专科护理技术能力1.docx

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专科护理技术能力1

一、内瘘穿刺术与护理

1、概述自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。

动静脉内瘘初次穿刺时，首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。

通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音。

2、穿刺顺序与方法

1）.顺序内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。

不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺。

2）.穿刺针选择在动静脉内瘘使用的最初阶段，建议使用小号（17G或16G）穿刺针，并采用较低的血流量（200-250ml/min），以降低对内瘘的刺激与损伤。

使用3-5次后，再选用较粗的穿刺针（16G或15G），并在患者耐受的情况下，尽量提高血流量（250-350ml/min）。

3）.方法采用阶梯式等方法，以合适的角度穿刺血管；先穿刺静脉，再穿刺动脉，以动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上，动静脉穿刺点之间的距离在10cm以上为宜，固定穿刺针。

一般静脉穿刺进针的角度为20度。

但内瘘血管管壁较厚。

进针角度在30度到40度。

穿刺前先用示指指腹仔细探明血管走向，深浅及管壁厚度。

消毒皮肤。

扎止血带松紧根据内瘘压力而定；左手拇指压住内瘘血管，并向后绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，一般从血管右侧进入；血管壁硬者，从血管上方进针，且角度宜大，针头斜面已进入血管再平行进针少许，穿刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺，再穿刺时一定要压迫穿刺失败部位，避开血肿，选同一血管时，静脉穿刺点要选近心端再做穿刺。

3、穿刺特殊要求

1）糖尿病患者及内瘘血管差、可选用血管距离短的透析患者，通过充分评估后，落实钝针扣眼穿刺（钝针隧道形成前及钝针形成2周后，均有同一位护士负责穿刺）。

2）首次内瘘穿刺者及球囊扩张内瘘术后即刻使用内瘘的患者，均有老资格护师落实穿刺。

4、护理：

1）.内瘘手术后的护理

①手臂应抬高，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线成约30度角，若站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至胸前，并避免该肢体受压，包扎不要过紧，保持血流通畅，减轻水肿。

每天触摸及耳听内瘘部位4～5次，是否有震颤，如发现血管呈索状、无震颤及杂音，应尽早就医。

②观察手术切口是否有出血、渗液、水肿，防止感染。

③术后第二天开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到活动手腕。

术后约10～14天拆线，拆线后可做握拳运动或手握健身球运动，建议每天做3～4次，每次约15分钟。

④内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服，可装拉链。

睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧的肢体，不可测量血压、抽血、输液、提重物、挂包、戴手表、过紧的护腕等。

⑤每天2～3次先用热毛巾湿敷内瘘侧手臂，再涂喜疗妥药膏，轻轻按摩。

2）.内瘘日常护理：

①血透前、血透结束24小时后，用热毛巾清洗、湿敷内瘘和静脉穿刺处每天2～3次，然后涂喜疗妥药膏且按摩5～10分钟，如果有条件，可用频谱治疗仪红外线照射20～30分钟。

②如有血管瘤，可用弹力绷带保护，避免碰撞，每次血透前清洁皮肤。

③使用内瘘透析后，让护士绑上弹性绷带，以内瘘不出血为原则，保证内瘘通畅，扪及内瘘搏动及震颤，自我感觉松紧舒适。

每隔20分钟放松一下绷带，2小时后将绷带完全放松（时间长短因人而异）。

④使用内瘘透析结束当日，保持针眼处干燥，避免接触到水，以防感染。

如果穿刺处发生血肿，可压迫止血或用冰袋冷敷，24小时以后可热敷，并涂擦喜疗妥消肿，内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩，2次/天，每次15分钟。

⑤养成自我检查动静脉内瘘是否通畅的习惯，建议每天3次，至少早、晚各1次，具体方法：

将2～3个手指放在动静脉内瘘上面，判定内瘘是否通畅，通畅的内瘘触摸时有血管震颤感，用耳朵能听到血管杂音。

如果发现血管震颤音减弱或消失，应尽快与主管医生联系。

二、高位内瘘穿刺及护理

肱动脉-肘正中静脉或肱动脉-贵要静脉高位动静脉内瘘是针对多次前臂动静脉内瘘失败或前臂血管条件差的患者，选择肘上动静脉内瘘即高位动静脉内瘘建立的血管通路。

1、手术护理①此类患者多为多次前臂内瘘手术失败，对再次手术成功与否心存疑虑，术前必须由责任护士耐心向患者解释手术目的与方法，消除其恐惧心理。

②保持术侧肢体干净，避免潮湿或污染，由责任护士每天负责宣教或查看。

③术后应密切观察伤口有无渗血，根据医嘱常规用抗炎和止血药等。

若发现有渗血不止、疼痛难忍时，立即与医生联系，及时处理。

④因为手术部位为上臂，尽量穿宽松衣袖或建议患者穿自制衣袖带拉链的内衣或毛衣。

抬高术侧肢体，其同普通内瘘护理。

2、穿刺护理高位动静脉内瘘术后40d左右，触摸动脉有搏动或震颤，可直接穿刺。

尽量保护血管，每次穿刺点用易洗掉的记号笔做上记号，切记新穿刺进针点错开上次进针点，且距离上次至少1cm以上。

开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺。

故应由各组负责的高年资护师穿刺，要仔细摸清血管走行后再穿刺，以确保一针见血；以钝针扣眼穿刺为主。

3、加强血管通路护理建立血管通路三级负责制，护士长-专科护士-责任护士。

设计高位动静脉内瘘血管护理表，准确地评估血管状况，记录每次血管使用的正常或异常情况。

每位患者由血液透析室护士长分别指派的经验丰富的各组责任组长负责，包括高位动静脉内瘘的穿刺或护理。

若遇特殊情况某组责任组长不在时，由另组经验丰富的责任护士协助，确保血管使用的计划性和连续性。

血液透析结束后，止血方法很重要。

由于肱动脉压力较大，各组须由各自责任护士亲自拔针，首先在床旁指压20～30min，在此期间责任护士应不断询问患者有无手指发麻和肿胀等不适症状，根据止血状况随时调整指压的松紧度，然后用弹性绷带稍作包扎，嘱患者在观察室休息片刻，直到完全松绑后才能回家。

4、健康宣教，保护好生命线在日常生活中，嘱患者经常保持高位动静脉内瘘侧皮肤清洁，避免压迫。

科室每月组织一次高位动静脉内瘘患者倾听交流会，谈谈各自保护血管心得体会，并由各组责任护士对各自负责的患者血管状况作出评价，提出注意事项及远期保护计划。

三、移植血管内瘘穿刺及护理

动静脉造瘘术就是运用血管外科技术人为的建立一条动静脉之间的短路，为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环的血管通路。

前臂远端桡动脉和头静脉直接吻合是透析患者首选的长期血管通路，其次是肘部的肱动脉和贵要静脉，我们称其为“标准内瘘”或“第一级血管通路”；有时，两侧前臂都找不到适当的自体血管可做吻合，使用替代血管，建立移植血管内瘘，又称为“第二级血管通路”。

移植血管内瘘是在相距较远的动静脉之间利用其他血管“搭桥”建立血管通路，常用于移植的血管主要有自体血管和人造血管。

对移植血管内瘘的穿刺及护理有以下几点注意事项：

1、穿刺时机：

因手术创面大，皮下组织受损多，术后肢体均有不同程度的肿胀。

虽然文献报道术后2-4周可以穿刺透析，但我们观察到一般术后6-8周肿胀才可以完全消退，新的内、外膜逐渐形成，人工血管轮廓变得清晰。

过早使用易使移植血管压缩，吻合口狭窄，出血，感染及血栓形成，因此一般选择术后6-8周穿刺人造血管为宜。

如果人造血管通路失功能，经手术干预再通后，伤口无渗血、肿胀、术后第一天即可使用。

2、穿刺部位：

动、静脉穿刺点距离吻合口＞3cm，两点间距>5cm.不宜在血管转弯、弧形及皱褶部位穿刺；采取阶梯式或螺旋式不定点穿刺，每次穿刺部位距上次进针0.6-1.2cm。

3、穿刺方向：

对穿刺范围较短的人工血管，动脉穿刺为逆血流方向，可减少再循环率。

对穿刺范围较长的人工血管，动脉穿刺针可为顺或逆血流方向，顺血流方向穿刺使血流对拔针后可能存在的活瓣影响小，有利于血管针眼的愈合，静脉穿刺针为顺血流方向。

4、穿刺方法：

穿刺前摸清血管的走形、深浅，穿刺不需用止血带。

严格执行无菌操作原则，以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒穿刺区域皮肤，消毒范围直径大于10cm，消毒两遍。

针尖斜面向上，以40°-45°角进针，刺入皮肤有顿感时触及人工血管，进入人工血管后可感有落空感，见回血后将穿刺针与皮肤的角度减到20°—30°，继续血管内推进至针身全部送入，然后将针旋转180°，使针斜面向下，固定穿刺针至恰当舒适位，严防穿刺针异位或脱出。

对于人工血管植入较深或肥胖的患者，当不能清晰触摸到血管边缘时，可将人工血管捏起，使其高于皮肤，有利于提高穿刺的成功率。

应采取阶梯式或螺旋式进针方法，使穿刺不固定于整个血管通路的任何区域。

5、拔针及止血：

拔针时确认针尖斜面向下，用无菌棉球压迫穿刺点，拔针后指压止血15-20min，压迫点在人工血管进针处，注意不要在拔针过程中加压，要在拔针后加压，以免穿刺针斜面切割血管。

压迫时间不宜过长，力量适中，以能触及近心端人工血管震颤或听诊可闻及血管杂音为宜。

压力过大易致血流阻断，压力过小易出血，压迫时间过长易导致血栓形成。

6、日常护理：

透析治疗中观察血压变化，若血压低于100/60mmHg要及时处理，防止长时间的低血压致血流缓慢使血栓形成。

如果发现患者内瘘肢体肿胀或者静脉回流压力增高应警惕瘘血管近心端狭窄，及时告知医生。

四、股静脉穿刺及护理

股静脉解剖特点

股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。

由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。

1.病人取平卧位，其穿刺侧下肢轻微外展外旋，在腹股沟韧带中点的内下方

1.5－3.0cm（即股动脉搏动之内侧）处定为穿刺点并标记。

2.消毒、铺巾，在在腹股沟韧带中点的内下方（即股动脉穿刺点内侧方0.5

－1.0cm），轻轻压迫皮肤及股静脉并稍加固定。

3.右手持穿刺针管，向左手中两指间股静脉穿刺点的皮肤刺入。

进针方向是

注射针管与穿刺部位的皮肤呈30－40度角顺血流方向（针尖指向病人脐

部），逆血流方向或成垂直方向，边进针边抽吸缓慢刺入。

4.当穿刺针进入股静脉时，即有静脉血回流入注射针管内，此时需再进针2

－4mm便可采血或注射药物。

5.用扩张器扩张皮下组织，置入深静脉导管，上肝素帽，缝皮。

6.消毒、覆盖纱布，贴3M贴膜，术毕

五、疑难血管穿刺及护理

 血液透析患者的血管通路是透析患者的生命线，随着人口老龄化、糖尿病肾病患者增加，以及透析时间的延长，血管条件越来越差，血管穿刺的难度越来越大，对血管穿刺技术的要求越来越多高，对于疑难血管的穿刺我们作出以下总结：

方法：

穿刺前摸清血管的走形、深浅，用止血带在肢体近心端束扎，阻断静脉回流，明确现存浅表静脉走行及充盈情况，用记号笔在体表做好标记作为静脉回血针；用触摸法明确肢体动脉通畅情况，找到可用于动脉引血针，也用龙记号笔在体表做好标记。

具体方法是：

1．对于充盈不良、僵硬或太细的静脉，穿刺前予以热敷或内瘘理疗仪理疗，并用止血带间断在近心端束扎，在远端充盈的静脉上按摩，使血管充盈暴露；2．严重硬化的血管，穿刺时用左手的食指与拇指固定血管，内瘘针从血管的右侧方，针头斜面向上以40°-45°角进针，刺入皮肤、进入血管后可感有落空感，见回血后将穿刺针与皮肤的角度减到20°—30°，继续血管内推进至针身2/3或全部送入，然后将针旋转180°，使针斜面向下，固定穿刺针至恰当舒适位，严防穿刺针异位或脱出。

3.对于血管较深或肥胖的患者，当不能清晰触摸到血管边缘时，可根据血管的走向或手感的触觉，用左手拇指固定穿刺点后方，针头斜面向上正对血管，以40°-45°角进针，刺入皮肤、进入血管后可感有落空感，见回血后将穿刺针与皮肤的角度减到20°—30°，有利于提高穿刺的成功率，继续血管内推进至针身2/3或全部送入，然后将针旋转180°，使针斜面向下，固定穿刺针至恰当舒适位，严防穿刺针异位或脱出。

4.情况许可，可落实钝针扣眼穿刺法

六、内瘘手术的配合

一）    术前处理

1.   术前准备：

①思想准备，包括与患者本人和患者家属的谈话，让患者充分认识和理解手术的目的和风险。

②血管准备，了解患者血管条件，拟手术侧肢体尽量不作输液穿刺，必要时需用超声检查拟作内瘘手术的血管条件，作到术前对血管情况心里有数，避免在手术中到处乱找血管。

③病人准备，在拟手术前的1～3天，进行适当的药物和透析治疗，让病人一般情况显著改善，能顺利承受手术，同时能承受在手术后1～3天暂停透析。

④手术同意书，在与患者及其家属充分沟通的基础上签写手术同意书，手术同意书不得照搬模版，必须在模版基础上结合患者的具体病情进行修改，作到切合患者实际，同意书应让签字人全文阅读或医生全文读给签字人听，真正做到签字人知晓手术的意义和风险。

二）  术中准备

1.   患者体位的摆放：

患者取平卧位,手术上肢外展不超过90°

2.   麻醉的准备：

2%利多卡因1-2支

3.  物品的准备：

内瘘器械、手术无菌物品、   肝素、盐水、注射器、无菌敷料等

三） 术后处理

1.    患者体位：

患者睡觉时宜选平卧位或者向非手术侧侧卧位，手术侧肢体可平伸，忌手术侧卧位、忌手术侧肢体过度弯曲，以免压迫手术侧上肢静脉血管，导致静脉回流不畅、血液流速减慢，形成静脉血栓，堵塞内瘘。

术后1周内，患者站立或行走时，可用绷带将手术侧前壁悬吊于颈部，使前壁保持在水平位置，以利静脉回流，减少内瘘侧前臂和手的肿胀。

2.    术后观察：

观察内瘘侧手指末稍血管充盈情况，如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。

观察内瘘吻合口处有无血肿，局部有无渗血。

若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时向住院总汇报，通知住院总及手术医生处理。

如出血为暗红色，则多为皮下渗血，可给予局部缝合，如为鲜红色，且出血量大，则多为内瘘缝合处出血，需到手术室处理。

观察内瘘血管是否通畅。

首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有否血管杂音，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压。

禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作，以免造成内瘘闭塞。

避免术后立即行血液透析，如透析后渗血，可给予鱼精蛋白中和肝素。

3.    术后宣教：

告知患者保持内瘘侧手臂的清洁，防止造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧。

教会患者自行判定内瘘是否通畅，每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅，反之则应马上通知医生进行处理。

术后1周可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3次～4次，每次持续10min～15min。

一般当静脉呈动脉化，内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺，提供足够的血流量时才算成熟，成熟时间一般至少需要1个月，最好在成形术后3个月～4个月后再使用。

七、临时和长期中心静脉置管的使用及护理

一）临时性留置导管通路

（一）临时性通路适应症

1、无内瘘：

初次透析的患者无血管通路，这是临床上最常见原因之一。

2、感染：

如果决定拔出原来留置感染的血透导管，那么就需要临时留置新导管作血透管路。

如果原来为颈内静脉留置导管，我们应当考虑使用新的临时性股静脉导管通路作血透，以防止颈部插导管容易发生再感染，直到患者体温恢复正常。

3、急性肾衰：

急性肾功能衰竭患者通常需要留置临时性血管通路，如果患者仅需要几次血透的话，那么可采用股静脉留置导管，否则最好采用颈内静脉留置导管。

如果患者透析需要3-4周或更长的时间，建议采用皮下隧道带涤纶套的静脉导管。

因为这种类型的留置导管，并发症发生率明显减少。

4、中毒抢救：

在一些服用大剂量药物或毒物的中毒者，需要血透（或血液灌流）排除毒物或药物时，这类患者通常需要留置临时静脉插管。

这类患者只需要短时间的留置导管，因此，可考虑采用股静脉插管，股静脉插管穿刺并发症发生率低。

5、血浆交换疗法：

有些病例，如格林—巴利综合征、重症肌无力、肾炎肺出血综合征、血栓性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮等需要清除自身抗体，而作血浆置换疗法时，通常需要建立临时血管通路。

6、腹透患者由于腹部外科情况，如漏液、感染或疝气二必须停止腹透时，也需要临时性血透而留置临时导管。

7、永久性内瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者。

8、肾移植前过渡期的患者。

9、对于一小部分生命期有限的尿毒症患者。

二）长期带涤纶套深静脉留置导管的适应症

1、肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者；

2、心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者；

3、COPD患者，因各种原因需要暂停腹透，或短期可以行肾移植，用血液透析过渡；

4、病情较重，或合并有其他系统的严重疾病患者，预期生命有限的患者。

三）留置导管的护理

（一）留置导管的护理操作常规

（1）治疗前检查导管是否固定、缝针有无脱落及局部有无渗血、渗液、红肿、

感染。

（2）取下导管处敷料，进行消毒；戴无菌手套，在置管处铺无菌治疗巾，消毒导管口，取下肝素帽，再次消毒，连接无菌注射器，打开夹子，抽出导管内的肝素封管液和可能形成的血凝块。

（3）在导管V端引出50-100ml血液后（预防导管内血栓进行体内），再连接A端，在静脉端注入抗凝剂；

（4）透析过程中留置导管与透析管路接管处用无菌敷料覆盖。

（5）透析结束时带无菌手套，消毒导管口，注入生理盐水5—20ml，再注入相

应导管容量的肝素（肝素浓度视患者的凝血功能而定）。

在注入肝素的同

时立即夹闭管道，然后拧紧消毒肝素帽（临床上常称这一过程为封管）。

因注射完肝素前导管内液体处于正压状态，此时夹闭管路无血液回流，可

防血栓形成。

导管口用无菌敷料包裹并妥善固定。

（6）注意导管口尽量不敞开，避免与空气长时间接触；严格无菌操作，避免感

染；抗凝剂封管液量应该根据管腔的容量而定；肝素帽应于每次透析时更换。

（7）留置导管的患者要每日测量体温，怀疑导管感染时应及时就诊。

（二）留置导管拔管护理拔管时先消毒局部皮肤，用无菌纱布按压拔出，指压20—30min,拔管后局部观察有无出血想想。

境内静脉拔管时患者禁取坐位，防止静脉内压力低而产生气栓。

把关当天不能淋浴，以防感染。

股静脉拔管后4h不能活动。

（三）留置导管的卫生宣教及自我护理

（1）留置导管期间做好个人卫生，保持局部干燥、清洁，如需淋浴，一定要将留置导管及皮肤出口处用伤口敷料密封，以免淋湿后感染。

如穿刺处出现红肿热痛现象，应立即就诊，以防感染扩散。

（2）除股静脉留置导管者不宜过多活动外，其余留置导管者活动均不受限制，但也不宜剧烈活动，以防留置导管滑脱。

同时还要提醒患者，颈内静脉或锁骨下静脉置管者应尽量穿对襟上衣，以免脱衣服时将留置导管拔出。

一旦滑脱，应压迫止血并立即就诊。

（3）血液透析患者的深静脉留置导管，一般不宜作其他使用，如抽血、输液、输血等。

八、血液透析（HD）应用及护理

血液透析是目前公认的清除血液中各种内源性和外源性“毒素”效力又高又快的血液净化方式。

临床适用于各种原因的急性或慢性肾功能衰竭，水分过量（急性肺水肿，严重肾病综合征等）、电解质紊乱、某些药物或毒物中毒。

严格来说，HD没有绝对禁忌证。

只需要从患者、病情及设备条件衡量利弊，选择一种血液净化方式。

一）、适应证

（一）急性肾功能衰竭

HD治疗急性肾功能衰竭（ARF）的目的是：

（1）清除体内过多的水分及毒素；

（2）维持酸碱平衡；（3）为用药及营养治疗创造条件；（4）避免多脏器功能障碍综合征等并发症的出现。

适应症：

凡高分解代谢者（每日血尿素氮上升超过或等于14.3mmol/L，肌酐超过或等于177µmol/L，钾上升1~2mmol/L，HCO3-下降大于或等于2mmol/L，）立即进行透析。

非高分解代谢者，但符合下述第一项并有其它任何一项者，即可进行透析：

（1）无尿48小时以上；

（2）血尿素氮（BUN）超过或等于21.4mmol/L（60mg/dl）；（3）血肌酐（Cr）超过或等于442µmol/L（5mg/dl）；（4）血钾超过或等于6.5mmol/L；（5）HCO3-小于15mmol/L，CO2结合力小于13.4mmol/L（35Vol%）；（6）有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍；（7）误输血或其它原因所致溶血、游离血红蛋白高于12.4mmol/L。

（二）慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭应用HD治疗的目的是：

（1）维持患者生命，恢复工作；

（2）对有可逆性急性加重因素的慢性肾功能衰竭患者，血液透析治疗可帮助其渡过危险期；（3）配合肾移植。

HD不仅可作为移植患者的术前准备，而且可作为移植后出现ARF及急慢性排斥或移植肾失败的应急措施。

透析指征：

（1）内生肌酐清除率小于10ml/min；

（2）BUN高于28.6mmol/L（80mg/dl），或Cr高于707.2µmol/L（8mg/dl）；（3）血尿酸增高伴有痛风者；（4）有高钾血症；（5）有代谢性酸中毒；（6）口中有尿毒症气味，伴食欲丧失和恶心、呕吐等；（7）慢性充血性心力衰竭，肾性高血压或尿毒症性心包炎，用一般治疗无效者；（8）出现尿毒症神经系统症状，如个性改变、不安腿综合征等。

（三）急性药物或毒物中毒

凡能够通过透析膜清除的药物及毒物，即相对分子质量小，不与组织蛋白结合，在体内分布较均匀，而不固定于某一部位者，均可采取透析治疗。

应在服药物或毒物后8~12h内进行，病情危重者可不必等待检查结果即可开始透析治疗。

通过HD可以清除的药物有：

（1）镇静、安眠、麻醉药：

巴比妥类、格鲁米特、甲丙氨酯、甲喹酮、副醛、水合氯醛、氯氮卓、地西泮；

（2）醇类：

甲醇、乙醇、异丙醇；（3）止痛药：

阿司匹林、水杨酸类、非那西丁、对乙酰氨基酚；（4）抗生素类：

氨基糖甙类抗生素、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素、先锋霉素II等；（5）内源性毒素：

氨、尿酸、乳酸、胆红素；（6）金属类：

铜、钙、铁、钴、镁、汞、钾、锂、铋；（7）卤化物：

溴化物、氯化物、碘化物、氟化物；（8）兴奋药：

苯丙胺、甲基丙胺、单胺氧化酶抑制剂、苯乙肼、异恶唑酰肼；（9）其它：

砷、硫氰酸盐、苯胺、重铬酸钾、利血平、地高辛、麦角胺、樟脑、四氯化碳、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、一氧化碳、奎宁、氯磺丙脲。

（四）其它疾病

严重水、电解质及酸碱平衡紊乱，用一般疗法难以生效者；肝昏迷、肝肾综合征；肝硬化顽固腹水；高胆红素血症；高尿酸血症；牛皮癣；精神分裂症。

 下列情况并非透析禁忌症：

（1）呼吸暂停；

（2）难治性低血压；（3）昏迷；（4）肺部感染；（5）原有肝、肾、肺疾患或糖尿病者。

二）、禁忌证

近年来，随着透析技术的改进，血液透析已无绝对的禁忌证。

下列情况为相对的禁忌证。

（1）升压药不能纠正的严重休克或低血压，血压低于80mmHg（10.7kPa）者；

（2）严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭；

（3）严重心律失常；

（4）有严重出血倾向或脑出血；

（5）晚期恶性肿瘤；

（6）极度衰竭、临终患者；

（7）精神病及不合作者，或家属不同意透析者。

三）、血液透析的护理常规

（一）透析前护理：

1、在开始血液透析治疗前，护士应详细了解患者病情及有关化验检查，如是否有透析指征，根据不同病情选择不同的透析器、透析液及不同的的透析方式。

2、告知患者及家属血液透析治疗的目的、并发症及注意事项。

解除患者顾虑，同时需经患者及家属签字同意。

3、做好透析准备工作，监测透析机，预冲透析管路，测量患者透析前的血压、心率，呼吸、体温。

（二）血液透析中的监测和护理

观察要点：

1、密切观察患者的生命体征和意识状态，每小时记录一次血压、脉搏、呼吸。

2、及时发现透析中低血压，失衡综合征等紧急并发症，报告医生，并及时处理。

3、观察穿刺处或置管处有无肿胀、渗血，管路有无扭曲、受压，及时发现及时处理。

4、处理透析机各种报警。

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