临床检验技师临床血液学检验讲义复习精讲doc.docx

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复习精讲

　　造血检验

　　第一章　绪论

　　第二章　造血与血细胞分化发育

　　第三章　骨髓细胞学检查的临床意义

　　第四章　血细胞化学染色的临床应用

　　第五章　血细胞超微结构检查的临床应用

　　第六章　血细胞染色体检查的临床应用

　　红细胞疾病与检验

　　第七章　贫血及其细胞学检验

　　白细胞疾病与检验

　　第八章　白血病概述

　　第九章　急性淋巴细胞白血病及其实验诊断

　　第十章　急性髓细胞白血病

　　第十一章　慢性白血病

　　第十二章　特殊类型白血病

　　第十三章　骨髓增生异常综合征及其实验诊断

　　第十四章　恶性淋巴瘤及其实验诊断

　　第十五章　浆细胞病及其实验诊断

　　第十六章　骨髓增生性疾病及其实验诊断

　　第十七章　恶性组织细胞病及其实验诊断

　　第十八章　其他白细胞疾病及其实验诊断

　　血栓与止血检验

　　第十九章　出血与血栓的基础理论

　　第二十章　血栓与止血检查的基本方法

　　第二十一章　常见出血性疾病的实验诊断

　　第二十二章　血栓性疾病及其实验诊断

　　第二十三章　抗栓与溶栓治疗的实验室监测

　　造血检验

　　一、造血与血细胞分化发育

　　二、骨髓细胞学检查的临床意义

　　三、血细胞化学染色

　　一、造血与血细胞分化发育

　　造血器官生成各种血细胞的过程称为造血。

　　1.胚胎期造血

　　中胚叶

　　（卵黄囊、血岛）

　　肝脏

　　骨髓

　　2.出生后造血骨髓（全能、脂肪化规律）淋巴器官

　　髓外造血（肝、脾、淋巴结）

　　5.血细胞发育成熟过程中的形态演变规律

项目

原始→成熟

备注

细胞大小

大→小

原粒细胞比早幼粒细胞小，

巨核细胞由小到大

核质比例

大→小

核大小

大→小

成熟红细胞核消失

核形状

圆→凹陷→分叶

有的细胞不分叶

核染色质结构

细致→粗糙；疏松→紧密

核染色质受色

淡紫色→深紫色

核膜

不明显→明显

核仁

显著可见→无

胞质量

少→多

淋巴细胞例外

胞质颜色

蓝→红

或深蓝→浅蓝

胞质颗粒

无→有

粒细胞分化为3种颗粒

　　二、骨髓细胞学检查的临床意义

　　1.骨髄检查的主要临床应用

　　诊断、协助诊断、提高某些疾病的诊断率

　　2.检查的适应证与禁忌证（凝血因子缺陷）

　　3.骨髓标本的采集

　　髂骨后上棘为首选的穿刺部位

　　4.骨髓取材满意的指标

　　痛感；骨髓小粒和脂肪滴；骨髓特有细胞；杆核/分叶大于血片

　　5.骨髓涂片检查

　　低倍镜：

判断骨髓增生程度（五级）

　　油镜：

200～500个细胞

　　6.骨髓象的分析与报告

　　诊断意见：

肯定；支持；排除；可疑；描述

　　7.正常血细胞形态学（Wright染色）

（1）红细胞系统形态特点

（2）粒细胞系统形态

　　粒细胞系统形态特点：

　　（3）单核细胞系统形态特点

　　（4）淋巴细胞系统形态特点

　　（5）浆细胞系统形态特点

　　（6）巨核细胞系统形态特点

　　三、血细胞化学染色

　　1.过氧化酶染色（peroxidase，POX）

　　2.过碘酸-雪夫反应（periodicacid-Schiffreaction，PAS）

　　3.碱性磷酸酶染色（neutrophilicalkalinephosphatase，NAP）

　　4.氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色（naphtholAS-Dchloroacetateesterase，NAS-DCE）

　　5.α-醋酸萘酚酯酶染色（α-naphtholacetateesterase，α-NAE）

　　6.碱性α-丁酸萘酚酯酶染色（α-naphtholbutyrateesterase，α-NBE）

　　7.酸性磷酸酶染色（acidphosphatase，ACP）

　　8.铁染色（ferricstain）

　　酯酶的分类

　　三种常用细胞化学染色在鉴别急性白血病类型中的应用

化学染色

急粒

急单

急淋

POX

（＋）-（＋＋＋）

（-）-（＋）

（-）

PAS

（-）或（＋）

弥漫性淡红色

（-）或（＋）

弥漫性淡红色

或颗粒状

（＋）成块或颗粒状

α-NAE

（-）-（＋）

氟化钠抑制不敏感

（＋）活性被氟化钠抑制

（-）

　　常用细胞化学染色的部分临床意义

化学染色

临床意义

PAS

幼红细胞：

AML-M6（＋）；MA（-）

NAP

积分值1.CML↓，常为“0”；类白↑2.PNH↓，AA↑

NAS-DCE

急粒（＋）；其它（-）

α-NBE

急单（＋）；其它（-）

ACP

多毛细胞白血病（＋），不被L-酒石酸抑制

铁染色

1.IDA细胞外铁，铁粒幼细胞百分率

2.铁粒幼细胞贫血，环形铁粒幼细胞

　　红细胞疾病与检验

　　一、贫血的实验诊断步骤

　　二、缺铁性贫血

　　三、巨幼细胞贫血

　　四、造血功能障碍性贫血

　　五、溶血性贫血

　　一、贫血的实验诊断步骤

　　1.确定有无贫血　根据RBC、Hb和Hct确定。

　　成人诊断标准：

见下表。

　　成人贫血的诊断标准

男

女

血红蛋白（g/L）

＜120

＜110（孕妇＜100）

血细胞比容（Hct）

＜0.40

＜0.35

红细胞计数（×1012/L）

＜4.0

＜3.5

　　2.确定贫血的严重程度根据Hb浓度，划为4级

　　（分三、六、九等）。

　　3.确定贫血的类型

（1）形态学分类①MCV、MCH、MCHC；②MCV、RDW；

（2）病因学分类：

红细胞生成减少；造血原料缺乏或失利用；破坏或丢失过多。

　　4.查明贫血的病因或原发病

　　二、缺铁性贫血

　　1.血象：

Hb↓↓、RBC↓，其它大致正常。

Ret增多或正常。

　　小细胞低色素贫血

　　2.骨髓象：

红系增生，以中、晚幼红为主。

其体积小，边缘不规整，胞核小而致密，胞浆量少，着色偏碱。

其它大致正常。

　　3.铁染色与铁代谢的检查特点：

　　细胞外铁消失，铁粒幼细胞＜15%。

　　血清铁＜8.95μmol/L，血清铁蛋白（SF）＜14μg/L，（早期），总铁结合力＞64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度＜15%，红细胞游离原卟啉＞0.9μmol/L（全血）。

　　三、巨幼细胞贫血

　　叶酸和（或）维生素B12缺乏影响细胞核DNA的合成。

　　1.血象特点

　　大细胞正色素性贫血，白细胞计数正常或偏低，粒系可见“核右移”现象。

　　2.骨髓象特点

　　三系细胞巨幼变，细胞胞体大，核染色质细致疏松。

　　3.维生素B12和叶酸含量减低

　　四、造血功能障碍性贫血

（一）再生障碍性贫血

　　进行性贫血、出血和感染，肝、脾、淋巴结不肿大。

　　1.血象：

正细胞正色素性贫血，全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

　　2.骨髓象：

造血细胞减少（特别是巨核细胞减少）；淋巴细胞相对增多。

　　3.骨髓病理组织学检验：

造血与脂肪组织容积比降低。

（二）纯红细胞再生障碍性贫血

　　由于单一红细胞系生成障碍所引起。

骨髓红细胞系成熟停滞在早幼红细胞前阶段，幼红细胞极少或缺如。

　　五、溶血性贫血

　　实验诊断步骤

（1）确定有无溶血：

按下表实验判断。

　　溶血存在的实验检查

项目

参考值

溶血情况

网织红细胞

计数

0.5%～1.5%

↑

绝对值

（24～84）×109/L

↑

异形红细胞

0～0.6%

↑

嗜多色性红细胞

0.2%～1%

↑

骨髓

红系增生

活跃

↑↑，（间期分裂细胞增多，

可见核染色质小体及卡波环）

粒红比例

2～4:

缩小或倒置

胆红素

总胆红素

5.1～17.1μmol/L

↑↑间接胆红素为主

间接胆红素

1.7～10.2μmol/L

血清游离Hb

＜40mg/L

血管内溶血↑

血清结合珠蛋白

0.5～1.5g/L

↓

高铁血红素白蛋白

－

血红蛋白尿

－

Rous试验

－

血清乳酸脱氢酶

109～245U/L

↑

红细胞寿命（51CrT1/2）

25～35天

缩短

（2）确定血管内与血管外溶血：

见下表。

　　血管内与血管外溶血的鉴别

特征

血管内溶血

血管外溶血

病因

红细胞内缺陷，外因素获得性多见

红细胞内缺陷，外因素遗传性多见

红细胞主要破坏场所

血管内

单核吞噬细胞系统

病程

急性多见

常为慢性，可急性加重

贫血、黄疸

常见

肝、脾肿大

少见

常见

红细胞形态学改变

少见

常见

红细胞脆性改变

变化小

多有改变

Hb血症

常＞100mg/L

轻度增高

Hb尿

常见

无或轻微

尿含铁血黄素

慢性可见

一般阴性

骨髓再障危象

少见

急性加重时可见

LDH

增高

轻度增高

　　（3）确定溶血的原因：

不同类型溶血性贫血的实验选择见下表。

　　不同类型溶血性贫血试验选择

主要溶血部位

疑及的溶血性

贫血疾病名称

病因

筛选/排除试验

确诊试验

血管外

遗传性球形

红细胞增多症

膜蛋白

缺陷

红细胞形态检查

渗透脆性试验

酸化甘油溶血试验

高渗冷溶血试验

膜蛋白电泳分析

葡萄糖6-磷酸

脱氢酶缺陷症

酶缺陷

高铁血红蛋白还原试验

G6PD荧光斑点试验

变性珠蛋白小体检查

红细胞G-6-PD

活性测定,

基因分析

血管外

丙酮酸激酶

缺乏症

酶缺陷

PK荧光斑点试验

PK活性定量测定

珠蛋白生成

障碍性贫血；

血红蛋白病

血红蛋白异常

红细胞形态

异丙醇沉淀试验

红细胞包涵体试验

血红蛋白电泳

珠蛋白肽链分析

基因分析

温抗体型

自免溶贫

免疫因素异常

红细胞形态

Coombs试验

冷凝集素

综合征

免疫因素异常

红细胞形态

冷凝集素试验

血管内

阵发性睡眠性

血红蛋白尿症

细胞膜

对补体敏感

（获得性）

Rous试验

尿隐血试验

蔗糖溶血试验

Ham试验

阵发性冷性

血红蛋白尿症

免疫因素异常

Rous试验

Coombs试验

冷热溶血试验

　　常见红细胞形态改变及相关疾病

　　白细胞疾病与检验

　　一、白血病概述

　　二、急性淋巴细胞白血病

　　三、急性髓细胞白血病

　　四、慢性白血病

　　五、特殊类型白血病

　　六、骨髓增生异常综合征

　　七、恶性淋巴瘤

　　八、浆细胞病

　　九、骨髓增生性疾病

　　十、恶性组织细胞病

　　十一、其他白细胞疾病

　　一、白血病概述

　　1.概念

　　属于造血系统恶性肿瘤，白血病细胞呈现异常增生分化成熟障碍，并伴有凋亡减少。

患者出现不同程度的贫血、出血、感染症状及肝脾、淋巴结肿大与胸骨压痛。

　　2.分类

（1）按白血病细胞分化程度，分为急性和慢性白血病。

前者骨髓中原始细胞＞30%，自然病程短于6个月。

后者骨髓以接近成熟阶段细胞为主，原始细胞＜10%，自然病程数年。

（2）FAB形态学分类：

分为急性淋巴细胞白血病（L1、L2、L3）和急性非淋巴（髓）细胞白血病（M0～M7）两大类及其亚型。

　　此外，还有MICM（Morphological，Immunological，Cytogenetics，Molecularbiology）分型及髓系肿瘤WHO分类方案。

　　3.急性白血病分型

（1）细胞形态学分型

　　中国急性白血病分型标准

亚型

分型标准

急性髓细胞白血病微分化型，原始细胞≥30%，无T、B淋巴系标记，至少表达一种髓系抗原，免疫细胞化学或电镜MPO阳性

原始粒细胞白血病未分化型，骨髓中原始粒细胞≥90%（NEC），早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见，POX或SB（＋）的原始细胞＞3%

原始粒细胞白血病部分分化型

M2a

骨髓中原始粒细胞30%～89%（NEC），单核细胞＜20%，早幼粒以下阶段＞10%

M2b

骨髓粒系明显增生，异常原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，此类细胞＞30%（NEC）

急性早幼粒细胞白血病，骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，＞30%（ANC），其胞核大小不一，胞质中有大小不等的颗粒，可见束状的Auer小体

M3a

粗颗粒型：

嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合

M3b

细颗粒型：

嗜苯胺蓝颗粒密集而细小

急性粒－单核细胞白血病

M4a

以原始及早幼粒细胞增生为主，原、幼单及单核＞20%（NEC）

M4b

以原、幼单核细胞增生为主，原粒＋早幼粒细胞＞20%（NEC）

M4c

具有粒系又具有单核系特征的原始细胞＞30%（ANC）

M4Eo

除上述特征外，有颗粒粗大且圆、着色较深的嗜酸性粒细胞，占5%～30%（此类细胞常伴有粗大而多的嗜酸颗粒）

单核细胞白血病，以分化程度分两亚型

M5a

未分化型，骨髓原单核细胞≥80%（NEC）

M5b

部分分化型，骨髓原始和幼稚单核细胞＞30%（ANC）

红白血病，骨髓中红细胞系≥50%，常有形态学异常，红系PAS阳性，原粒细胞（或原单＋幼单核细胞）＞30%（ANC），或血片中原粒（或原单）细胞＞5%，骨髓中原粒（或原幼单核）细胞≥20%（ANC）。

部分病例红系30%～50%，而异常幼红细胞（巨幼样变，双核、多核、核碎裂）＞10%也可诊断

巨核细胞白血病，外周血有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞＞30%

（2）免疫学分型

　　急性髓细胞白血病FAB分型与免疫标志

抗体

HLA-DR

＋

－

＋

＋/－

CD34

＋

＋/－

－

＋/－

－

＋/－

CD33

＋

＋/－

CD13

＋/－

＋

－

未报告

CD14

－

＋/－

－

＋

－

未报告

CD15

－

＋

＋/－

＋

＋/－

未报告

血型糖蛋白A

－

＋

－

血小板GP

－

＋

　　4.白血病疗效观察

　　中枢神经系统白血病诊断标准　见下表

1.有中枢神经系统症状和体征（尤其是颅内压增高的症状和体征）

2.有脑脊液的改变

（1）压力增高，大于1.96kPa（200mmH20），或大于60滴/分

（2）白细胞数大于0.01×109/L

（3）涂片见到白血病细胞

（4）蛋白大于450mg/L，潘氏试验阳性

3.排除其他原因的中枢神经系统或脑脊液有相似改变的疾病

　　二、急性淋巴细胞白血病

　　急淋可分为L1、L2、L3三种亚型。

　　1.血象　WBC多数增高。

分类中原始及幼稚淋巴细胞增多；RBC、Hb及PLT一般低于正常。

　　2.骨髓象　骨髓增生极度或明显活跃，以原始和幼稚淋巴细胞为主，其他细胞系受抑。

退化细胞明显增多，篮细胞（涂抹细胞）多见。

　　3.细胞化学染色

　　过氧化物酶（POX）染色：

各阶段淋巴细胞均阴性；糖原（PAS）染色：

约20%～80%的原始淋巴细胞呈阳性反应；酸性磷酸酶（ACP）染色：

T细胞阳性，B细胞阴性。

　　4.免疫学检测　分为T系ALL和B系ALL及其各自的亚型。

　　三、急性髓细胞白血病

　　急性髓细胞白血病实验诊断的主要特点

血象

骨髓象

细胞化学染色

其他

POX

PAS

原始细胞

阴性

原粒

原粒≥90%

至少3%原

粒阳性

M2a

原粒及

早幼粒

原粒30%～89%；

特征是形态变异

及核质发育不平衡

阳性

原粒

阴性

M2b

多数病例

全血细胞减少

异常中性中幼粒

细胞≥30%，

核质发育极不平衡

阳性或强阳性

t（8；21）

（q22；q22）

血象

骨髓象

细胞化学染色

其他

POX

α-NAE

酯酶

双染色

早幼粒

早幼粒占30%

～90%，Auer

小体易见

阳性或

强阳性

t（15；17）

PML-RARα

融合基因

粒及单核

早期细胞

粒、单核两系

同时增生

原、幼单呈性

或弱阳性；幼粒

呈阳性或强阳性

原始和幼稚细胞

呈阳性，原粒不被

NaF抑制，而原单

可被抑制

粒单两系阳性

M4Eo：

inv（16）

（p13；q22）

原、幼单

M5a原单＞80%；

M5b原单＜80%

阴性～阳性

阳性，可被NaF抑制

血象

骨髓象

细胞化学染色

PAS

α-NAE

5′-核苷酸酶

红血病期

幼红细胞

强阳性

红白血病期

幼红；粒系（或单核系）

红和粒系（或单核系）细胞增生

常见全血细胞减少,可见小巨核

原始及幼稚巨核

阳性

阳性可被

NaF抑制

阳性

　　四、慢性白血病

　　1.慢性粒细胞白血病（CML）

　　多能干细胞水平上突变的克隆性疾病。

自然病程包括慢性期、加速期、急变期。

脾大常为突出的体征。

（1）血象

　　白细胞数显著升高，以中性中幼粒及晚幼粒为主。

杆状粒和分叶核也增多，原始粒细胞（Ⅰ＋Ⅱ）低于10%，嗜碱、嗜酸性粒细胞和单核细胞也可增多。

　　红细胞、血红蛋白早期正常，随病情发展降低；部分病例血小板增多。

（2）骨髓象

　　有核细胞增生极度活跃，以中性中、晚幼粒和杆状核粒细胞居多。

原粒细胞小于10%。

嗜碱和嗜酸性粒细胞增多，幼红细胞早期增生、晚期受抑制。

巨核细胞增多。

　　加速期及急变期时，原始细胞逐渐增多，可向多方面急变。

　　（3）细胞化学染色

　　NAP阳性率及积分明显减低，甚至缺如。

　　（4）染色体及分子生物学检验

　　Ph染色体检出率为90%～95%，其中绝大多数为t（9；22）（q34；q11），形成BCR-ABL融合基因。

　　2.慢性淋巴细胞白血病（CLL）

（1）血象　白细胞总数增高，以淋巴细胞为主。

篮细胞明显增多。

（2）骨髓象　骨髓增生明显或极度活跃。

淋巴细胞显著增多，基本与外周血成熟淋巴细胞形态一致。

　　（3）细胞化学染色　PAS染色淋巴细胞呈阳性反应。

　　（4）免疫学检查　B-CLL主要表达B细胞特异性抗原，有CD19、CD20、CD21、SmIg、HLA-DR、CD5阳性。

　　五、特殊类型白血病

　　1.浆细胞白血病（plasmacellleukemia，PCL）

　　分为原发性和继发性。

后者主要来自多发性骨髓瘤等。

（1）血象　浆细胞＞20%或绝对值≥2×109/L。

（2）骨髓象　各阶段异常浆细胞明显增生。

　　（3）其他　血沉明显增高。

血清中出现异常免疫球蛋白，以IgG、IgA型多见。

多数病人尿中本-周蛋白阳性。

　　2.多毛细胞白血病

（1）血象　绝大多数患者呈全血细胞减少，淋巴细胞相对增高，且有特征性的多毛细胞出现。

（2）骨髓象　淋巴细胞相对增多。

浆细胞增多，可见到较多的典型多毛细胞。

骨髓穿刺可呈“干抽”。

　　（3）细胞化学染色　具有特征性的染色是ACP染色阳性，但不被左旋（L）酒石酸抑制（TRAP）。

　　（4）免疫学检验　多数病例表现B细胞的表型。

　　六、骨髓增生异常综合征

　　一组获得性的、造血功能严重紊乱的、造血干细胞克隆性疾病。

　　MDS的分型标准（FAB）

亚型

原始粒细胞（%）

外周血中

骨髓中环状铁粒幼细胞（%）*

骨髓

外周血

单核细胞×109/L

Auer小体＃

＜5

＜1

不定

（－）

＜15

RAS

＜5

＜1

不定

（－）

＞15

RAEB

5～20

＜5

＜1

（－）

RAEB-T

21～30

≥5

＜1

（±）

CMML

5～20

＜5

＞1

（－）

　　*占红系细胞的百分比

　　＃见到Auer小体，即使其他条件不符合，亦诊断为RAEB-T

　　1.血象　多数病例可见三系减少，并可见病态造血。

　　可为不同细胞类型的贫血，红细胞形态及结构可见异常。

白细胞呈不同程度的质和量的变化。

中性粒细胞胞质内颗粒稀少或缺如，核分叶过多或减少，且有异形粒细胞

样变。

　　2.骨髓象　多数病例骨髓增生明显活跃，伴明显病态造血。

（1）红系：

原红和早幼红细胞增多，有类巨幼样变。

可见各类核畸形的幼红细胞。

（2）粒系：

类巨幼样变，成熟障碍。

　　（3）巨核系：

小巨核细胞多见。

　　3.细胞化学染色　骨髓铁染色常显示细胞外铁丰富，大多数病例的铁粒幼红细胞增多，有的可见环形铁粒幼红细胞。

　　4.骨髓活组织检查　主要表现为不成熟粒细胞增多，并有未成熟前体细胞异常定位。

　　七、恶性淋巴瘤

　　分为霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤。

　　霍奇金病是淋巴结或其他淋巴组织中的淋巴细胞发生恶性增生。

若骨髓穿刺涂片检查找到R-S细胞对其诊断有重要意义。

　　非霍奇金淋巴瘤是淋巴细胞或组织发生恶性增生而引起的淋巴瘤。

其诊断依赖组织病理学。

　　八、浆细胞病

　　1.多发性骨髓瘤

　　多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤，属于成熟B细胞肿瘤。

其特征是单克隆浆细胞过度增生并产生单克隆免疫球蛋白。

单克隆浆细胞的增生并侵犯骨髓，引起骨骼破坏、骨痛或骨折、贫血、高钙血症、肾功能不全及免疫功能异常。

（1）血象　贫血多属正细胞正色素性，红细胞常呈“缗钱状”排列，血沉也明显增快。

可见骨髓瘤细胞，若瘤细胞＞20%，绝对值＞2×109/L，即可考虑浆细胞白血病的诊断。

（2）骨髓象　瘤细胞可呈灶性分布，需多部位、多次穿刺，才有助于诊断。

异常浆细胞增多，其大小、形态和成熟程度有明显异常。

　　（3）临床生化检验　患者除有蛋白尿和血尿外，尿中若能检出浆细胞和本周（B-J）蛋白，对诊断有重要意义。

　　1）电泳检验：

尿蛋白电泳和免疫电泳可检出B-J蛋白和鉴别κ和λ链，与血清电泳的结果相吻合。

此法敏感性高，特异性强，几乎所有患者（除不分泌型）均为阳性。

　　2）血清钙、磷和碱性磷酸酶的检测：

血钙常升高。

血磷也可升高。

碱性磷酸酶可正常、降低或升高。

　　3）肾功能检验：

肾脏损害的发生率较高。

　　（4）免疫电泳　经血清和尿免疫电泳，可将“M”成分分为以下几型：

　　1）IgG型：

约占70%，具有典型多

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