页填写，扣5分。

2、患者基本信息未填写扣0.2分/项。

3、门（急）诊诊断未填写扣1分。

4、门（急）诊诊断填写有缺陷扣0.2分/项。

5、入院诊断未填写扣1分。

6、出院诊断未填写扣1分。

7、缺ICD编码扣0.2分。

8、出院诊断填写有缺陷扣0.2分/项。

9、院内感染栏未填扣0.5分。

10、有病理诊断报告，未填写扣0.5分。

11、病理诊断填写有缺陷扣0.2分/项。

12、药物过敏栏空白或填写错误扣0.5分。

13、手术操作栏未填写扣2分。

14、手术操作名称栏填写有缺陷扣0.5分/项。

15、缺各级医生签名扣2分/处。

16、缺住院费用扣0.5分。

17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷（自然缺项除外）扣0.2/项。

三、

入

院

记

录

（15分）

一般项目

1、过敏史不记录者扣1分。

2、其他缺一项扣0.1分。

主诉

不精练或不完整扣1分。

现病史

1、现病史与主诉不符扣1分。

2、主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分。

3、缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。

4、诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果）

5、一般情况记录不完整扣0.2分。

相关病史

既往史（预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况、）、个人史（出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史）、婚育史、月经史（结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠次数及生产情况）、家族史（家族成员健康状况及传染病史、遗传病史）每缺一项扣0.5分

体格检查

1、体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分。

2、描述不准确一处扣0.5分。

专科情况

1、无专科检查扣1分。

2、重点不突出，不全面者扣0.5分

辅助检查

1、缺必要的检查扣1分。

2、检查不及时扣0.5分。

3、外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。

初步诊断

1、主要疾病漏诊扣1分。

2、诊断病名不规范扣0.5分。

医师签名

1、无上级医师修改签名扣0.5分。

2、签名不易辨认扣0.2分。

四

病

程

记

录

（45分）

首次病程记录

1、内容包括：

病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷一项扣1分。

2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。

3、无医师签名扣0.5分。

日常病程记录

1、各种记录未按规定时间完成，一处扣2分。

2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。

3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分。

4、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果并未记录、未分析一处扣2分。

5、病程记录重点不突出，输血病历，病程记录中未记录输血情况扣1分

6、缺出院前病程记录者扣1分。

7、上级医师无冠签一处扣0.5分。

8、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分。

上级医师查房记录

1、住院患者48小时内上级医师查房记录未在规定时间内完成扣2分。

2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。

3、每周查房记录少于2次扣0.5分。

4、上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。

穿刺操作记录

1、未在规定时间内完成扣1分。

2、缺对异常检查结果的分析和处理意见扣1分。

3、记录内容不完整扣0.5分/项。

4、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。

交（接）班记录

1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。

2、交（接）班记录有缺陷，格式不正确扣0.5分。

3、无医师签名扣0.5分。

转科记录

1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分/项。

2、无医师签名并注明职称扣0.5分。

术前小结

1、外科手术缺术前小结扣1.5分。

2、记录有缺陷扣0.5分/项。

术后记录

1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣1.5分。

2、术后病程记录有缺陷扣0.5分/项。

抢救记录和死亡记录

1、未在规定时间内完成记录者扣1分。

2、记录内容不完整扣1分。

3、住院医师签名时无上级医师审签扣0.5分。

四、

病

程

记

录

（45分）

出院记录

和死亡记录

1、出院记录内容不全者扣1分。

2、死亡病历缺抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录或内容不全者扣1分。

3、记录无医师签名并注明职称扣0.5分。

4、住院医师签名时无上级医师审签扣0.5分。

会诊记录

1、死亡病历缺抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录或内容不全者一次扣0.5分。

2、会诊申请单一般项目不全一处扣0.1分。

3、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单、每项扣0.5分。

4、无申请医师签名扣0.5分。

麻醉记单

和麻醉记录

1、一般项目填写不全扣0.1分/项。

2、麻醉随访不及时扣0.5分。

3、无签名扣1分。

疑难病例讨论记录

1、疑难病例讨论不及时扣1分。

2、未按要求记录、格式不正确扣0.5分/处。

死亡病例讨论记录

1、死亡记录讨论不及时扣0.5分。

2、讨论认可的死亡诊断及死亡原因与住院病案首页填写的死亡诊断及死亡原因不一致扣0.5分。

手术记录

手术记录

1、未按时完成记录，无第一助手和手术者签名扣1分。

2、手术记录内容不完整缺项扣0.1分/项。

3、手术经过和客观所见内容不全一处扣0.1分。

4、特殊医用材料标识（说明贴）未标明的扣0.1分。

5、未记录送检情况、其他医师代写扣0.5分。

五、

知

情

同

意

书

书

写

（3分）

1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。

2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。

3、特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣1分/项。

4、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。

5、使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者（近亲属）

签名的同意书，扣1分/项。

6、输血治疗患者缺患者（近亲属）意见及签名，扣2分。

7、自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名，扣2分。

8、放弃治疗或抢救，缺患者（近亲属）意见或签名，扣2分。

9、非患者本人签字，缺授权委托书，扣2分。

10、其他特殊情况，须办理有关审批手续，扣1分/处。

11、知情同意书书写内容有缺陷，未按要求应用正规“医患沟通记录单”扣1分/处。

六、

辅

助

检

查

申

请

单

和

报

告

单

书

写

（3分）

1、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣1.5分。

2、住院超过48小时缺血、尿、粪常规、心电图、胸片检查结果。

缺一项扣0.5分。

3、病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单扣0.5分/项。

4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。

5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。

6、缺传染病三项检查扣1分/项。

7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。

8、申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查扣0.5分。

9、不合理检查（无检查指征做非常规检查、应检查项目未查）扣0.5分/项。

10、有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适应征扣0.5分。

11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对治疗方案进行变更与调整扣0.5分。

12、报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记扣0．5分。

七、

医

嘱

书

写

（10分）

1、医嘱开具不及时，扣1分/处。

2、药物用量、用法、途径不清楚扣2分/处。

3、缺重要医嘱、缺静脉采血几次及特殊采血管几根、医嘱上下未封口扣2分/项。

4、取消医嘱不符合规定，扣1/处。

5、医嘱未使用通用名，临时医嘱超量，重整医嘱或重开医嘱不正确扣0.5/处。

6、医嘱中有非医嘱内容，输血病历仅有备血医嘱而无输血医嘱扣0.5/处。

7、缺医嘱时间或医师签名，医嘱未执行扣2分/处。

8、医护签名字迹潦草不能辨认，扣0.5/处。