最新病历记录.docx
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最新病历记录
入院记录
姓名：
出生地：
性别：
职业：
年龄：
入院日期：
民族：
记录日期：
婚姻：
病史陈述者：
主诉：
现病史：
既往史：
结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史
过敏
个人史：
饮酒吸烟预防接种史不详。
月经及婚育史：
家族史：
否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。
以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。
病史提供者：
体格检查
T:
36.6℃P:
84次/分R:
20次/分BP：
90/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。
全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。
双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
视力正常。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。
无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。
咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。
颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。
胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。
肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。
叩诊心浊音界正常。
心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。
腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。
Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。
肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。
脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。
颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。
双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。
双下肢查体见专科情况。
神经系统见专科检查。
专科查体:
额纹无增深、变浅。
双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。
双侧腹壁反射正常。
双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。
霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。
辅助检查
无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号）
初步诊断：
医师签名：
年月日
首次病程记录
2015-02-038:
50
病例特点
1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。
2、该患儿为足月顺产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然分娩，生后“缺氧”史。
1岁半仍不会走路，2岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫形术”病情有明显改善，后家长未予康复治疗，至今未再诊治，现患儿双上肢精细活动功能稍差，双下肢活动功能障碍，智力稍差，吐字不清.
3、双侧踝关节后方，双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕，愈合良好。
双上肢无明显畸形，精细活动功能稍差。
双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻度内翻畸形。
可扶站、扶走，但姿势异常。
右踝关节背伸5度、跖屈40度。
左踝关节背伸40度、跖屈40度。
内收肌角70度。
腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射亢进，跟腱反射阴性，踝阵挛阴性。
双侧霍夫曼氏征未引出，双侧巴宾斯基征阳性，双侧克尼格征阳性。
初步诊断：
小儿脑性瘫痪
双下肢矫形术后
诊断依据：
1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。
2、查体：
双侧踝关节后方，双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕，愈合良好。
双上肢无明显畸形，精细活动功能稍差。
双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻度内翻畸形。
可扶站、扶走，但姿势异常。
右踝关节背伸5度、跖屈40度。
左踝关节背伸40度、跖屈40度。
内收肌角70度。
腹壁反射正常。
双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射亢进，踝反射阴性，踝阵挛阴性。
双侧霍夫曼氏征未引出，双侧巴宾斯基征阳性，双侧克尼格征阳性。
鉴别诊断：
1、精神运动发育落后：
婴儿时期肌张力低下，运动发育落后，但随年龄增长，患儿无肌肉痉挛、强直等症状，其精神运动发育整体延迟，患儿对周围的人或事物表现漠然，不关心。
2、脊肌萎缩症：
脊髓运动神经元变性引起，婴儿生后6个月内发病，表现四肢无力，肌萎缩、肌张力低下，腱反射缺失，可见舌肌萎缩，多在2岁内死亡。
3、进行性肌营养不良症：
先天性肌营养不良，患儿出生后即进行性肌无力，关节挛缩、腱反射减弱和消失智力低下及肌病面容，血清cpk增高，肌活检示肌纤维变性坏死及结缔组织增生;Duxhenne型肌营养不良患儿3-5岁发病，表现运动发育迟缓，肌张力和肌力低下，并进行性加重。
Gower症阳性、25%合并智力低下，并有肌源性肌萎缩，病程早期Cpk显著增高。
4、婴儿瘫后遗症：
此病为病毒侵及脊髓前角运动神经细胞引起的运动障碍，主要有发热病史，出现软瘫，感觉无障碍，可以排除。
5、脑肿瘤：
多有颅内压增高症状，头痛、恶心、呕吐，眼底视盘水肿、视力减退。
脑室造影、CT、MRI、扫描可显示病变部位和范围，可以排除。
6、脑积水：
为进行性病变，头大不成比例，囟门扩大，颅缝增宽，伴有颅内压增高征象。
智力发育迟缓。
X线及CT、MRI扫描可鉴别。
诊疗计划
1、二级护理。
2、普食。
3、完成相关辅助检查。
4、择期手术治疗。
医师签名：
2014-11-0810:
00李xx副主任医师查房记录
李xx副主任今日查房询问病情基本同前。
查体：
（阳性体征），介绍治疗情况，目前存在的问题，问题分析，治疗计划改变，下一步治疗。
医师签名：
2014-11-0908:
30
日常病程记录内容包括1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况。
2.病情变化、症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现分析发生变化原因，有无并发症及其发生的可能原因。
对原诊断的修改或新诊断的确定记录其诊断依据。
3.辅助检查结果分析4.采取的诊疗措施及效果。
医师查房、会诊意见。
医师签名：
2014-09-1809:
10术前小结
简要病情：
患者成X、女、岁。
主因“主诉”入院。
入院时扶行，剪刀步态，抱入病室。
双眼斜视，脊柱生理弯曲存在，双侧尖足畸形，右踝关节背伸-15度、跖屈40度。
左踝关节背伸-20度、跖屈40度。
肌张力、肌力情况详见（小儿脑瘫专科病历副页）。
内收肌角40度。
全身深、浅感觉正常。
双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射、踝反射亢进，踝阵挛阳性。
双侧霍夫曼氏征阴性，双侧巴宾斯基征阳性。
术前诊断：
手术指征：
患儿双下肢外展困难，双侧尖足。
一般情况良好，心肺功能无异常，各项常规检查无明显异常，无手术禁忌。
手术方式：
双下肢肌力平衡调节术
麻醉方式：
全麻
注意事项：
术前抗菌素皮试，术前30分钟静滴抗菌素，备石膏绷带、外展杆。
术中注意无菌操作、轻柔操作、严格止血，已向患儿家长交代病情，讲明手术的必要性和风险，患儿家长同意手术，对可能出现的危险表示理解，已签署手术知情同意书。
手术定于2014年09月19日13:
00进行。
手术者xx医师已查看患者，患者一般情况良好，无咽痛，无咳嗽、咳痰。
根据病史、体格检查及辅助检查情况可明确诊断，无手术禁忌，准备手术。
医师签字：
手术记录
姓名：
性别：
科室：
病房：
床号：
病历号：
手术日期：
手术时间：
术前诊断：
术中诊断：
手术名称：
麻醉方法：
手术指导者：
手术者：
一助：
二助：
手术经过、术中发现的情况及处理：
患者仰卧于术
签名：
2010-03-1313:
30术后首次病程记录
患者术前诊断为，今日8:
30在静脉全麻下手术，术中见双侧内收肌，股四头肌，小腿三头肌肌张力增高至3级。
术中诊断：
。
术中“Z”字延长双侧跟腱，切断长收肌。
双侧长腿石膏托外固定。
术中出血约10毫升，未输血，输液500毫升。
回病房时血压100/75mmhg。
术后继续补液1000毫升。
注意腹股沟切口引流情况，观察血压，脉搏及呼吸情况，已将手术情况告知患者亲属。
出院记录
姓名：
入院日期：
2014-
性别：
出院日期：
2014-
年龄：
4住院天数：
11
入院情况：
入院诊断：
1.
2.
诊疗经过：
入院予以完善常规检查，并指导功能训练，同时予以中医手法按摩治疗。
经治疗后自觉双髋关节活动较前轻松。
出院诊断：
1.
2.
出院情况：
患者一般情况良好，无发作。
查体：
T：
36.5℃，P：
58次/分，R：
18次/分，BP:
110/80mmHg。
双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），颈软无抵抗、强直。
四肢肌力、肌张力适中，双侧巴宾斯基征、奥本海姆征等阴性。
出院医嘱：
1.
2.
3.
4.
王XX
一
般
项
目
姓名：
性别：
年龄：
岁科室：
外科病历号：
工作单位（住址）：
联系人：
地址：
同上电话：
医
方
告
知
术前诊断：
小儿脑性瘫痪痉挛型双下肢瘫
手术名称：
双下肢肌力平衡调节术麻醉方式：
硬膜外
拟手术日期：
年月日手术医师：
可能发生的手术意外与并发症：
1.麻醉意外，出现呼吸心跳骤停，经积极抢救无效死亡。
2.术中、术后恶心呕吐，误吸导致上呼吸道感染，吸入性肺炎，甚至窒息。
3.术中副损伤，伤及血管、神经、肌腱等。
4.术中、术后并发水电解质紊乱，肝衰竭，肾衰竭，心脑血管意外等，严重者造成生命危险。
5.术后患肢石膏托外固定，并发骨筋膜室综合症，皮肤压疮、坏死、感染，石膏断裂等。
6.术后切口感染，延期愈合，不愈合，甚至脓肿形成，需二次手术处理。
7.此次手术只为矫正双下肢外展不良、屈膝、尖足畸形。
术后需配合康复治疗。
8.术后患者卧床时间长，可能发生肺部感染、泌尿系感染、双下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮等并发症，严重者危及生命。
9.医学为不完整科学，不除外出现其他不可预见意外情况。
医
患
双
方
签
字
经过医师的详细告知，我已充分了解并愿意承担手术可能面临的上述风险，我同意医院为我施行手术。
患者签名：
年月日
患者亲属签名（关系）年月日
经过充分了解手的相关情况，我决定拒绝手术，并且愿意承担因不施行手术而面临的健康风险可能面临的上述风险。
患者签名：
年月日
患者亲属签名（关系）年月日
医师签名：
手术知情同意书
一
般
项
目
姓名：
罗贤性别：
男年龄：
26科室：
五病区病历号：
1500004住址：
联系人：
地址：
同上电话：
医
方
告
知
治疗前诊断：
隐源性癫痫部分发作
治疗名称：
头部、体部微创治疗
麻醉方式：
静脉全麻
拟治疗日期：
2015年04月25日治疗医师：
夏卫
可能发生的意外与并发症：
1.麻醉意外，过敏性休克，出现呼吸心跳骤停，经积极抢救无效死亡。
2.治疗中、治疗后恶心呕吐，误吸导致上呼吸道感染，吸入性肺炎，甚至窒息。
3.治疗中副损伤，伤及重要脏器、血管、神经、肌腱等。
4.治疗中、治疗后并发水电解质紊乱，肝衰竭，肾衰竭，心脑血管意外等。
5.治疗后创口感染，延期愈合，不愈合，甚至脓肿形成。
6.此次治疗只调节中枢神经功能。
治疗后需配合规范、系统的药物治疗。
7.医学为不完整科学，不除外出现其他不可预见意外情况。
医
患
双
方
签
字
经过医师的详细告知，我已充分了解并愿意承担治疗可能面临的上述风险，我同意医院为我施行治疗。
患者签名：
年月日
患者亲属签名（关系）年月日
经过充分了解治疗的相关情况，我决定拒绝治疗，并且愿意承担因不施行治疗而面临的健康风险可能面临的上述风险。
患者签名：
年月日
患者亲属签名（关系）年月日
医师签名：
夏卫
治疗知情同意书
微创治疗知情同意书
一
般
项
目
姓名：
性别：
年龄：
岁科室：
外科病历号：
工作单位（住址）：
联系人：
地址：
同上电话：
医
方
告
知
治疗前诊断：
小儿脑性瘫痪
治疗名称：
四肢神经触激治疗麻醉方式：
全麻
拟治疗日期：
年月日治疗医师：
可能发生的意外与并发症：
1.麻醉意外，出现呼吸心跳骤停，经积极抢救无效死亡。
2.治疗中、治疗后出现恶心呕吐，误吸，导致上呼吸道感染，吸入性肺炎，并发一过性咽喉肌瘫痪，导致吞咽困难，呼吸困难，营养不良甚至窒息等。
3.治疗中副损伤，伤及血管、神经、肌腱等，局部出血、感染。
4.治疗中、治疗后并发水电解质紊乱，肝衰竭，肾衰竭，心脑血管意外等，严重者造成生命危险。
5.治疗区一过性酸胀不适，局部麻木感、疼痛，肌张力下降，肌力下降，全身乏力，“流感”症状。
6.此次治疗只是降低肌张力。
治疗后需配合系统、规范的康复治疗。
7.治疗后患者卧床时间长，可能发生肺部感染、泌尿系感染、双下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮等并发症，严重者危及生命。
8.医学为不完整科学，不除外出现其他不可预见意外情况。
医
患
双
方
签
字
经过医师的详细告知，我已充分了解并愿意承担治疗可能面临的上述风险，我同意医院为我施行治疗。
患者签名：
年月日
患者亲属签名（关系）年月日
经过充分了解相关情况，我决定拒绝治疗，并且愿意承担因不施行治疗而面临的上述风险。
患者签名：
年月日
患者亲属签名（关系）年月日
医师签名：
升级会员 